V polje “Carinski organ” se vpiše šifra in naziv nadzornega carinskega organa, evidenčna številka in datum sprejema skupne prijave.
Polje B – RAZDOLŽITEV
V polje carinski organ vpiše vrsto, evidenčno številko in leto knjižbe listine, s katero je začel postopek carinsko dovoljene rabe ali uporabe blaga in podatke o pošiljki ali delih pošiljke, za katero je bila listina vložena.
Polje C – DATUM PRENEHANJA VELJAVNOSTI DOKUMENTA
V polje nadzorni carinski organ vpiše datum, do katerega mora biti vložena deklaracija za carinsko dovoljeno rabo ali uporabo začasno hranjenega blaga, se podpiše in odtisne žig.