252. člen Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja

252. člen

(1)

Izvajalci in dobavitelji zagotovijo zavarovanim osebam zdravstvene storitve oziroma medicinske pripomočke v standardu brez plačila vrednosti, ki se krije iz obveznega zavarovanja.

(2)

Izvajalec lahko na podlagi pisnega soglasja zavarovane osebe, ki ga poda po predhodni pisni informaciji o predvidenih stroških zdravstvene storitve, od zavarovane osebe zahteva plačilo:

razliko v ceni pripomočka, če zavarovana oseba zahteva pripomoček v višji vrednosti kot ga določa cenovni standard;

cene zdravstvene storitve, ki bi jo zavod plačal izvajalcu na podlagi pogodbe (v nadaljnjem besedilu: pogodbena cena), ko zavarovana oseba z zadržanimi pravicami uveljavi zdravstveno storitev, ki ni nujna medicinska pomoč ali nujno zdravljenje;

cene zdravstvene storitve, ki jo določi izvajalec (v nadaljnjem besedilu: izvajalčeva cena), ko zavarovana oseba uveljavi zdravstveno storitev:

v primeru iz drugega odstavka 20. člena pravil;

ki ni pravica (npr. uveljavi jo zaradi uveljavljanja zahtev ali pravic na drugih področjih ali pri drugih organih – pri zavarovalnicah, sodiščih, v kazenskem postopku, izdaja potrdil za voznike motornih vozil, ukrepi v zvezi z varstvom pri delu);

pri zdravniku, ki ni njen osebni zdravnik, razen v primeru nujne medicinske pomoči ali nujnega zdravljenja;

v času, ki ne spada v standard iz 108. člena pravil;

popravil, prilagoditev ali novega zobno-protetičnega pripomočka, če je izgubljen, odtujen ali z neustreznim ravnanjem ali ravnanjem v nasprotju z navodili uničen ali poškodovan;

zobno-protetičnega pripomočka, če ga zahteva pred iztekom trajnostne dobe iz 121. člena pravil, ko ta ni pravica v skladu s pravili;

zobno-protetičnega pripomočka, če ga zahteva po izteku trajnostne dobe iz 121. člena pravil in ni izpolnjen pogoj iz drugega odstavka 123. člena pravil;

pri napotnem zdravniku brez napotnice, če ne gre za zdravstveno storitev iz 196. člena pravil;

[Opomba TFL: Spremenjena alineja se začne uporabljati od vzpostavitve tehničnih možnosti, ki bodo omogočale njeno izvajanje v sistemu eZdravje. Na podlagi sporočila ZZZS je ta datum 10.9.2024.]

dela cene zdravstvene storitve v višini razlike med izvajalčevo in pogodbeno ceno, ko zavarovana oseba uveljavi zdravstveno storitev:

ortodontskega zdravljenja z nesnemnim ortodontskim aparatom iz 2. točke četrtega odstavka 34. člena pravil, do katerega nima pravice, če ima pravico do ortodontskega zdravljenja s snemnim ortodontskim aparatom iz 1. točke četrtega odstavka 34. člena pravil;

nemedicinskega oskrbnega dne v drugačnem ali višjemu standardu, kot je določen v 40., 47. in 110. členu pravil;

zobozdravstvene storitve ali zobno-protetičnega pripomočka v drugačnem ali višjemu standardu, kot je določen v 112. členu pravil;

popravil in prilagoditev zobno-protetičnega pripomočka nad stroški iz 1. točke petega odstavka 122. člena pravil oziroma 1. točke prvega odstavka 123. člena pravil;

pri osebnem ginekologu, ki si ga je izbrala pri izvajalcu zdravstvene dejavnosti na terciarni ravni v skladu s 164. členom pravil;

v vseh drugih primerih, ki niso navedeni v prejšnji in tej točki, ko je zdravstvena storitev opravljena v drugačnem ali višjem standardu.

razliko v ceni za nemedicinski del oskrbnega dne (stroški nastanitve in prehrane), če zavarovana oseba na lastno zahtevo biva v sobi, ki presega standard ali zahteva posebno postrežbo in nego. V tem primeru lahko doplačilo dosega razliko med ceno nemedicinskega dela oskrbnega dne, določenega s pogodbo med zavodom in izvajalcem, ter ceno za višji standard tega dela oskrbnega dne;

razliko v ceni storitev, določeni s pogodbo med zavodom in izvajalcem, in ceno, ki jo le-ta določi ta za storitve, opravljene na zahtevo zavarovane osebe v nočnem času (med 20. in 6. uro), ob nedeljah in praznikih in ne gre za nujne zdravstvene storitve;

doplačilo k ceni za pregled na primarni ravni v primerih, ko si ženska izbere svojega ginekologa v terciarni ustanovi, če je bil pregled opravljen izven rednega delovnega časa izvajalca;

celotno ceno storitev, ki jih zavarovana oseba uveljavlja pri zdravniku, ki ni njen osebni zdravnik in ne gre za nujno zdravljenje in nujno medicinsko pomoč;

celotno ceno storitve za preglede in storitve, opravljene pri specialistih brez napotnice osebnega oziroma napotnega zdravnika, če ne gre za nujno zdravljenje in nujno medicinsko pomoč ali za primere, ko je s pravili določeno, da napotnica ni potrebna;

celotno vrednost zobnoprotetičnega nadomestka, ki ga zavarovana oseba zahteva pred iztekom trajnostne dobe, razen v primerih, določenih v 123. členu pravil. Za zobnoprotetične nadomestke lahko izvajalec zahteva plačilo v celoti, če je zavarovana oseba zobnoprotetični nadomestek izgubila, pokvarila ali ga je z neustreznim ravnanjem ali ravnanjem v nasprotju z navodili uničila;

