TFL Vsebine / TFLGlasnik

1. Uvodno

Predstavljajmo si zdravnico, internistko z dolgoletnimi izkušnjami, ki v ambulanti uporablja najsodobnejše diagnostične algoritme, klinične poti in morda v bližnji prihodnosti tudi robota, ki ji pomaga pri posegih. Vse to je dovoljeno, celo zaželeno. Če pa bi ista zdravnica želela pacientu – ob vsem standardnem zdravljenju – predlagati dodatno homeopatsko zdravljenje ali kiropraktiko, zanjo nenadoma ne bi več veljala pravila zdravniške službe, temveč pravila »zdravilstva«. Iz zdravnice specialistke bi čez noč postala zdravilka.

Dobrodošli v Sloveniji, edini državi v Evropski uniji, kjer zdravnikom z licenco prepovedujemo uporabo nekonvencionalnih metod in jih za to kaznujemo z odvzemom licence. V številnih drugih državah iste metode sodijo v varne roke zdravnikov – pri nas pa se jih sistematično izriva v status zdravilstva.

2. Kako smo iz zdravnika naredili »zdravilca«

Zgodba se začne leta 2007 z Zakonom o zdravilstvu (ZZdrav).[1] Ta je pod skupni pojem zdravilstva stlačil različne metode nekonvencionalne medicine – med njimi tudi tiste, ki so v drugih državah priznane zdravniške metode (homeopatija, tradicionalna kitajska medicina, ki vključuje tudi akupunkturo, osteopatija, kiropraktika …).

V 4. členu ZZdrav opredeli zdravilske sisteme, v 6. členu pa določi, kdo je zdravilec: to je polnoletna oseba z najmanj srednjo izobrazbo zdravstvene smeri (ali drugo srednješolsko izobrazbo in preizkusom iz zdravstvenih vsebin), ki ima zdravilsko licenco.

Le pri treh metodah – homeopatiji, kiropraktiki in osteopatiji – je zakon strožji: zanje zahteva diplomo medicinske fakultete, pridobljena dodatna znanja in licenco po ZZdrav.[2] Tudi ti izvajalci po zakonu niso zdravniki, temveč zdravilci, ki opravljajo »zdravilsko dejavnost«, in ne zdravstvene dejavnosti, čeprav so te metode uvrščene v skladu s Pravilnikom o vrstah zdravstvene dejavnosti med zdravstveno dejavnost.[3]

Leto pozneje je sledil še bolj nenavaden manever. Novela Zakona o zdravniški službi (ZZdrS‑E)[4] je leta 2008 uzakonila, da:

• zdravniku, ki opravlja zdravilsko dejavnost, se licenca ne podeli,[5]
• zdravniku, ki opravlja zdravilsko dejavnost, se licenca lahko začasno odvzame,[6]
• izvajanje zdravilske dejavnosti je za zdravnika prekršek, kaznovan z globo.[7]

Prevedeno iz »zakonskega« v običajen jezik: zdravnik, ki bi želel poleg konvencionalne medicine uporabljati tudi homeopatijo, osteopatijo ali kiropraktiko, se mora zadovoljiti s statusom zdravilca po ZZdrav in pri tem tvega, da bo izgubil zdravniško licenco po ZZdrS.

3. Ko ministrstvo samo prizna, da je nekaj protiustavno – in potem osem let nič ne naredi

Ironija se tukaj šele začne. Leta 2017 je Ministrstvo za zdravje (v nadaljevanju: MZ) pripravilo Okvirna izhodišča za Zakon o dopolnilnih, tradicionalnih in alternativnih oblikah diagnostike, zdravljenja in rehabilitacije (v nadaljevanju Izhodišča MZ). V Izhodiščih MZ je ministrstvo črno na belem zapisalo, da so prej navedene določbe ZZdrS (34/2, 37/4, 81/5):

• v neskladju z ustavno pravico do svobode dela (49. člen Ustave),
• v neskladju s pravico do zdravstvenega varstva (51. člen Ustave),
• diskriminatorne in v nasprotju z načelom enakosti pred zakonom (14. člen Ustave).

Z eno besedo: protiustavne.

