(1)
Izvajalci in dobavitelji zagotovijo zavarovanim osebam zdravstvene storitve oziroma medicinske pripomočke v standardu brez plačila vrednosti, ki se krije iz obveznega zavarovanja v skladu s prvim odstavkom 23. člena pravil.
(2)
Izvajalec lahko na podlagi pisnega soglasja zavarovane osebe, ki ga poda po predhodni pisni informaciji o predvidenih stroških zdravstvene storitve, od zavarovane osebe zahteva plačilo:
1.
cene zdravstvene storitve, ki bi jo zavod plačal izvajalcu na podlagi pogodbe (v nadaljnjem besedilu: pogodbena cena), ko zavarovana oseba uveljavi zdravstveno storitev, ki ni nujna medicinska pomoč ali nujno zdravljenje v času, ko nima poravnanih obveznosti plačevanja prispevkov, če zdravstveno storitev uveljavi zavarovana oseba iz tretjega odstavka 158. člena pravil in ne gre za družinskega člana iz četrtega odstavka 158. člena pravil;
2.
cene zdravstvene storitve, ki jo določi izvajalec (v nadaljnjem besedilu: izvajalčeva cena), ko zavarovana oseba uveljavi zdravstveno storitev:
-
v primeru iz drugega odstavka 20. člena pravil;
-
ki ni pravica (npr. uveljavi jo zaradi uveljavljanja zahtev ali pravic na drugih področjih ali pri drugih organih – pri zavarovalnicah, sodiščih, v kazenskem postopku, izdaja potrdil za voznike motornih vozil, ukrepi v zvezi z varstvom pri delu);
-
pri zdravniku, ki ni njen osebni zdravnik, razen v primeru nujne medicinske pomoči ali nujnega zdravljenja;
-
v času, ki ne spada v standard iz 108. člena pravil;
-
popravil, prilagoditev ali novega zobno-protetičnega pripomočka, če je izgubljen, odtujen ali z neustreznim ravnanjem ali ravnanjem v nasprotju z navodili uničen ali poškodovan;
-
zobno-protetičnega pripomočka, če ga zahteva pred iztekom trajnostne dobe iz 121. člena pravil, ko ta ni pravica v skladu s pravili;
-
zobno-protetičnega pripomočka, če ga zahteva po izteku trajnostne dobe iz 121. člena pravil in ni izpolnjen pogoj iz drugega odstavka 123. člena pravil;
-
pri napotnem zdravniku brez napotnice, če ne gre za zdravstveno storitev iz 179. člena pravil;
3.
dela cene zdravstvene storitve v višini razlike med izvajalčevo in pogodbeno ceno, ko zavarovana oseba uveljavi zdravstveno storitev:
-
ortodontskega zdravljenja z nesnemnim ortodontskim aparatom iz 2. točke četrtega odstavka 34. člena pravil, do katerega nima pravice, če ima pravico do ortodontskega zdravljenja s snemnim ortodontskim aparatom iz 1. točke četrtega odstavka 34. člena pravil;
-
nemedicinskega oskrbnega dne v drugačnem ali višjemu standardu, kot je določen v 40., 47., 63. in 110. členu pravil;
-
zobozdravstvene storitve ali zobno-protetičnega pripomočka v drugačnem ali višjemu standardu, kot je določen v 112. členu pravil;
-
popravil in prilagoditev zobno-protetičnega pripomočka nad stroški iz 1. točke petega odstavka 122. člena pravil oziroma 1. točke prvega odstavka 123. člena pravil;
-
pri osebnem ginekologu, ki si ga je izbrala pri izvajalcu zdravstvene dejavnosti na terciarni ravni v skladu s 164. členom pravil;
-
v vseh drugih primerih, ki niso navedeni v prejšnji in tej točki, ko je zdravstvena storitev opravljena v drugačnem ali višjem standardu, če je na podlagi pogodbe z zavodom izvajalčeva cena višja od pogodbene cene.
(3)
Če zavarovana oseba predhodno soglaša, da medicinski pripomoček uveljavi v višjem ali drugačnem standardu, dobavitelj od nje lahko zahteva doplačilo kot razliko med:
1.
ceno izbranega artikla in najvišjo priznano ceno, če zavarovana oseba izbere artikel iste vrste medicinskega pripomočka, ki je na seznamu medicinskih pripomočkov;
2.
ceno izvedbe medicinskega pripomočka, ki se ga izdela za posamezno zavarovano osebo v skladu z njeno zahtevo, in cenovnim standardom ali ceno, določeno za to vrsto medicinskega pripomočka;
3.
ceno izvedbe artikla iz seznama medicinskih pripomočkov na zahtevo zavarovane osebe in cenovnim standardom ali ceno medicinskega pripomočka, do katerega ima zavarovana oseba pravico;
4.
stroški vzdrževanj ali popravil medicinskega pripomočka in stroški iz četrtega odstavka 66. člena pravil;
5.
stroški prilagoditev medicinskega pripomočka in stroški iz prvega odstavka 120. člena pravil.
(4)
Za medicinske pripomočke lahko dobavitelj zahteva plačilo v celoti:
1.
če zavarovana oseba izbere artikel tiste vrste medicinskega pripomočka, ki je pravica, izbrani artikel pa ni na seznamu medicinskih pripomočkov;
2.
v primeru iz drugega odstavka 20. člena pravil;
3.
če mu zavarovana oseba ne predloži ustrezne naročilnice;
4.
za stroške popravil v primeru iz petega odstavka 66. člena pravil.
(5)
Zavarovana oseba lahko od zavoda zahteva povračilo neutemeljeno zaračunanih stroškov zdravstvene storitve in medicinskega pripomočka do vrednosti iz prvega odstavka tega člena na podlagi dokazila o njihovem plačilu.«.