10.

celotno vrednost storitev, opravljenih na zahtevo zavarovane osebe zaradi uveljavljanja njenih zahtev in pravic na drugih področjih in na zahtevo drugih pravnih oseb (npr. zavarovalnice, sodišča, delodajalci, Zavod za invalidsko in pokojninsko zavarovanje, organizatorji raznih prireditev itd.);

11.

celotno pogodbeno ceno storitev, če ne predloži kartice zdravstvenega zavarovanja oziroma drugega dokumenta, iz katerega bo razvidna urejenost zavarovanja. V tem primeru izvajalec zavarovano osebo napoti na zavod, kjer lahko uveljavlja povračilo računa, če bo izkazala, da je imela v času uveljavljanja zdravstvenih storitev urejeno zdravstveno zavarovanje.

(3)

Dobavitelj lahko na podlagi pisnega soglasja zavarovane osebe, da bo medicinski pripomoček uveljavila v višjem ali drugačnem standardu in v katerem je navedena tudi vrednost doplačila, od zavarovane osebe zahteva doplačilo kot razliko med:

ceno izbranega medicinskega pripomočka in vrednostjo medicinskega pripomočka;

ceno izvedbe medicinskega pripomočka, ki se ga izdela za posamezno zavarovano osebo v skladu z njeno zahtevo, in cenovnim standardom ali ceno, določeno za to vrsto medicinskega pripomočka;

ceno izvedbe artikla iz seznama medicinskih pripomočkov na zahtevo zavarovane osebe in cenovnim standardom ali ceno medicinskega pripomočka, do katerega ima zavarovana oseba pravico;

stroški vzdrževanj ali popravil medicinskega pripomočka in stroški iz četrtega odstavka 66. člena pravil;

stroški prilagoditev medicinskega pripomočka in stroški iz prvega odstavka 120. člena pravil.

doplačilo kot razliko med ceno izbranega medicinskega pripomočka in ceno funkcionalno ustreznega medicinskega pripomočka iz šestega odstavka 113. člena pravil, če zavarovana oseba izbere istovrstni medicinski pripomoček, katerega cena je višja od cene funkcionalno ustreznega medicinskega pripomočka;

celotno vrednost stroškov popravila ali vzdrževanja izbranega medicinskega pripomočka ali pripomočka (artikla), če ti presegajo vrednost stroškov iz tretjega odstavka 66. člena pravil;

razliko med stroški predelave kateregakoli izbranega medicinskega pripomočka ali pripomočka (artikla), ki jo zahteva zavarovana oseba, če so ti višji od stroškov predelave medicinskega pripomočka ali pripomočka (artikla), ki jo je predlagal napotni zdravnik.

(4)

Dobavitelj lahko na podlagi pisnega soglasja zavarovane osebe, v katerem je navedena tudi vrednost plačila, zahteva od zavarovane osebe plačilo za medicinske pripomočke v celoti:

če zavarovana oseba izbere artikel tiste vrste medicinskega pripomočka, ki je pravica, izbrani artikel pa ne izpolnjuje osnovnih zahtev kakovosti;

v primeru iz drugega odstavka 20. člena pravil;

če mu zavarovana oseba ne predloži ustrezne naročilnice, razen v primeru iz 213.a člena pravil;

za stroške popravil v primeru iz petega odstavka 66. člena pravil.

(5)

Če zavarovana oseba izbere artikel tiste vrste medicinskega pripomočka, ki je pravica, izbrani artikel pa ni na seznamu medicinskih pripomočkov, vendar izpolnjuje osnovne zahteve kakovosti, lahko dobavitelj na podlagi pisnega soglasja zavarovane osebe, v katerem je navedena tudi vrednost doplačila, od zavarovane osebe zahteva doplačilo kot razliko med ceno izbranega artikla in vrednostjo za to vrsto medicinskega pripomočka oziroma cenovnim standardom artikla.

(6)

Zavarovana oseba lahko od zavoda zahteva povračilo neutemeljeno zaračunanih stroškov zdravstvene storitve in medicinskega pripomočka do vrednosti iz prvega odstavka tega člena na podlagi dokazila o njihovem plačilu.

(6)

Če izvajalec ali dobavitelj neupravičeno zahteva doplačila, ima zavarovana oseba pravico zahtevati povračilo od zavoda. Pri tem mora zavodu predložiti dokazila o plačilu zdravstvenih storitev.