Odločba o razveljavitvi 50., 51. in 52. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja

3482. Odločba o razveljavitvi 50., 51. in 52. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja

Številka: U-I-23/20-12

Datum: 20. 10. 2022

Ustavno sodišče je v postopku za oceno ustavnosti in zakonitosti, začetem z zahtevo Računskega sodišča, na seji 20. oktobra 2022

Členi 50, 51 in 52 Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 79/94, 73/95, 39/96, 70/96, 47/97, 3/98, 90/98, 6/99 – popr., 61/2000, 64/2000 – popr., 9/2000 – popr., 59/02, 18/03, 30/03, 35/03 – popr., 78/03, 84/04, 44/05, 86/06, 90/06 – popr., 64/07, 33/08, 7/09, 88/09, 30/11, 49/12, 106/12, 25/14, 85/14, 64/18, 4/20, 61/21 in 183/21) se razveljavijo.

Računsko sodišče (v nadaljevanju predlagatelj) je vložilo zahtevo za oceno ustavnosti in zakonitosti 50., 51. in 52. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju Pravila OZZ), ki urejajo pravice do obnovitvene rehabilitacije invalidov, do udeležbe v organiziranih skupinah za usposabljanje ter do letovanja otrok in šolarjev. Zatrjuje, da so v delu, ki se nanaša na sofinanciranje navedenih pravic iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja, v neskladju s 23. členom Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS, št. 72/06 – uradno prečiščeno besedilo, 91/07, 76/08, 87/11, 91/13, 36/19 in 51/21 – v nadaljevanju ZZVZZ), ki določa obseg financiranja tam opredeljenih zdravstvenih storitev, v delu, v katerem drugi odstavek 52. člena Pravil OZZ pooblašča organizatorje zdravstvenih letovanj za izbiro udeležencev, pa v neskladju s 84. in 85. členom ZZVZZ, ki določata postopek in pristojnost za odločanje o pravicah iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Predlagatelj pojasni, da sta bila tudi v letu 2018, v katerem je izvedel revizijo na Zavodu za zdravstveno zavarovanje Slovenije (v nadaljevanju Zavod), na podlagi navedenih določb Pravil OZZ objavljena javna razpisa za izbiro organizatorjev skupinske obnovitvene rehabilitacije (ta vključuje tudi izbiro organizatorjev skupinskih usposabljanj) in za izbiro organizatorjev zdravstvenih letovanj otrok in šolarjev.

Predlagatelj navaja, da se v skladu z ZZVZZ z obveznim zdravstvenim zavarovanjem zavarovanim osebam zagotavljajo v obsegu, ki ga določa ZZVZZ, plačilo zdravstvenih storitev, nadomestilo plače med začasno zadržanostjo od dela in povračilo potnih stroškov v zvezi z uveljavljanjem zdravstvenih storitev. Obseg pravic do zdravstvenih storitev je v ZZVZZ določen v odstotku od vrednosti storitev, kar pa pomeni, da se nekatere zdravstvene storitve financirajo v celoti, druge pa le v določenem odstotku od vrednosti storitve. Po 1. točki prvega odstavka 23. člena ZZVZZ naj bi bilo v celoti zagotovljeno plačilo zdravljenja in rehabilitacije otrok, učencev in študentov, ki se redno šolajo, in otrok in mladostnikov z motnjami v telesnem in duševnem razvoju ter otrok in mladostnikov z nezgodno poškodbo glave in okvaro možganov (četrta alineja navedene točke) ter plačilo zdravljenja in rehabilitacija malignih bolezni, mišičnih in živčno-mišičnih bolezni, paraplegije, tetraplegije, cerebralne paralize, epilepsije, hemofilije, duševnih bolezni, razvitih oblik sladkorne bolezni, multiple skleroze in psoriaze (osma alineja navedene točke). Predlagatelj navaja, da so Pravila OZZ uvedla razlikovanje med medicinsko rehabilitacijo in obnovitveno rehabilitacijo ter organiziranim usposabljanjem za življenje z določeno boleznijo po posebnih programih. Po 1. in 3. točki prvega odstavka 22. člena Pravil OZZ naj bi bili obe vrsti rehabilitacije pravici iz obveznega zavarovanja, vendar pa naj bi bila medicinska rehabilitacija umeščena med storitve osnovne zdravstvene dejavnosti v 26. členu Pravil OZZ, obnovitvena rehabilitacija in organizirano usposabljanje po posebnih programih ter letovanje otrok v zdravstveni koloniji pa naj bi bila urejena v poglavju IV/6 Pravil OZZ. Predlagatelj meni, da je bil s tem uveden drugačen način uveljavljanja te pravice, predvsem pa naj bi to zožilo pravico do zdravljenja in rehabilitacije, ki izhaja iz četrte in osme alineje 1. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ. Predlagatelj prav tako pojasni, da ZZVZZ ne razlikuje med medicinsko rehabilitacijo ter obnovitveno rehabilitacijo in organiziranim usposabljanjem po posebnih programih. Glede na zakonski določbi bi naj zato morali biti obe vrsti rehabilitacije priznani kot pravici iz obveznega zavarovanja, katerih plačilo je zavarovanim osebam zagotovljeno v celoti. Za financiranje obnovitvene rehabilitacije invalidov, skupinskega usposabljanja otrok in mladostnikov ter zdravstvenega letovanja otrok naj namreč ne bi bilo druge podlage kot četrta in osma alineja v 1. točki prvega odstavka 23. člena ZZVZZ. Če pa obnovitvena rehabilitacija invalidov, skupinsko usposabljanje otrok in mladostnikov ter letovanje otrok v zdravstvenih kolonijah ne spadajo med pravice iz 1. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ, pa naj za njihovo (so)financiranje v ZZVZZ ne bi bilo podlage. Ob tem predlagatelj še opozarja, da Pravila OZZ ne konkretizirajo deleža sofinanciranja pravic iz 50., 51. in 52. člena Pravil OZZ. Predlagatelj tako meni, da so Pravila OZZ prekoračila okvir, ki je dopuščen podzakonskemu aktu oziroma aktu, izdanemu za izvrševanje javnih pooblastil, saj je Zavod brez pravne podlage spremenil oziroma omejil obseg pravic, ki izhajajo iz ZZVZZ, s tem, ko ni zagotovil financiranja pravic iz obveznega zavarovanja v celoti. Zato naj bi bila Pravila OZZ v neskladju z 51. členom Ustave.

Predlagatelj navaja, da o izboru udeležencev zdravstvenega letovanja na podlagi drugega odstavka 52. člena Pravil OZZ odločajo organizatorji zdravstvenih letovanj. Organizator naj bi se s pogodbo zavezal, da bo imenoval komisijo za pritožbe, na katero se bodo lahko pritožile zavarovane osebe, če ne bodo izbrane za udeležbo v obnovitveni rehabilitaciji oziroma letovanju v zdravstveni koloniji oziroma če menijo, da triaža ni bila izvedena skladno s Pravili OZZ in pogodbo. Organizatorji izvedbe navedenih pravic naj pri tem ne bi postopali po Zakonu o splošnem upravnem postopku (Uradni list RS, št. 24/06 – uradno prečiščeno besedilo, 126/07, 65/08, 8/10 in 82/13 – v nadaljevanju ZUP). Predlagatelj opozarja, da se v skladu s 85. členom ZZVZZ za odločanje o pravicah iz obveznega zdravstvenega zavarovanja uporablja ZUP, če ZZVZZ ne določa drugače. ZZVZZ pa naj ne bi imel določb, ki bi izključevale uporabo ZUP v postopkih odločanja o pravicah iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Predlagatelj še navaja, da je v skladu s 84. členom ZZVZZ pristojnost za odločanje o pravicah iz obveznega zdravstvenega zavarovanja dana Zavodu. Sodno varstvo zoper odločitve Zavoda pa je urejeno v 7. členu Zakona o delovnih in socialnih sodiščih (Uradni list RS, št. 2/04 in 10/04 – popr. – ZDSS-1). Predlagatelj poudarja, da niti ZZVZZ niti kateri drug zakon Zavodu ne daje pooblastila za prenos odločanja o pravicah iz obveznega zdravstvenega zavarovanja na organizatorje rehabilitacije ali zdravstvenega letovanja. Zavod naj bi tako brez zakonske podlage javno pooblastilo za odločanje o navedenih pravicah prenesel na osebe zasebnega prava. Zato naj bi bila ureditev odločanja o pravicah iz 50., 51. in 52. člena Pravil OZZ v neskladju s 84. in 85. členom ZZVZZ ter z drugim odstavkom 1. člena in četrtim odstavkom 18. člena ZUP, po katerih se lahko javno pooblastilo za odločanje v posameznih upravnih zadevah podeli le z zakonom in prenese na kakšen drug organ le po izrecnem zakonskem pooblastilu. Tega pa naj v konkretnem primeru ne bi bilo. Predlagatelj meni, da takšna ureditev zavarovanim osebam ne zagotavlja ustreznega pravnega varstva. Opozarja, da v primeru obravnavanih pravic socialni spor ni mogoč, saj se o teh pravicah ne odloča v upravnem postopku, poleg tega pa o teh pravicah odločajo osebe zasebnega prava, na katere v skladu z veljavnimi predpisi pooblastilo za odločanje ne bi smelo biti preneseno.

Predlagatelj še pojasni, da je Zavod v okviru revizijskega postopka pojasnil, da se zaveda pomanjkljivosti obstoječe ureditve in da je na Ministrstvo za zdravje (v nadaljevanju Ministrstvo) naslovil dopis, v katerem je predstavil problematiko izvajanja pravic iz 50., 51. in 52. člena Pravil OZZ. Pristojnemu ministrstvu naj bi predlagal tudi, da to področje ustrezno uredi v okviru novega ZZVZZ. Predlagatelj opozarja, da se na podlagi izpodbijanih določb postopki še vedno izvajajo vsako leto. Predlaga razveljavitev izpodbijanih določb.

Ustavno sodišče je zahtevo poslalo Zavodu, ki nanjo ni odgovoril.

Na poziv Ustavnega sodišča se je do zahteve opredelilo Ministrstvo. (Glej opombo 1) Meni, da pravice iz 50., 51. in 52. člena Pravil OZZ ne izhajajo iz četrte in osme alineje 1. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ. Pojasni, da navedene tri pravice predstavljajo zgolj na podzakonski ravni povzeto dejansko stanje sofinanciranja primerljivo podobnih pravic, ki so obstajale in so se izvajale že pred osamosvojitvijo Republike Slovenije, v začetku devetdesetih let prejšnjega stoletja pa so bile ob prvem sprejetju Pravil OZZ (Uradni list RS, št. 79/94) povzete v ta podzakonski akt, čeprav brez izrecne zakonske pravne podlage, brez jasno opredeljenih strokovnih medicinskih kriterijev ter z drugačnim postopkom odločanja o upravičenosti do pravice in financiranja pravice.

Ministrstvo pojasni, da se pravica do obnovitvene rehabilitacije zagotavlja osebam, ki imajo bolezni, opredeljene v 50. členu Pravil OZZ. Te bolezni pa naj ne bi bile izenačene z boleznimi, navedenimi v osmi alineji 1. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ. Primerljivo naj bi bilo v pravici do obnovitvene rehabilitacije povzetih le pet bolezenskih stanj iz omenjene določbe, od tega pa naj bi se za eno bolezensko stanje zahteval dodaten pogoj (le za najtežjo obliko psoriaze). Poleg naštetega naj bi bilo v 50. členu Pravil OZZ dodano še bolezensko stanje, ki ga osma alineja 1. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ niti ne vključuje (tj. okvara perifernega motoričnega nevrona, v Pravilih OZZ naj bi se za osebe s tovrstnim bolezenskim stanjem uporabljal izraz paralitiki).