Zakon o spremembah in dopolnitvah Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ-M)

Zavarovana oseba ima v skladu z določbami Direktive 2011/24/EU pravico do povračila stroškov zdravstvenih storitev, ki so pravica iz obveznega zavarovanja v Republiki Sloveniji in ki jih uveljavi v drugi državi članici Evropske unije:

na podlagi predhodno izdane napotnice izbranega osebnega zdravnika ali napotnega zdravnika v Republiki Slo­veniji do bolnišničnih in specialistično ambulantnih zdravstvenih storitev, vključno v okviru teh storitev predpisanih zdravil in medicinskih pripomočkov, razen za specialistično ambulantne zdravstvene storitve, ki jih zavarovana oseba lahko uveljavi brez napotnice v javni zdravstveni mreži v Republiki Sloveniji,

na podlagi predhodno predpisanega recepta ali naročilnice izbranega osebnega zdravnika ali napotnega zdravnika ali druge­ga zdravnika v Republiki Sloveniji, ki ga je za to pooblastil Zavod,

na podlagi predhodno izdane odločbe Zavoda glede napotitve na zdraviliško zdravljenje, upravičenosti do medicin­skega pripomočka pred iztekom trajnostne dobe in pravice do zahtevnejšega medicinskega pripomočka,

na podlagi predhodno izdane odločbe Zavoda o pred­hodni odobritvi.

Predhodna odobritev Zavoda iz četrte alinee prejšnjega odstavka je pogoj za uveljavljanje pravice do povračila stroškov naslednjih zdravstvenih storitev:

bolnišničnih zdravstvenih storitev, ki vključujejo preno­čitev zavarovane osebe,

zdravstvenih storitev, ki zahtevajo uporabo visoko spe­cializirane in drage medicinske infrastrukture ali medicinske opreme.

Ne glede na določbe prvega odstavka tega člena zavaro­vana oseba ni upravičena do povračila stroškov za:

zdravstvene storitve v osnovni zdravstveni dejavnosti,

zdravstvene storitve na področju dolgotrajne oskrbe, vključno z neakutno bolnišnično obravnavo ter zdravljenjem in nego v socialnovarstvenih zavodih,

zdravstvene storitve na področju pridobivanja in presa­ditve delov človeškega telesa,

zdravstvene storitve na področju presejalnih programov,

sobivanje enega od staršev v zdravstvenem zavodu z bolnim otrokom do starosti otroka vključno pet let,

medicinske pripomočke, ki so predmet izposoje zaradi potreb pri zdravljenju, negi in rehabilitaciji na domu,

šolanega psa vodiča, do katerega je upravičena slepa oseba,

potne stroške in spremstvo.

Predhodna odobritev se zavrne, če:

je zdravstveno storitev mogoče uveljaviti v okviru naj­daljših dopustnih čakalnih dob pri vsaj enem izvajalcu zdra­vstvene dejavnosti v Republiki Sloveniji, glede na zdravstveno stanje zavarovane osebe in na verjetni razvoj bolezni pa za zdravljenje ne bo presežen razumen čas;

bo zavarovana oseba z zadostno gotovostjo izposta­vljena tveganju za varnost, ki se ne more razumeti kot spreje­mljivo, pri čemer se upoštevajo tudi morebitne prednosti, ki bi jih zdravstvena storitev, ki je predmet predhodne odobritve, za zavarovano osebo imela;

bo širša javnost zaradi zdravstvene storitve, ki je pred­met predhodne odobritve, z zadostno gotovostjo izpostavljena varnostnemu tveganju ali bo storitev zagotovil izvajalec zdra­vstvene dejavnosti, glede katerega obstajajo resni in konkretni pomisleki v zvezi s spoštovanjem standardov in smernic glede kakovosti, varnosti in nadzora nad izvajanjem zdravstvenih storitev.

Ministrstvo, pristojno za zdravje, seznani javnost o nasto­pu okoliščin za zavrnitev predhodne odobritve iz tretje alinee prejšnjega odstavka na svojih spletnih straneh.

Stroški zdravstvene storitve iz prvega odstavka tega čle­na se zavarovani osebi povrnejo v višini povprečne cene teh storitev v Republiki Sloveniji, vendar ne več, kot znašajo de­janski stroški. Zavod povrne stroške posamezne zdravstvene storitve v celoti oziroma v deležu glede na odstotke iz 2. do 6. točke prvega odstavka 23. člena tega zakona, razliko do njene polne vrednosti iz 23. člena tega zakona pa zavarovana oseba uveljavlja pri zavarovalnici, s katero ima sklenjeno do­polnilno zdravstveno zavarovanje po tem zakonu. Ne glede na prejšnji stavek se po tem členu ne povrnejo stroški posamezne zdravstvene storitve iz druge alinee 2. točke prvega odstavka 23. člena tega zakona.

Seznam zdravstvenih storitev iz druge alinee drugega odstavka tega člena določi minister, pristojen za zdravje.