TFL Vsebine / TFLGlasnik

Nabava zdravil je specifično področje, s katerim se nabavniki na področju zdravstva pogosto srečujejo brez natančnega poznavanja vseh posebnosti tega posla. Veliko dejstev sta pred tedni v TFL Glasniku že izpostavila Romana Rakovec in Boštjan Koritnik,[1] kot nekdanji direktor veletrgovca Farmadent z več kot 20-letnimi izkušnjami dela v farmacevtski industriji pa lahko – kljub drugačni vlogi – potrdim »nerodnost« regulativnega okvirja, hkrati pa predstavim še nekatere druge vpoglede v specifiko nabave zdravil in problematiko javnega naročanja na tem področju.

Kot eden redkih, če ne celo edini doslej, smo uspeli doseči izvedbo ustne obravnave v postopku odločanja o zahtevku za revizijo, ki mu je bilo pozneje tudi ugodeno. Kar ocenjujem, da je bilo za Državno revizijsko komisijo za revizijo postopkov oddaje javnih naročil (DKOM) zelo koristno, saj je problematika javnih naročil zdravil tako specifična, da je brez poznavanja in neposrednih informacij težko presoditi, ali je naročnik izpeljal vse, h čemur ga je zavezoval zakon. Je pa dejstvo, da so se bolj ali manj nesmiselne obravnave in neuspešno iskanje boljših rešitev nadaljevali, zato je povsem razumljivo, da se je iskalo in se išče nove, trajne normativne rešitve.

V nadaljevanju tako podajam svoj vpogled v nabavo zdravil, ki bi ga po mojem mnenju moral poznati vsak naročnik, zavezanec po Zakonu o javnem naročanju (ZJN-3), pa tudi tak, ki pri nabavah ZJN-3 ni zavezan. Ni pa to mnenje obremenjeno z javnonaročniškimi pravili, temveč bo zajemalo predvsem predstavitev specifik javnega naročanja za zdravila s stališča veletrgovca z zdravili.

Določitev cene zdravila

V Sloveniji se cene zdravil regulirajo na ravni veleprodajnih cen. Veleprodajna cena zdravila se izračuna tako, da se k proizvajalčevemu elementu cene, PEC, doda veletrgovska marža oziroma delež veletrgovine, ki je 0,50 evra + 1,1 odstotka PEC in največ 27,50 evra, vsota obeh elementov pa je nato veleprodajna cena, ki je v začetku opredeljena kot NDC. Je pa cena zdravila regulirana vse do končnega plačnika, ki je ali zdravstveno zavarovanje oziroma ZZZS ali – v primeru t. i. belega recepta in zdravil, za katera ni potreben zdravniški recept – pacient.

Problematika z vidika veletrgovca pri izvajanje javnih naročil v javnih lekarniških zavodih

Uvodoma naj poudarim, da se veletrgovci z zdravili v zadnjih letih srečujejo z vrsto ne le nacionalnih, ampak predvsem z globalnimi izzivi, ki izhajajo tako iz spremenjene geopolitične situacije (Brexit, vojna v Ukrajini, …) kot tudi iz vse težjih gospodarskih pogojev v EU (visoka inflacija, pregrevanje gospodarstva, selitev proizvodnje na Kitajsko, …). Te okoliščine ob majhnosti našega trga povzročajo, da se določeni proizvajalci že umikajo s slovenskega trga. Zato res ni treba, da z določenimi administrativni ukrepi, kamor sam štejem izvajanje javnih naročil s strani javnih lekarniških zavodov, še dodatno omejujemo dostop državljanov do nujno potrebnih zdravil.

V nadaljevanju bom prikazal, zakaj ni možno nižanje cen zdravil v samih postopkih javnega naročanja, zato je ta zgolj nepotrebna ovira pri že tako zelo reguliranem področju tako veleprodaje kot maloprodaje zdravil v Sloveniji. Menim, da vodi hkratno upoštevanje tako zakona o javnem naročanju kot specialnih zakonov na področju zdravil v nepreglednost in neučinkovitost pri nabavi zdravil.

Ključno, na kar bi želel opozoriti z vidika veletrgovca, ki je sodeloval v postopkih javnega naročanja zdravil, je neuravnotežen odnos med naročnikom (javnim lekarniškim zavodom) in ponudnikom (veletrgovcem). V doslej objavljenih javnih naročilih se naročniki niso zavezali k nabavi določenih količin, niti niso znali oceniti potrebe po določenih zdravilih, kar je po svoje logično, saj predmeta javnega naročila ne določajo javni lekarniški zavodi, temveč posamezni zdravniki, ki pišejo recepte. Naslednji problem je bil, da bi lahko javni lekarniški zavodi naročilo kadarkoli prekinili (praktično brez razlogov). Naslednja zahteva so bile fiksne cene (čeprav se cene zaradi že prej omenjenih globalnih vplivov višajo oziroma spreminjajo[2]) zdravil in popusti, ki izhajajo iz distribucije zdravil. Torej bi se morali veletrgovci zavezati k določenim cenam in popustom, zagotavljati 24-urno preskrbo, nuditi finančno zavarovanje … vse to ob hkratnem nepoznavanju predmeta javnega naročila. Z vidika veletrgovca je torej praktično nemogoče pripraviti ekonomsko upravičeno ponudbo.

V nadaljevanju podajam konkreten primer.

