(1)
Prepoved se poda za:
-
izvajalca zdravstvene dejavnosti (v nadaljnjem besedilu: izvajalec) v Republiki Sloveniji ali
-
državo izvajalca.
(2)
Prepoved vsebuje naslednje podatke o pacientu:
-
osebno ime,
-
EMŠO ali ZZZS številka zavarovane osebe,
-
datum in kraj podaje prepovedi,
-
podpis pacienta, če pacient sam poda prepoved.
(3)
V primeru iz drugega ali tretjega odstavka prejšnjega člena prepoved poleg podatkov iz prejšnjega odstavka vsebuje tudi naslednje podatke o osebi iz drugega ali tretjega odstavka prejšnjega člena:
-
osebno ime,
-
razmerje do pacienta (pravna podlaga);
-
naslov stalnega in začasnega prebivališča,
-
EMŠO ali ZZZS številka zavarovane osebe,
-
datum in kraj podaje prepovedi,
-
podpis.