(1)
V primeru iz prvega odstavka 135.d člena pravil mora zahteva za povračilo stroškov cene za medicinski pripomoček, poleg sestavin, določenih v zakonu, ki ureja splošni upravni postopek, vsebovati:
-
naročilnico, na podlagi katere je kupljen medicinski pripomoček,
-
izvirnik računa za kupljeni medicinski pripomoček,
-
na zahtevo zavoda drugo dokumentacijo, ki je potrebna v postopku odločanja, in
-
podatek o številki računa in organizaciji, pri kateri je odprt račun, na katerega se nakaže povračilo stroškov.
(2)
V primeru iz drugega odstavka 135.d člena pravil mora zahteva za povračilo stroškov cene za medicinski pripomoček, poleg sestavin, določenih v zakonu, ki ureja splošni upravni postopek, vsebovati:
-
naročilnico EU, na podlagi katere je kupljen medicinski pripomoček,
-
zdravstveno dokumentacijo, ki dokazuje, da je predložena naročilnica EU izdana v okviru zdravstvene storitve iz prve ali druge alinee prvega odstavka 135.c člena pravil,
-
izvirnik računa za kupljeni medicinski pripomoček,
-
na zahtevo zavoda drugo dokumentacijo, ki je potrebna v postopku odločanja, in
-
podatek o številki računa in organizaciji, pri kateri je odprt račun, na katerega se nakaže povračilo stroškov.
(3)
V primeru iz tretjega odstavka 135.d člena pravil mora zahteva oziroma predlog pooblaščenega zdravnika za izdajo odločbe zavoda o upravičenosti do medicinskega pripomočka pred iztekom trajnostne dobe ali o pravici do zahtevnejšega medicinskega pripomočka, poleg sestavin, določenih v zakonu, ki ureja splošni upravni postopek, vsebovati:
-
naročilnico ali naročilnico EU, na podlagi katere se uveljavlja medicinski pripomoček pred iztekom trajnostne dobe ali zahtevnejši medicinski pripomoček,
-
zdravstveno dokumentacijo, ki dokazuje, da je predložena naročilnica EU izdana v okviru zdravstvene storitve iz prve ali druge alinee prvega odstavka 135.c člena pravil, če je zahteva vložena na podlagi naročilnice EU, in
-
na zahtevo zavoda drugo dokumentacijo, ki je potrebna v postopku odločanja.
Če se sočasno zahteva predhodna odobritev zavoda iz četrtega odstavka 135.d člena pravil, mora zahteva iz prejšnjega stavka vsebovati tudi navedbo, da se na podlagi odločbe zavoda o upravičenosti do medicinskega pripomočka pred iztekom trajnostne dobe oziroma odločbe zavoda o pravici do zahtevnejšega medicinskega pripomočka zahteva predhodna odobritev zavoda iz četrtega odstavka 135.d člena pravil.
(4)
V primeru iz tretjega odstavka 135.d člena pravil mora zahteva za povračilo stroškov cene medicinskega pripomočka, poleg sestavin, določenih v zakonu, ki ureja splošni upravni postopek, vsebovati:
-
podatek o številki in datumu odločbe zavoda o upravičenosti do medicinskega pripomočka pred iztekom trajnostne dobe ali o pravici do zahtevnejšega medicinskega pripomočka iz tretjega odstavka 135.d člena pravil,
-
naročilnico oziroma naročilnico EU, na podlagi katere je kupljen medicinski pripomoček,
-
izvirnik računa za kupljeni medicinski pripomoček,
-
na zahtevo zavoda drugo dokumentacijo, ki je potrebna v postopku odločanja, in
-
podatek o številki računa in organizaciji, pri kateri je odprt račun, na katerega se nakaže povračilo stroškov.
(5)
V primeru iz četrtega odstavka 135.d člena pravil mora zahteva za izdajo odločbe zavoda o predhodni odobritvi, poleg sestavin, določenih v zakonu, ki ureja splošni upravni postopek, vsebovati:
-
naročilnico ali naročilnico EU ali podatek o številki in datumu odločbe o upravičenosti do medicinskega pripomočka pred iztekom trajnostne dobe ali o pravici do zahtevnejšega medicinskega pripomočka iz tretjega odstavka 135.d člena pravil,
-
zdravstveno dokumentacijo, ki dokazuje, da je predložena naročilnica EU izdana v okviru zdravstvene storitve iz prve ali druge alinee prvega odstavka 135.c člena pravil, če je zahteva vložena na podlagi naročilnice EU, in
-
na zahtevo zavoda drugo dokumentacijo, ki je potrebna v postopku odločanja.
(6)
V primeru iz četrtega odstavka 135.d člena pravil mora zahteva za povračilo stroškov cene medicinskega pripomočka, poleg sestavin, določenih v zakonu, ki ureja splošni upravni postopek, vsebovati:
-
podatek o številki in datumu odločbe zavoda o predhodni odobritvi povračila stroškov cene medicinskega pripomočka iz četrtega odstavka 135.d člena pravil,
-
naročilnico oziroma naročilnico EU, na podlagi katere je kupljen medicinski pripomoček,
-
izvirnik računa za kupljeni medicinski pripomoček,
-
na zahtevo zavoda drugo dokumentacijo, ki je potrebna v postopku odločanja, in
-
podatek o številki računa in organizaciji, pri kateri je odprt račun, na katerega se nakaže povračilo stroškov.