Izhodišča MZ so šla v javno razpravo konec leta 2017. Nato se je zamenjalo več vlad in ministrov; epidemija COVID‑19 je zasenčila vse drugo. Varuh človekovih pravic je v svojih letnih poročilih večkrat opozoril, da je treba to področje za zdravnike urediti, a ministrstvo ni sprejelo nobenega konkretnega ukrepa.[8]

4. Edinstvena evropska posebnost

Primerjalnopravna študija, pripravljena leta 2016 za Ministrstvo za zdravje, je pokazala preprost in neprijeten podatek: Slovenija je edina država v EU (in, tudi širše: Švica, Združeno kraljestvo VB in Severne Irske ...), ki zdravniku odvzame ali sploh ne podeli zdravniške licence, če uporablja nekonvencionalne metode zdravljenje.[9]

Drugod je logika nasprotna:

• zdraviti – torej diagnosticirati, odločati o terapiji, spremljati potek bolezni – sme samo zdravnik;
• nekonvencionalne metode (homeopatija, akupunktura, osteopatija, kiropraktika, antropozofska medicina, tradicionalna kitajska medicina, ajurveda …) so v domeni zdravnikov, pogosto kot dodatna kvalifikacija;
• le pri delu storitev »za dobro počutje« nastopajo izvajalci brez medicinske izobrazbe, pri čemer so jasno omejeni.

Zakaj takšna ureditev? Zaradi varnosti pacienta. Metode so lahko bolj ali manj znanstveno potrjene, a pri pacientu z resno boleznijo mora biti nekdo, ki pozna tako konvencionalno kot nekonvencionalno zdravljenje, njihove prednosti, omejitve in možne interakcije. Ta nekdo je v vseh primerjalnih državah – nič kaj nepresenetljivo – zdravnik, ne pa »zdravilec« po kratkem tečaju.

5. Pravni nonsens: zdravila, ki jih »sme predpisati samo zdravnik«, pa jih zdravnik dejansko ne sme predpisati

Poseben »biser« našega sistema je tudi neskladje z Zakonom o zdravilih (ZZdr‑2).[10] Ta zakon določa, da so homeopatska zdravila, zdravila za uporabo v humani medicini, in da jih smejo predpisovati le zdravniki z licenco. V centralni bazi zdravil je več kot tisoč homeopatskih zdravil, številna so izključno na zdravniški recept.

Hkrati pa ZZdrS zdravniku, ki se ukvarja s homeopatijo (torej po ZZdrav »opravlja zdravilsko dejavnost«), odvzame zdravniško licenco ali mu jo sploh ne podeli.

Zdravnik se znajde v pravnem položaju, ko je hkrati edini, ki sme homeopatsko zdravilo predpisati – in tisti, ki ga lahko zaradi tega kaznujemo z izgubo poklica.

6. Varnost pacienta, neznanje ali skrito nezaupanje do lastne stroke?

Najpogostejši argument proti nekonvencionalnim metodam je skrb za varnost: »Paciente je treba zaščititi pred škodljivimi, nepreverjenimi metodami.« Na prvi pogled zveni razumno, če ta prepoved velja za zdravilce (torej osebe brez diplome medicinske fakultete, torej nestrokovnjake). Zakaj pa bi bilo treba ščititi paciente pred zdravniki?

Gotovo je, da v Sloveniji na medicinskih fakultetah – zaradi nasprotovanja odločevalcev v vrhu zdravništva – ni vključeno niti osnovno poučevanje o metodah nekonvencionalne medicine, za razliko od primerjalnih držav.[11] In zato se seveda to osnovno znanje ne more pridobiti. Vendar se morajo v vseh državah zdravniki o teh metodah dodatno izobraziti, drugače jih ne morejo izvajati.

Vprašanje je zato: zakaj se v Sloveniji zdravnike, ki se dodatno izobrazijo – tako kot njihovi kolegi v drugih primerljivih državah – omejuje pri tem, katero metodo zdravljenja smejo uporabiti?[12] In poudariti je treba, da temu nasprotujejo že leta zdravniki v Sloveniji, ki teh metod niso nikoli uporabljali v svoji praksi, jih sami niso nikoli preučevali ali se jih naučili izvajati. Razlog slovenskega nasprotovanja je torej neznanje in nepoznavanje. Nihče izmed gorečih nasprotnikov metod ne zna uporabljati in jih ni uporabljal[13] – kako je torej mogoče, da se vedno, ko naj bi se to področje končno uredilo, daje prednost tovrstnim nasprotnikom iz vrst predstavnikov »zdravništva«, ki s svojim odklonilnim mnenjem »minirajo« zakonsko ureditev tega področja (in npr. ne zdravniškim društvom, ki izobražujejo iz nekonvencionalnih metod, npr. Slovenskemu homeopatskemu društvu).

