27. člen
(privolitveni obrazec)
(1)
Privolitev iz petega odstavka prejšnjega člena se dokumentira na privolitvenem obrazcu, ki vsebuje:
-
osnovne podatke o izvajalcu zdravstvene dejavnosti,
-
opis medicinskega posega oziroma zdravstvene obravnave z navedbo poglavitnih možnih zapletov in pričakovanih koristi ter povzetek drugih pojasnil iz 20. člena tega zakona,
-
osebno ime in podpis zdravnika, ki opravi pojasnilno dolžnost, oziroma zdravnika, ki medicinski poseg oziroma zdravstveno obravnavo izvede,
-
privolitveno in zavrnitveno izjavo ter izjavo o prejemu in razumevanju pojasnil iz 20. člena tega zakona ter izjavo o preklicu iz 31. člena tega zakona,
-
osebno ime in ZZZS številko zavarovane osebe ali drug osebni podatek, ki identificira pacienta,
-
osebno ime in drug podatek, ki omogoča identifikacijo prič, oseb, ki dajejo soglasje, in oseb, ki dajejo privolitev namesto pacienta, ki ni sposoben odločanja o sebi,
-
osebna imena, kontaktne podatke in razmerje do pacienta tistih oseb, ki jih pacient določi v okviru privolitve iz tretje in četrte alineje tretjega odstavka prejšnjega člena in način ter obseg uresničevanja pravice,
-
čas in datum danih izjav,
-
navedbo razlogov in okoliščin iz šestega in sedmega odstavka prejšnjega člena,
-
podpis pacienta, razen v primerih, ki jih določa ta zakon, in podpise drugih oseb, kadar je to potrebno,
-
druge sestavine, ki so potrebne glede na naravo in okoliščine privolitve oziroma zavrnitve, ali jih določa drug zakon.
(2)
Natančnejšo vsebino in obliko privolitvenega obrazca predpiše minister, pristojen za zdravje.
(3)
Fotokopijo izpolnjenega in podpisanega privolitvenega obrazca se izroči tudi pacientu.