2. člen
(vrste OND)
Vrste OND so:
1.
OND, povezani s kirurškimi, invazivnimi in drugimi postopki:
-
poseg ali drug invazivni postopek na napačnem pacientu, napačnem delu telesa ali napačnem organu oziroma izvedba napačnega posega oziroma postopka pri pacientu;
-
nenamerno zadržan medicinski ali kirurški predmet oziroma material po posegu v pacientu;
-
vstavitev napačnega implantata ali proteze, če je potrebna ponovna intervencija ali je nastala resna fizična ali psihična škoda za zdravje pacienta (v nadaljnjem besedilu: resna škoda pri pacientu);
-
smrt ali resna škoda pri pacientu, povezana z anestezijo ali sedacijo, ki ni pretežno posledica osnovne bolezni;
-
radioterapija pri napačnem pacientu, na napačnem delu telesa, po napačnem postopku ali v napačnem odmerku, ki je povzročila smrt ali resno škodo pri pacientu;
2.
OND, povezani z zdravili, krvjo oziroma z biološkimi proizvodi:
-
napaka pri rokovanju z zdravili (niso bila upoštevana pravila varnega dajanja zdravil (pravo zdravilo, pravi pacient, pravi odmerek, pravi čas, prava pot prejema oziroma dajanja zdravila, prava dokumentacija, pravi razlog za prejem oziroma dajanje zdravila, pravi odziv oziroma spremljanje učinka, pravi pouk oziroma informiranje pacienta, pravica pacienta do odklonitve zdravila, pravilna ocena stanja pacienta pred dajanjem zdravila, pravilno vrednotenje in spremljanje neželenih učinkov zdravila), ki je povzročila smrt ali resno škodo pri pacientu;
-
uporaba zdravila pri znani in dokumentirani resni alergiji, ki je povzročila smrt ali resno škodo pri pacientu;
-
uporaba onesnaženega zdravila ali biološkega proizvoda, ki je povzročila smrt ali resno škodo pri pacientu;
-
transfuzija napačne krvi ali krvnega pripravka ali zamenjava pacienta;
-
transfuzijski zaplet zaradi napake pri obdelavi, shranjevanju, izbiri ali dajanju krvi oziroma krvnega pripravka, ki je povzročil smrt ali resno škodo pri pacientu;
3.
OND, povezani z medicinskimi pripomočki, opremo, medicinskimi plini in informacijskimi sistemi:
-
namestitev napačnega medicinskega pripomočka oziroma napačna nastavitev delovanja pripomočka, kar je povzročilo smrt ali resno škodo pri pacientu;
-
odsotnost, zamenjava ali onesnaženje medicinskega plina, ki je povzročilo smrt ali resno škodo pri pacientu;
-
požar, plamen, dim, neustrezne mikroklimatske razmere (previsoka ali prenizka temperatura prostorov izvajalca zdravstvene dejavnosti) ali električni dogodek med neposredno zdravstveno obravnavo, ki je povzročil smrt ali resno škodo pri pacientu;
-
toplotna poškodba ali drug resen dogodek pri pacientu, povezan z magnetnoresonančnim sistemom, ki je povzročil smrt ali resno škodo pri pacientu;
-
odpoved informacijskega sistema ali programske opreme, ki je neposredno povzročila smrt ali resno škodo pri pacientu;
4.
diagnostični OND in OND zaradi neukrepanja:
-
izvid pacienta ni bil sporočen, kar je imelo za posledico smrt ali resno škodo pri pacientu;
-
neprepoznana oziroma nepravočasna obravnava akutnega kliničnega poslabšanja s smrtjo ali resno škodo pri pacientu;
-
napačna diagnoza, ki je povzročila smrt ali resno škodo pri pacientu;
-
nepovratna izguba biološkega vzorca, ki je povzročila smrt ali resno škodo pri pacientu;
5.
maternalni, neonatalni in reproduktivni OND:
-
nepričakovana maternalna smrt ali resna škoda, povezana s porodom ali poporodnim obdobjem in varnostnim incidentom;
-
smrt ali resna škoda za novorojenčka, povezana s porodom ali neonatalno obravnavo;
-
zamenjava novorojenčka ali odpust novorojenčka napačni osebi;
-
uporaba spolne celice ali zarodka napačnega darovalca oziroma napačnega pacienta;
6.
OND, povezani z okužbami in sterilnostjo:
-
okužba, povezana z zdravstveno obravnavo, ki je povzročila smrt ali resno škodo pri pacientu;
-
napaka v procesu sterilizacije in zagotavljanja asepse, ki je privedla do uporabe neustrezno steriliziranega instrumenta oziroma materiala pri invazivnem postopku ter povzročila smrt ali resno škodo pri pacientu;
7.
OND, povezani s temeljnimi življenjskimi aktivnostmi:
-
padec, ki je povzročil smrt ali resno škodo pri pacientu;
-
aspiracija, ki je povzročila smrt ali resno škodo pri pacientu;
-
neprepoznana dehidracija, ki je povzročila smrt ali resno škodo pri pacientu;
-
podhranjenost, ki je povzročila smrt ali resno škodo pri pacientu;
-
poškodba zaradi pritiska stopnje 3 ali 4, nerazvrstljiva poškodba ali globoka poškodba tkiva, pridobljena po sprejemu, ki je povzročila smrt ali resno škodo pri pacientu;
-
nepravilna namestitev in uporaba sonde oziroma stome, ki je povzročila smrt ali resno škodo pri pacientu;
-
nenamerna odstranitev pripomočka za vzdrževanje življenjskih funkcij, ki je povzročila smrt ali resno škodo pri pacientu;
-
nenamerna opeklina ali intravaskularna zračna embolija, ki je povzročila smrt ali resno škodo pri pacientu;
8.
OND, povezani z duševnim zdravjem, zaščito pacienta in omejevalnimi ukrepi:
-
samomor med zdravstveno obravnavo pacienta;
-
poskus samomora med zdravstveno obravnavo pacienta z resno škodo pri pacientu;
-
samopoškodovanje pacienta med zdravstveno obravnavo, ki povzroči resno škodo pri pacientu;
-
nenadzorovan odhod pacienta brez sposobnosti odločanja ali pacienta s povečanim tveganjem, ki je povzročil smrt ali resno škodo pri pacientu;
-
odpust ali predaja pacienta brez sposobnosti odločanja nepooblaščeni osebi;
-
smrt ali resna škoda pri pacientu, nastala pri izvajanju posebnih varovalnih ukrepov, kot jih določa zakon, ki ureja duševno zdravje;
9.
OND, povezani z nasiljem in varovanjem pacienta:
-
spolno nasilje nad pacientom med zdravstveno obravnavo;
-
druge oblike nasilja nad pacientom med zdravstveno obravnavo;
-
ugrabitev pacienta iz varovanega oddelka ali oddelka pod posebnim nadzorom, kot ga določa zakon, ki ureja duševno zdravje;
-
druga ugrabitev pacienta v času obravnave pri izvajalcu zdravstvene dejavnosti;
10.
OND, povezani z identifikacijo, dokumentacijo, komunikacijo in predajo:
-
napačna identifikacija pacienta, vzorca, dokumentacije ali izvida, ki je povzročila napačen poseg, smrt ali resno škodo pri pacientu;
-
neizvedena ali pomanjkljiva predaja, ki je povzročila smrt ali resno škodo pri pacientu;
-
zamenjava pokojnika;
11.
drug resen varnostni incident pri pacientu pri zdravstveni obravnavi, ki privede ali bi lahko privedel do smrti ali resne škode pri pacientu.