Analiza odškodninskih primerov, predstavljena v prispevku Odškodninska odgovornost zdravnika in terapevtska svoboda, pokaže, da v slovenski sodni praksi ni niti enega primera, kjer bi zdravnik pacientu povzročil škodo z uporabo metode nekonvencionalne medicine.[15]

V praksi pa se pojavljajo primeri, ko se pacienti obrnejo na izvajalce brez medicinske izobrazbe, z zamudo pridejo do ustreznega zdravljenja ali pa zdravniku ne povedo, kaj vse so že poskusili in kaj uživajo. Članek Varnost pacientov in omejitve terapevtske svobode zdravnika opozarja,[16] da sedanja ureditev varnost pacienta zmanjšuje, ker:

1. spodbuja odhod pacientov k manj usposobljenim izvajalcem,
2. ovira iskren dialog med pacientom in zdravnikom (pacient skriva, zdravnik ne sprašuje),
3. onemogoča, da bi zdravniki dobili formalna znanja s področja nekonvencionalnih metod,
4. poruši zaupanje v sistem, ko pacient vidi, da so določene metode v Avstriji, Nemčiji ali Italiji povsem normalen del zdravniške prakse, pri nas pa tabu.

V članku Začarani krog ustavno sporne ureditve nekonvencionalne medicine se dodatno prikaže, da takšna zakonska ureditev ni le nelogična, temveč tudi v neskladju s pravico pacienta do primerne, kakovostne in varne zdravstvene oskrbe ter z načelom pravne države.[17]

7. Umetna inteligenca da, zdravniška pamet ne?

V času, ko v medicino vstopajo napredni algoritmi, veliko podatkovje (ang. big data) in različne oblike umetne inteligence, je še posebej paradoksalno, da slovenska zakonodaja ne zaupa zdravnikom pri uporabi lastne strokovne presoje, ko ta vključuje različne metode zdravljenja. Zdravnik lahko:

• sledi avstrijskim, nemškim ali ameriškim smernicam, ker slovenskih nimamo[18] (medicina pa tudi ni slovenska, temveč svetovna),
• uporablja klinične poti, oblikovane tudi s pomočjo algoritmov,
• (ponekod) sodeluje z roboti v operacijskih dvoranah,

ne sme pa recimo po zgledih istih držav pacientu ponuditi tradicionalne kitajske medicine ali homeopatije kot dopolnilo k standardnemu zdravljenju, če je za to dodatno usposobljen in če pacient to želi.

S tem mu zakonodajalec v resnici sporoča, da mu zaupa pri interpretaciji kompleksnih podatkov, ne zaupa pa mu, da bi znal odgovorno uporabljati orodje (svojo pamet in usvojena znanja), kar je v rokah zdravnikov v drugih državah nekaj čisto običajnega.

8. Kaj bi bila razumna pot naprej

Rešitev ni zapletena in je v osnovi že bila napisana – v Izhodiščih MZ in v priporočilih Varuha:

1. črtanje določb ZZdrS, ki zdravniku odvzamejo ali ne podelijo licence zaradi »zdravilske dejavnosti«;
2. jasna razmejitev: zdravnik ni zdravilec; zdravljenje (konvencionalno in nekonvencionalno) je v rokah zdravnikov, določene storitve »za počutje« pa lahko opravljajo drugi;
3. regulirana dodatna izobraževanja iz posameznih metod za zdravnike (in ne lov na čarovnice);
4. odpiranje prostora medicini, kjer pacient skupaj z zdravnikom izbira med različnimi metodami, ki so zanj varne in smiselne.

Če povzamemo: v Sloveniji lahko zdravnik uporablja robota in umetno inteligenco, ne pa lastne celostne presoje, ki vključuje tudi metode, ki jih v drugih državah mirno uporabljajo njegovi kolegi.

Morda je skrajni čas, da zamenjamo perspektivo in si priznamo: paciente najbolje ščiti zdravnik, ki sme svobodno uporabljati vsa znanja, ki jih ima – ne pa zdravnik, ki ga je strah lastne pameti, ker bi ga ta lahko stala licence.

Opombe:

[1] Uradni list RS, št. 94/07 in 87/11.

[2] Drugi odstavek 6. člena ZZdrav.

[3] Uradni list RS, št. 58/22, 89/22, 14/23, 34/23, 9/24, 95/24, 112/24 in 32/25 – ZZDej-N.

[4] Uradni list RS, št. št. 58/22, 89/22, 14/23, 34/23, 9/24, 95/24, 112/24 in 32/25 – ZZDej-N.

[5] Drugi odstavek 34. člena ZZdrS.

[6] Četrti odstavek 37. člena ZZdrS.

[7] Točka 5 81. člena ZZdrS.

[8] Letna poročila Varuha človekovih pravic RS vsebujejo večkratna opozorila glede omejevanja terapevtske svobode zdravnikov in neurejenosti nekonvencionalne medicine.

[9] Nataša Samec Berghaus: Študija o primerjalnih ureditvah za namen vsebinske podpore priprave Zakon o zdravilstvu. Naročnik študije Ministrstvo za zdravje. Maribor 2016..

[10] Uradni list RS, št. 17/14, 66/19, 102/24 – ZZKZ, 24/25 in 27/25 – popr.

