TFL Vsebine / Odločbe Višjih sodišč

I. Pritožbi se zavrneta in se potrdita sodba in sklep sodišča prve stopnje.

II. Tožnik krije svoje stroške pritožbe in odgovora na pritožbo sam.

Revizijsko sodišče je že zavzelo stališče, da ZZVZZ ne ureja postopka za uveljavljanje pravice do zdravljenja v tujini, POZZ pa je podnormiran. Postopek za odobritev zdravljenja v tujini in postopek za povračilo stroškov (že opravljenega) zdravljenja v tujini sta ločena oziroma ne nujno povezana postopka. Zavarovana oseba pa lahko sproži oba postopka. Ni določeno, da bi zavarovanec moral zahtevati predhodno odobritev zdravljenja v tujini, niti da v primeru vložene zahteve za predhodno odobritev zdravljenja ne bi smel naknadno vložiti še zahteve za povračilo stroškov že opravljenega zdravljenja. Zavarovanec torej lahko uveljavlja predhodno odobritev oziroma napotitev na zdravljenje v tujino ali/in po že opravljenem zdravljenju zahteva povračilo stroškov zdravljenja v tujini. Nejasna določila splošnih aktov toženca ne smejo iti v škodo zavarovancu.

Če je zdravljenje v tujini z dokončno ali celo pravnomočno odločbo predhodno odobreno in zdravljenje v tujini dejansko opravljeno, je toženec po stališču pritožbenega sodišča dolžan zavarovancu stroške tudi povrniti. Predmet postopka za povrnitev stroškov zdravljenja v tujini je v tem primeru lahko le še odmera stroškov, nikakor pa ne več vprašanje, ali je zavarovanec do povračila stroškov v tujini upravičen ali ne. Predhodna odobritev oziroma napotitev na zdravljenje v tujino je temelj oziroma podlaga za odmero nastalih stroškov. Če je zdravljenje v tujini na podlagi predhodne napotitve dejansko opravljeno, ni mogoče šteti, da stroški zdravljenja niso nastali, četudi jih ni plačal zavarovanec, temveč kdo tretji. Napotitev na zdravljenje v tujino in posledično povračilo stroškov tega zdravljenja je pod zakonskimi pogoji pravica zavarovanca iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Toženec je kot izvajalec tovrstnega obveznega zavarovanja dolžan te pravice zagotavljati. Drugačno stališče toženca je zmotno in zato nesprejemljivo. Sodišče prve stopnje pravilno razloguje, da plačilo stroškov zdravljenja v tujini s strani samega zavarovanca, ni zakonski pogoj za povrnitev stroškov zdravljenja v tujini. V pravnomočna pravna razmerja je glede na 158. člen Ustave RS dopustno posegati le v postopku, na način in pod pogoji, ki jih predpisuje zakon. Torej jih odpraviti, razveljaviti ali spremeniti z izrednimi pravnimi sredstvi, urejenimi z ZUP.