(1)
Listino, s katero zavarovanec uveljavlja nadomestilo plače, izstavi zdravnik, ki je pristojen za ugotavljanje začasne zadržanosti od dela, na podlagi svoje ocene o upravičenosti zadržanosti oziroma na podlagi sklepa imenovanega zdravnika ali zdravstvene komisije. V primeru uveljavljanja nadomestila plače za dan darovanja krvi na podlagi 169. člena zakona o delovnih razmerjih izstavi listino s katero zavarovanec uveljavlja nadomestilo plače zdravstveni zavod, ki opravlja dejavnost jemanja krvi.
(2)
Listino je potrebno izpolniti v skladu z navodili za njeno izpolnjevanje.