4. člen
(obrazec zahteve za izplačilo enot premoženja)
Obrazec zahteve za izplačilo enot premoženja, vpisanih na osebnem računu zavarovanca vsebuje najmanj naslednje:
1.
firmo, sedež in logotip upravljavca premostitvenega sklada;
2.
ime premostitvenega sklada;
3.
označbo, da gre za zahtevo za izplačilo enot premoženja, vpisanih na osebnem računu zavarovanca;
4.
podatke o zavarovancu:
a)
ime in priimek;
b)
datum in kraj rojstva;
c)
enotno matično številko občana oziroma v primeru, ko gre za tujca enotno matično številko tujca;
d)
naslov stalnega oziroma začasnega prebivališča;
e)
državljanstvo;
f)
davčno številko;
5.
način izplačila odkupne vrednosti enot premoženja, vpisanih na osebnem računu zavarovanca (izplačilo na transakciji račun zavarovanca ali nakazilo na ustrezen račun izbrane zavarovalnice);
6.
izjavo zavarovanca o tem, ali bo prejel odkupno vrednost enot premoženja, vpisanih na osebnem računu, kot rezident ali kot nerezident (označba države rezidentstva);
7.
navedbo: »V primeru, da ne boste označili rezidentstva oziroma v primeru, da ste označili, da ste nerezident in niste vpisali države rezidentstva, vas bomo šteli za rezidenta Republike Slovenije.«;
8.
navedbo: »Zavarovanec ima pravico zahtevati enkratno denarno izplačilo v višini odkupne vrednosti enot premoženja vpisanih na njegovem osebnem računu, samo v primeru, če sredstva na njegovem osebnem računu ne presegajo 5.000 evrov.«;
9.
navedbo: »V primeru uveljavljanja predčasne pridobitve pravice iz premostitvenega zavarovanja mora zavarovanec zahtevi za izplačilo enot premoženja priložiti sklep komisije za ugotovitev izpolnjevanja pogojev za predčasno pridobitev pravice.«;
10.
kraj in datum ter podpis zavarovanca.