(1)
V primeru iz 1. točke tretjega odstavka 135.e člena pravil zahteva za povračilo stroškov vrednosti zdravila ali živila, poleg sestavin, določenih v zakonu, ki ureja splošni upravni postopek, vsebuje:
(2)
V primeru iz 2. točke tretjega odstavka in 1. točke četrtega odstavka 135.e člena pravil zahteva za povračilo stroškov vrednosti zdravila ali živila, poleg sestavin, določenih v zakonu, ki ureja splošni upravni postopek, vsebuje:
(3)
V primeru iz 2. točke četrtega odstavka 135.e člena pravil zahteva za izdajo odločbe zavoda o predhodni odobritvi povračila stroškov vrednosti zdravila in živila, poleg sestavin, določenih v zakonu, ki ureja splošni upravni postopek, vsebuje:
(4)
V primeru iz 2. točke četrtega odstavka 135.e člena pravil zahteva za povračilo stroškov vrednosti zdravila ali živila, poleg sestavin, določenih v zakonu, ki ureja splošni upravni postopek, vsebuje: