(1)
V primeru iz prvega odstavka 135.e člena pravil mora zahteva za povračilo stroškov vrednosti zdravila ali živila, poleg sestavin, določenih v zakonu, ki ureja splošni upravni postopek, vsebovati:
-
recept, na podlagi katerega je kupljeno zdravilo oziroma živilo,
-
izvirnik računa lekarne za kupljeno zdravilo oziroma živilo in
-
podatek o številki računa in organizaciji, pri kateri je odprt račun, na katerega se nakaže povračilo stroškov.
(2)
V primeru iz drugega odstavka 135.e člena pravil mora zahteva za povračilo stroškov vrednosti zdravila ali živila, poleg sestavin, določenih v zakonu, ki ureja splošni upravni postopek, vsebovati:
-
receptni obrazec, na podlagi katerega je kupljeno zdravilo oziroma živilo,
-
izvid z diagnozo in mnenjem zdravnika, ki je predpisal receptni obrazec, ki dokazuje, da je zdravilo oziroma živilo predpisano na predloženem receptnem obrazcu v okviru zdravstvene storitve iz prve ali druge alinee prvega odstavka 135.c člena pravil,
-
izvirnik računa lekarne za kupljeno zdravilo oziroma živilo,
-
na zahtevo zavoda drugo dokumentacijo, ki je potrebna v postopku odločanja, in
-
podatek o številki računa in organizaciji, pri kateri je odprt račun, na katerega se nakaže povračilo stroškov.
(3)
V primeru iz tretjega odstavka 135.e člena pravil mora zahteva za izdajo odločbe zavoda o predhodni odobritvi povračila stroškov vrednosti zdravila in živila, poleg sestavin, določenih v zakonu, ki ureja splošni upravni postopek, vsebovati:
-
kopijo recepta oziroma receptnega obrazca, na podlagi katerega se zahteva predhodna odobritev zavoda,
-
izvid z diagnozo in mnenjem zdravnika, ki je predpisal receptni obrazec, ki dokazuje, da je zdravilo oziroma živilo predpisano na predloženem receptnem obrazcu v okviru zdravstvene storitve iz prve ali druge alinee prvega odstavka 135.c člena pravil, če je zahteva vložena na podlagi receptnega obrazca, in
-
na zahtevo zavoda drugo dokumentacijo, ki je potrebna v postopku odločanja.
(4)
V primeru iz tretjega odstavka 135.e člena pravil mora zahteva za povračilo stroškov vrednosti zdravila ali živila, poleg sestavin, določenih v zakonu, ki ureja splošni upravni postopek, vsebovati:
-
podatek o številki in datumu odločbe zavoda o predhodni odobritvi povračila stroškov vrednosti zdravila in živila iz tretjega odstavka 135.e člena pravil,
-
recept oziroma receptni obrazec, na podlagi katerega je kupljeno zdravilo oziroma živilo,
-
izvirnik računa lekarne za kupljeno zdravilo oziroma živilo,
-
na zahtevo zavoda drugo dokumentacijo, ki je potrebna v postopku odločanja, in
-
podatek o številki računa in organizaciji, pri kateri je odprt račun, na katerega se nakaže povračilo stroškov.