Odločba o delni razveljavitvi drugega odstavka 37. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja in odločba o razveljavitvi sodbe Vrhovnega sodišča

857. Odločba o delni razveljavitvi drugega odstavka 37. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja in odločba o razveljavitvi sodbe Vrhovnega sodišča

Številka: Up-459/17-19
               U-I-307/19-10

Datum: 21. 1. 2021

Ustavno sodišče je v postopku odločanja o ustavni pritožbi A. B., C., ki jo zastopajo Andrej Razdrih, Darja Vidic in Milena Bubnič, odvetniki v Ljubljani, in v postopku za oceno ustavnosti, začetem s sklepom Ustavnega sodišča, na seji 21. januarja 2021

Drugi odstavek 37. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 79/94, 73/95, 39/96, 70/96, 47/97, 3/98, 90/98, 6/99 – popr., 61/00, 64/00 – popr., 91/00 – popr., 59/02, 18/03, 30/03, 35/03 – popr., 78/03, 84/04, 44/05, 86/06, 90/06 – popr., 64/07, 33/08, 7/09, 88/09, 30/11, 49/12, 106/12, 25/14, 85/14, 64/18 in 4/20), kolikor določa, da ima v okviru specialistično ambulantne dejavnosti ženska pravico do oploditve z biomedicinsko pomočjo do dopolnjenega 43. leta starosti, se razveljavi.

Sodba Vrhovnega sodišča št. VIII Ips 220/2016 z dne 4. 4. 2017 se razveljavi in zadeva se vrne Vrhovnemu sodišču v novo odločanje.

Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (v nadaljevanju Zavod) je 5. 2. 2014 zavrnil zahtevo pritožnice za povračilo stroškov dveh postopkov oploditve z biomedicinsko pomočjo (v nadaljevanju OBMP) na Češkem v letu 2013, v skupni višini 5.432,32 EUR. Zahtevo za plačilo zdravstvenih storitev, opravljenih v tujini, je zavrnil, ker je pritožnica postopka OBMP na Češkem opravila brez dovoljenja Državne komisije za OBMP in po dopolnjenem 43. letu starosti. Drugostopenjski organ Zavoda je z odločbo z dne 7. 3. 2014 zavrnil pritožbo pritožnice zoper navedeno odločitev.

Delovno in socialno sodišče v Ljubljani je s sodbo št. V Ps 662/2014 z dne 2. 12. 2015 ugodilo pritožničinemu zahtevku za odpravo navedenih odločitev Zavoda ter Zavodu naložilo, naj pritožnici povrne stroške zdravljenja na Češkem v višini 4.860,30 EUR (I. in II. točka izreka sodbe). Tožbeni zahtevek za povračilo višjih stroškov zdravljenja na Češkem in stroškov za nakup zdravila je zavrnilo (III. točka izreka sodbe). Zavodu je tudi naložilo, naj pritožnici povrne stroške postopka (IV. točka izreka sodbe). Višje delovno in socialno sodišče je s sodbo št. Psp 60/2016 z dne 19. 5. 2016 zavrnilo pritožbo Zavoda in potrdilo sodbo sodišča prve stopnje v izpodbijanem delu (I., II. in IV. točka izreka sodbe). Zavodu je tudi naložilo, naj pritožnici povrne stroške pritožbenega postopka. Sodišči sta šteli, da je podlaga za priznanje pravice do povračila stroškov zdravljenja v tujini le druga alineja 2. točke prvega odstavka 23. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS, št. 72/06 – uradno prečiščeno besedilo, 91/07, 76/08, 87/11 – v nadaljevanju ZZVZZ), po kateri je z obveznim zavarovanjem zavarovancem zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev v tujini v višini 90 % vrednosti zdravljenja. Ustavno sodišče je namreč z odločbo št. Up-1303/11, U-I-25/14 z dne 21. 3. 2014 (Uradni list RS, št. 25/14, in OdlUS XX, 21) (z dnem 12. 4. 2014) razveljavilo prvi odstavek 135. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju Pravila OZZ), ker je (v neskladju z Ustavo) določal (dodatne) pogoje za priznanje pravice oziroma stroškov zdravljenja v tujini. Tudi glede na že sprejeta stališča Višjega sodišča pa sta sodišči šteli še, da je v neskladju z Ustavo tudi drugi odstavek 37. člena Pravil OZZ, po katerem imajo pravico do OBMP le ženske med 18. in 43. letom starosti. Zato ga pri odločanju o pritožničinem zahtevku nista uporabili (t. i. exceptio illegalis). Glede očitka Zavoda, da pritožnica za OBMP na Češkem ni imela dovoljenja Državne komisije za OBMP, sta sodišči šteli, da zahteva po odobritvi Državne komisije za OBMP ni bila utemeljena, ker gre v obravnavanem primeru za specialistično ambulantne zdravstvene storitve, ki po pravu Evropske unije (v nadaljevanju EU) ne smejo biti pogojene s predhodno odobritvijo države stalnega prebivališča oziroma države obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Vrhovno sodišče je ugodilo reviziji Zavoda in sodbi nižjih sodišč spremenilo tako, da je tožbeni zahtevek pritožnice za odpravo odločb Zavoda in plačilo 4.860,30 EUR zavrnilo. Odločitev je oprlo na stališče, da je pravica do povračila stroškov zdravstvenih storitev, opravljenih v drugih državah članicah EU, po pravu EU načeloma vezana na priznavanje pravice po domači nacionalni pravni ureditvi. Ker ta (Zakon o zdravljenju neplodnosti in postopkih oploditve z biomedicinsko pomočjo, Uradni list RS, št. 70/2000 – v nadaljevanju ZZNPOB, in Pravila OZZ v drugem odstavku 37. člena) posebej določa pogoje in postopek za uveljavitev pravice do OBMP, ki je pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, mora zavarovana oseba, da je upravičena do povračila stroškov za OBMP v tujini v skladu z drugo alinejo 2. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ, (najprej) izpolniti te pogoje. Ker pritožnica ne izpolnjuje pogojev za OBMP po pravu Republike Slovenije (dovoljenje Državne komisije za OBMP in starost), naj ne bi bila upravičena do povračila stroškov takega zdravljenja, če bi ga opravila v Republiki Sloveniji, zato pa naj tudi ne bi mogla biti upravičena do povračila stroškov takega zdravljenja v tujini v skladu s pravom EU (čeprav gre za t. i. specialistično ambulantne zdravstvene storitve). Vrhovno sodišče je dodalo še, da namen odobritve Državne komisije za OBMP, ki ga kot pogoj za izvedbo OBMP določa 12. člen ZZNPOB, ni odobritev zdravljenja v tujini, temveč odobritev izvedbe postopka OBMP, kot ga ureja ZZNPOB. Glede drugega odstavka 37. člena Pravil OZZ, po katerem je ženska upravičena do OBMP le do dopolnjenega 43. leta starosti, pa je sprejelo stališče, da ta le podrobneje ureja drugi odstavek 6. člena ZZNPOB, po katerem mora biti ženska v starostni dobi, primerni za rojevanje.