[11] Na primer v Nemčiji več medicinskih fakultet (npr. Freiburg, München, Magdeburg) ponuja izbirne predmete iz homeopatije, naturopatije, TKM ipd. Ponujajo pa tudi študij holistične medicine. V Avstriji imajo v študij medicine na MedUni Wien vključen modul o komplementarni medicini. V Švici se študenti medicine z metodami nekonvencionalne medicine srečajo že v okviru obveznih predmetov, dodatno pa se te vključujejo v specializacijo iz splošne medicine. V Švici so po referendumu uvedli tudi katedre/institute za komplementarno medicino (npr. Bern, Zürich). Več o tem Nataša Samec Berghaus: Študija o primerjalnih ureditvah za namen vsebinske podpore priprave Zakona o zdravilstvu. Pravna fakulteta Univerze v Mariboru, Maribor 2016.

[12] Ne pozabimo, da se pri tem omejuje tudi tuje zdravnike, ki bi želeli pri nas zdraviti z določeno nekonvencionalno metodo (npr. Dr. Joachim Gross je nemški zdravnik, specialist socialne medicine in medicine dela. In je homeopat. Če bi živel v Nemčiji, bi bilo to nekaj povsem vsakdanjega – glej Neža Mlakar: Dr. Joachim Gross, intervju, v: Mladina, 29. april 2015).

[13] Glej npr. Jože Trontelj: Stališče Komisije Republike Slovenije za medicinsko etiko, 2004, str. 35–36; Matija Horvat: 15 let Sveta za izobraževanje zdravnikov in pogled na medicino doma in po svetu, v: ISIS, 21 (2011) 2, str. 3–4.

[14] Razlog je, da velja na področju veterine Uredba (EU) 2018/848 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 30. maja 2018 o ekološki pridelavi in označevanju ekoloških proizvodov in razveljavitvi Uredbe Sveta (ES) št. 834/2007 (UL L 150, 14. junij 2018, str. 1–92), ki določa, da se v ekološki pridelavi pri veterinarskem zdravljenju prednostno uporabljata homeopatija in fitoterapija (op. fitoterapevtski proizvodi in homeopatska zdravila imajo prednost pred kemično sintetiziranimi alopatskimi veterinarskimi zdravili, vključno z antibiotiki, pod pogojem, da njihov terapevtski učinek deluje pri izbrani vrsti živali in pri bolezenskem stanju, ki mu je zdravljenje namenjeno). Uredba je v celoti zavezujoča in se neposredno uporablja v vseh državah članicah. Za področje človeškega zdravja pa podobne uredbe na ravni EU ni, saj organizacija in izvajanje zdravstvenih storitev ter delovanje zdravstvenih sistemov v skladu z 168. členom PDEU (Lizbonska pogodba) ostaja v pristojnosti držav članic, Unija pa ima tu pretežno dopolnilno in koordinacijsko vlogo. Zato so nacionalne ureditve različne, vendar v nobeni od primerjanih držav omejitve terapevtske svobode zdravnikov ne posegajo tako daleč kot v Sloveniji – nikjer zdravnik ne izgubi licence zgolj zato, ker poleg konvencionalne medicine uporablja tudi metode nekonvencionalne medicine; omejitve so usmerjene v nezdravniške izvajalce, ne v zdravnike.

[15] Nataša Samec Berghaus, Odškodninska odgovornost zdravnika in terapevtska svoboda, v: Martina Repas (ur.): Studia Iuridica Miscellanea : MMXXI. 1. izd. Univerza v Mariboru, Univerzitetna založba, Maribor 2024, str. 431–453. DOI: 10.18690/um.pf.1.2024.14.

[16] Nataša Samec Berghaus: Varnost pacientov in omejitve terapevtske svobode zdravnika, v: Suzana Kraljič (ur.), Jelka Reberšek Gorišek (ur.), Vesna Rijavec: Varnost pacienta in zdravstvenih delavcev: konferenčni zbornik. 26. posvet Medicina, pravo in družba, 23. –24. marec 2017, Univerzitetna založba Univerze, Maribor 201, str. 175–195.

[17] Nataša Samec Berghaus: Začarani krog ustavno sporne ureditve nekonvencionalne medicine, v: Pravna praksa, 26. september 2019, 38 (2019) 36, str. 11–13.

[18] Najnovejša analiza slovenskih kliničnih smernic kaže, da je njihov obseg omejen, večinoma gre za priporočila, ne za prave smernice, pogosto pa se le prevajajo in prilagajajo tuje (večinoma evropske) smernice (Ana Kodrič, Mitja Kos: Slovenske klinične smernice in priporočila, v: Farmacevtski vestnik : strokovno glasilo slovenske farmacije = pharmaceutical journal of Slovenia, 75 (2024) 3, str. 213–219).