TFL Vsebine / Odločbe Višjih sodišč

I. Pritožba se zavrne in se potrdita sodba in sklep sodišča prve stopnje.

II. Tožnik stroške pritožbe krije sam.

Zdravljenje v tujini, ko so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, je urejeno v 44.a členu ZZVZZ. Po tej določbi ima zavarovanec pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, s pregledom, preiskavo ali z zdravljenjem v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja. Stroški zdravstvenih storitev se povrnejo v višini dejanskih stroškov teh storitev v državi, v kateri so bile uveljavljene.

Za ugoditev pravici do zdravljenja v tujini po 44.a členu ZZVZZ je treba najprej izčrpati vse možnosti zdravljenja v Sloveniji, šele nato se zavarovanca napoti na zdravljenje v tujino. Pravico do zdravljenja v tujini je mogoče priznati, če so izpolnjeni vsi kumulativno predpisani pogoji iz 1. odstavka 44.a člena ZZVZZ. Torej poleg pričakovanih rezultatov zdravljenja tudi izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji. Po sodni praksi gre pri izčrpanih možnostih zdravljenja za dejansko in pravno vprašanje. Gre za pravni standard, torej nedoločen pravni pojem, katerega vsebine ni mogoče določiti na abstraktno regulativni ravni, ampak le v konkretnih življenjskih primerih.

Ker možnosti zdravljenja v Sloveniji niso bile izčrpane, kljub rezultatom zdravljenja, pogoji, določeni v 44.a členu ZZVZZ za napotitev na zdravljenje v tujino oziroma povračilo stroškov zdravljenja v tujini na podlagi napotitve na zdravljenje v tujino niso izpolnjeni. Zdravljenje, ki ni v skladu z medicinsko doktrinarnimi smernicami in ni del standardnega zdravljenja, ni pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in posledično plačilo ni zagotovljeno.