Naročniki, tj. javni lekarniški zavodi so javna naročila oblikovali tako, da so vsa zdravila razdelili v sklope (po t. i. skupinah ATC), kakor tudi med dva ponudnika. Ob tem pa so postavili zelo jasno tudi pričakovane minimalne popuste na obseg nabav in na predčasna plačila, ki jih morajo veletrgovci ponuditi, če želijo oddati veljavno ponudbo. pri popustih na ceno zdravila niso postavili zahteve za minimalni pričakovani popust (kot je znano, v nobenem od razpisov ponudnik popusta na zdravilo ni ponudil). Dodaten pogoj je, da mora veletrgovec zagotoviti dobavljivost vseh zdravil znotraj sklopa, če želi oddati veljavno ponudbo.

Tovrstne omejitve so problematične, ker omejujejo konkurenco. V Sloveniji je namreč več kakor 80 registriranih veletrgovcev za zdravila, vendar sta le dva, ki izpolnjujeta vse pogoje, torej imata zadostno dobavljivost zdravil. Če še sprejmemo dejstvo, da lekarne ne morejo drobiti javnega naročila na tako veliko število dobaviteljev, je večja težava glede definiranja predmeta javnega naročila in – vezano na to – izračun optimalne ponudbe, ki bi omogočila sprejemljive finančne pogoje tako za naročnika, kakor tudi ponudnika.

Marže veletrgovcev z zdravili so regulirane in jih v procesu javnega naročanja zdravil veletrgovci lahko nižajo oziroma na razpisu ponudijo nižje cene od reguliranih s ciljem oddati čim bolj ugodno ponudbo. Vsako nižanje cen mora biti ekonomsko upravičeno za ponudnika in tukaj prihaja do največjega izziva. Javna naročila za zdravila so namreč oblikovana tako, da naročniki naročilo za zdravila razdelijo na posamezne sklope (na podlagi že omenjenih t. i. terapevtskih skupin ATC).

Gre za mednarodni klasifikacijski sistem, ki razvršča zdravila v različne skupine glede na mesto delovanja oziroma na terapevtske lastnosti. Zdravila so razvrščena v 14 glavnih, anatomskih skupin. Skupina ATC C vsebuje zdravila za bolezni srca in ožilja; v javnem naročilu zahteva naročnik minimalen enoten popust na celoten sklop, hkrati pa se nikjer ne zavezuje h količinam posameznih zdravil v sklopu, podaja le okvirne zahteve.

Znotraj posamezne skupine ATC so zdravila z nizko ceno, pa tudi taka z visoko ceno, naročnik pa zahteva minimalen popust enakomerno na vsa zdravila v sklopu. Zahtevan minimalni popust v višini 5 odstotkov na vsa zdravila v sklopu ATC C pomeni, da bi veletrgovec hipotetično ponudil zdravilo A1 s ceno 5 evrov s 5-odstotnim popustom in še vedno ohranil 0,31 evra marže, pri zdravilu s hipotetično ceno 2.000 evrov pa bi imel pri zahtevanem minimalnem popustu izgubo 77,50 evrov.

Cena (v evrih)	Veletrgovska marža (v evrih)	5-% popust (v evrih)	Rezultat
Zdravilo A1	5,00	0,56	0,25 €	0,31 evra
Zdravilo A2	2.000,00	22,50	100,00 €	- 77,50 evra

Zaradi te problematike in ker znotraj sklopa naročnik ne zagotavlja in se ne zavezuje h količinam zdravil, veletrgovec zelo težko oceni ekonomsko upravičenost ponudbe, še posebej ker bi lahko hipotetično posloval tudi z negativno maržo. S povsem ekonomskega vidika izračuna bi bilo tako za veletrgovca lažje, če bi javno naročilo za zdravila ne bilo pripravljeno na sklope, temveč na posamezno zdravilo. To pa je s strani javnega lekarniškega zavoda spet nemogoče, zaradi že pojasnjenih razlogov ter vrste novih – zgolj primeroma: ker ni dovoljeno navajati zaščitenih imen, bi moral naročnik navajati generično ime, torej ime učinkovine, tako oblikovano javno naročilo pa bi nato lahko vodilo do tega, da bi ponudnik ponudil le eno zdravilo iz skupine medsebojno zamenljivih zdravil, tj. tisto, ki je cenovno najugodnejše. S tem pa se torej ne le nič ne reši, temveč se pojavi nova težava oziroma cel niz težav, saj mora farmacevt izdati zdravilo, ki ga je vključno z njegovim lastnim imenom predpisal zdravnik.

Sklepno

Je pa to, kot rečeno, le še en pogled na javno naročanje zdravil in s tem povezane težave, ki pa v celoti potrjujejo smiselnost izjeme od ZJN-3, ki je bila v obliki spremembe Zakona o lekarniški dejavnosti (ZLD-1) v javni obravnavi do konca avgusta, njen cilj pa je nekako kot trajno rešitev vzpostaviti rešitev, ki je bila kot začasna vzpostavljena z Zakonom o nujnih ukrepih za zagotavljanje nemotene nabave zdravil za leti 2023 in 2024 (ZNUZNNZ).[3] Z uveljavitvijo predlagane spremembe ZLD-1 bi zdravje in blaginjo državljanov postavili na prvo mesto, pred nepotrebno administracijo na že tako zelo reguliranem področju.

Opombe:

[1] Glej Romana Rakovec in Boštjan Koritnik: Zakaj je nabava zdravil v skladu z ZJN-3 – milo rečeno – nespametna?, v: TFL Glasnik, št. 24/2024, 3. september 2024.

[2] ZZZS vsake tri mesece objavi najvišjo dovoljeno ceno za skupine medsebojno zamenljivih zdravil (MZZ) in terapevtske skupine zdravil (TSZ). V teh primerih se cene še vedno pogosto tudi nižajo, zlasti če se na trgu pojavi nov ponudnik zamenljivega zdravila.

[3] Uradni list RS, št. 82/23, z dne 28. julija 2023.