(1)
V glavi obrazca so podatki o izdajatelju certifikata in pravna podlaga za izdajo.
(2)
Osrednji del obrazca vsebuje naziv »CERTIFIKAT O LICENCI«, podatke o vrsti licence ter podatke o nazivu in sedežu izvajalca zasebnega varovanja, ki mu je bil izdan certifikat.
(3)
V spodnjem delu obrazca so številka certifikata, kraj in datum izdaje ter prostor za žig in podpis pooblaščene osebe.