21. člen
(nadzor pri pogodbenih partnerjih Zavoda)
(1)
Ne glede na 77. člen ZZVZZ Zavod za namen učinkovite porabe sredstev obveznega zavarovanja in zagotavljanja storitev obveznega zdravstvenega zavarovanja izvaja redni in izredni nadzor pri pogodbenih partnerjih Zavoda, in sicer:
(2)
Zavarovalniški nadzor obsega nadzor nad izpolnjevanjem pogodbenih obveznosti, splošnih aktov Zavoda, dogovora iz 63.a člena ZZVZZ, drugih predpisov, ki urejajo obvezno zavarovanje in pravila obračuna zdravstvenih storitev, ter vključuje obdelavo pretežno nezdravstvenega dela dokumentacije. Nadzor iz prejšnjega stavka izvaja oseba, ki izpolnjuje pogoje za nadzornika, določene v aktu o sistemizaciji delovnih mest Zavoda, in jo za izvajanje nadzora pisno pooblasti pristojna oseba Zavoda.
(3)
Zavarovalniški nadzor obsega naslednja nadzorna dejanja:
(4)
Zavarovalniško medicinski nadzor poleg zavarovalniškega nadzora obsega tudi nadzor nad:
(5)
Zavarovalniško medicinski nadzor lahko izvaja komisija, ki jo sestavljajo osebe z znanji s področja zavarovalništva, zdravstvenega zavarovanja, zdravstvene ekonomike ali medicine. Zavod lahko za potrebe zavarovalniško medicinskega nadzora sklene pogodbo tudi s strokovnjaki zdravstvene dejavnosti, znotraj katere se izvaja nadzor. Za potrebe zavarovalniško medicinskega nadzora lahko nadzorniki dostopajo do podatkov v Centralnem registru podatkov o pacientu.
(6)
Če za posamezno področje klinične smernice iz četrtega odstavka tega člena niso določene, se upošteva stališče razširjenega strokovnega kolegija za določeno področje, vključno s smernicami za napotovanje na specialistično obravnavo.
(7)
Zavarovalniško medicinski nadzor poleg nadzornih dejanj iz tretjega odstavka tega člena obsega pregled zdravstvene dokumentacije zavarovane osebe, lahko pa obsega tudi zdravstveni pregled zavarovane osebe, če ta s tem soglaša.
(8)
Nadzor nad izdajanjem in zaračunavanjem medicinskih pripomočkov obsega naslednja nadzorna dejanja:
(9)
Nadzor iz prejšnjega odstavka izvaja oseba, ki izpolnjuje pogoje za nadzornika, določene v aktu o sistemizaciji delovnih mest Zavoda, in jo za izvajanje nadzora pisno pooblasti pristojna oseba Zavoda.
(10)
Za potrebe nadzorov iz tega člena lahko Zavod uporablja zbirko podatkov o zavarovanih osebah.
(11)
Nadzor iz prvega odstavka tega člena se opravlja kot redni nadzor na podlagi programa Zavoda ali kot izredni nadzor, ki ga uvede Zavod sam, če obstaja sum, da pogodbeni partner krši določila dogovora iz 63.a člena ZZVZZ, pogodbe iz 65. člena ZZVZZ, splošne akte Zavoda ali predpise, ki urejajo obvezno zdravstveno zavarovanje, in v vseh drugih primerih, ko bi lahko prišlo do neupravičene porabe sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja.
(12)
Če je v letu, v katerem je bil izveden nadzor iz tega člena, sklenjen dogovor iz 63. člena ZZVZZ, Zavod v primeru kršitev izreče pogodbeno kazen, kot je določena v dogovoru iz 63. člena ZZVZZ, v višini od 10 do 100 odstotkov ugotovljene vrednosti oškodovanja, pri čemer upošteva težo in pogostost kršitve. Če vsebino dogovora iz 63. člena ZZVZZ določi Vlada Republike Slovenije, se pogodbeni partner, pri katerem se je opravil nadzor, kaznuje z globo, ki je določena v uredbi, sprejeti na podlagi 63. člena ZZVZZ. Zavod v primeru kršitev, ugotovljenih pri nadzoru nad izdajanjem in zaračunavanjem medicinskih pripomočkov, dobavitelju izreče pogodbeno kazen, ki je določena v dogovoru iz 63.a člena ZZVZZ, pri čemer upošteva težo in pogostost kršitve.
(13)
Pogodbeni partner, pri katerem se je opravil nadzor, ima pravico do pritožbe. O pritožbi odloča komisija, ki jo imenuje Zavod. Sestavo, postopek imenovanja in način delovanja komisije določi Zavod s soglasjem ministra, pristojnega za zdravje.
(14)
Zavod vodi evidenco izvedenih nadzorov in izrečenih pogodbenih kazni, ki vsebuje naslednje podatke:
(15)
Pri izvajanju nadzora iz tega člena se ne uporabljajo določbe zakona, ki ureja splošni upravni postopek.
(16)
Podrobnejši postopek in način izvajanja nadzora iz tega člena določi Zavod s soglasjem ministra, pristojnega za zdravje.