Navodilo o načinu izračuna višine povračila sredstev zaradi prilagoditve izvajanja programa zdravstvene dejavnosti

Višino povračila iz prejšnjega člena izračuna ZZZS na naslednji način:

osnova za izračun je razlika med polno vrednostjo mesečno dogovorjenega pogodbenega programa v tekočih cenah (v nadaljnjem besedilu: dogovorjena vrednost programa) za obdobje od 1. junija 2020 do 31. decembra 2020 oziroma za obdobje od 1. januarja 2021 do 31. oktobra 2021 (brez ločeno zaračunljivih materialov in storitev, dodatka za poseg TAVI in dodatka za robotsko asistiran kirurški poseg), in poročano vrednostjo programa v obdobju, za katerega uveljavljajo zahtevek, ki so jo izvajalci sporočili ZZZS v tekočih cenah;

osnova iz prejšnje alineje se pomnoži s faktorjem 0,8;

od vrednosti iz prejšnje alineje se odšteje 80 odstotkov realizirane vrednosti storitev, ki so evidentirane z diagnozami za paciente, obolele za COVID-19, v skladu z evidencami ZZZS na podlagi podatkov, prejetih od izvajalcev, za obdobje od 1. junija 2020 do 31. decembra 2020 oziroma za obdobje od 1. januarja 2021 do 31. oktobra 2021. Storitve, izvedene v akutni bolnišnični dejavnosti, se ovrednotijo po cenah iz Aneksa št. 1 k Splošnemu dogovoru za pogodbeno leto 2020. Izračun vsebuje sredstva za obvezno zdravstveno zavarovanje in doplačila za del razlike do polne vrednosti storitev. Obračun se izvede na ravni izvajalca in za celotno obdobje, za katerega se uveljavlja zahtevek.

Dogovorjena vrednost programa se ugotavlja na naslednji način:

osnova je program, dogovorjen na podlagi pogodbe, sklenjene med ZZZS in izvajalcem za pogodbeno leto 2020 oziroma za pogodbeno leto 2021;

za vrste zdravstvene dejavnosti, ki so plačane po realizaciji (vključno s prvimi pregledi v specialistični ambulantni dejavnosti, MR in CT), se upošteva dogovorjena vrednost, ki je določena s planom za storitve;

kadar je v skladu s Splošnim dogovorom za pogodbeno leto 2020 oziroma Splošnim dogovorom za pogodbeno leto 2021 mogoče plačilo preseganja plana za storitve (delno plačilo preseganja plana za storitve ali plačilo po realizaciji), se dogovorjena vrednost določi brez možnega plačila preseganja plana.

Realizirana vrednost programa se ugotavlja na podlagi poročane realizacije po obračunskih enotah (npr. točke, uteži pri akutni bolnišnični obravnavi), pri čemer se upošteva realizacija, knjižena v evidencah ZZZS, v obdobju od 1. junija 2020 do 31. decembra 2020 oziroma od 1. januarja 2021 do 31. oktobra 2021.

Pri ugotavljanju razlike med dogovorjeno in realizirano vrednostjo programa se:

razlika med dogovorjeno in realizirano vrednostjo programa ugotavlja na ravni izvajalca, za vse programe skupaj in za celotno obdobje, za katerega se vlaga zahtevek;

razlika iz prejšnje alineje pomnoži s faktorjem 0,8.