(1)
V primeru iz prvega odstavka 135.e člena pravil mora zahteva za povračilo stroškov vrednosti zdravila ali živila, poleg sestavin, določenih v zakonu, ki ureja splošni upravni postopek, vsebovati:
(2)
V primeru iz drugega odstavka 135.e člena pravil mora zahteva za povračilo stroškov vrednosti zdravila ali živila, poleg sestavin, določenih v zakonu, ki ureja splošni upravni postopek, vsebovati:
(3)
V primeru iz tretjega odstavka 135.e člena pravil mora zahteva za izdajo odločbe zavoda o predhodni odobritvi povračila stroškov vrednosti zdravila in živila, poleg sestavin, določenih v zakonu, ki ureja splošni upravni postopek, vsebovati:
(4)
V primeru iz tretjega odstavka 135.e člena pravil mora zahteva za povračilo stroškov vrednosti zdravila ali živila, poleg sestavin, določenih v zakonu, ki ureja splošni upravni postopek, vsebovati: