TFL Vsebine / Odločbe Višjih sodišč

I. Pritožbi se ugodi, prvostopenjska sodba se v izpodbijanem delu (I., II. in IV. točka izreka) razveljavi ter zadeva v tem obsegu vrne sodišču prve stopnje v novo sojenje.

II. Stroški odgovora na pritožbo so nadaljnji stroški postopka.

Predhodno plačilo stroškov zdravljenja v tujini (v Sloveniji) s strani donatorske organizacije apriori ne izključuje obveznosti ZZZS, ker 1.) gre pri povračilu stroškov zdravljenja v tujini (v Sloveniji) izključno za razmerje med zavarovano osebo in ZZZS ter 2.) ker je ob priznani pravici do zdravljenja v tujini izpolnjen zavarovalni primer, ki ZZZS zavezuje, da zavarovancu (in ne tretjemu, ki je morda v imenu in na račun zavarovanca stroške vnaprej poravnal) povrne stroške zdravljenja v tujini (v Sloveniji).

Obveznost zavarovalnice, da plača stroške zdravljenja zavarovancu ni pogojena s predhodnim plačilom zavarovanca Društvu, saj obveznost zavarovalnice temelji na zakonu. ZZZS je ob izpolnjenih zakonskih pogojih dolžan izpolniti obveznosti zavarovancu (stroški so zavarovancu nastali, le da jih je zanj plačal nekdo tretji; tretji je prevzel izpolnitev). Ali bo tretji, ki je za zavarovanca plačal stroške zdravljenja oz. prevzel izpolnitev, od zavarovanca terjal te stroške, ko mu bodo izplačani s strani zavarovalnice, je izključno stvar dogovora oz. vsebine razmerja med njim in zavarovancem.

Glede na predhodna prava izhodišča je potrebno šteti, da so zavarovancu stroški dejansko nastali, da so vezani na zdravstveno storitev, ki je bila opravljena zavarovancu, da so njegovi stroški (le plačal jih je zanj tretji - je prevzel izpolnitev), zaradi česar je ZZZS zavarovancu (in ne komu tretjemu) stroške zdravstvene storitve, ob izpolnjevanju drugih zakonskih pogojev, dolžan plačati. Na kakšen način bo rešeno razmerje med zavarovancem in izpolniteljem (donatorjem) ni stvar ZZZS, niti tega socialnega spora, razen v obsegu in iz razloga, kot bo nakazan v usmeritvi za izvedbo ponovljenega sojenja.