Predlagatelj predloži agenciji vlogo za prenehanje veljavnosti dovoljenja za promet.
Popolna vloga za prenehanje veljavnosti dovoljenja za promet vsebuje spremni dopis in obrazec.
Spremni dopis mora predlagatelj predložiti v izvirniku in vsebuje naslednje podatke:
-
glavo/logo, ime in naslov predlagatelja;
-
vrsto vloge: prenehanje veljavnosti dovoljenja za promet;
-
ime zdravila (lastniško in nelastniško ime), ki mora biti enako, kot je navedeno v dokumentaciji in na obrazcu;
-
farmacevtsko obliko, jakost in pakiranje;
-
ime proizvajalca;
-
razlog prenehanja veljavnosti;
-
zahtevani datum prenehanja veljavnosti;
-
taksne vrednotnice;
-
datum in podpis odgovorne osebe.
Izpolnjen obrazec za prenehanje veljavnosti dovoljenja za promet predloži predlagatelj v izvirniku, ki je v prilogi VII tega pravilnika, za vsako farmacevtsko obliko in jakost posebej. Obrazcu mora priložiti dokazilo o plačilu stroškov postopka.