TFL Vsebine / Odločbe Višjih sodišč

I. Pritožbi se delno ugodi in se izpodbijana sodba v delu I. točke izreka, ki se nanaša na besedno zvezo: "in se tožeči stranki odobri ortodontsko zdravljenje v breme obveznega zavarovanja." spremeni tako, da se glasi:

"O obsegu plačila ortodontskega zdravljenja iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja odloči tožena stranka s posebno odločbo v 30-tih dneh od prejema te sodbe."

II. V preostalem se pritožba zavrne in v nespremenjenem delu (del I. in II. točka izreka) potrdi sodba sodišča prve stopnje.

V konkretnem primeru tožnica uveljavlja ortodontsko zdravljenje v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja. Ker je bila tožnica ob vložitvi vloge za odobritev ortodontskega zdravljenja stara več kot 30 let, zadeve ni mogoče presojati po 34. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, po katerem imajo pravico do ortodontskega zdravljenja zavarovane osebe do dopolnjenega 18. leta starosti oziroma tudi po tej starostni dobi, če je bila potreba o zdravljenju ugotovljena vsaj dve leti prej, preden je oseba dopolnila 18. leto starosti. Za rešitev predmetne zadeve je potrebno uporabiti 6. točko 1. odstavka 23. člena ZZVZZ, ki zagotavlja plačilo storitev iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja za zobnoprotetično zdravljenje odraslih v višini največ 50 %. Pravno praznino je potrebno zapolniti ob uporabi argumenta a simili ad simile, saj se neposredno pravno urejeni dejanski stan in neurejeni dejanski stan ujemata v bistvenih lastnostih tako, da je mogoče sklepati, da tudi za podobni primer velja pravna posledica, ki velja za neposredno pravno urejeni primer. Izhajajoč iz 125. člena Ustave RS je namreč sodišče vezano na ustavo in zakon, ne pa tudi na podzakonske predpise. Če meni, da podzakonski akt, ki bi ga pri sojenju moralo uporabiti, ni v skladu z ustavo ali zakonom, ga ne sme uporabiti (exceptio illegalis). To velja tudi glede uporabe 34. člena Pravil. V obravnavanem primeru tudi ne gre za nadaljevanje ortodontskega zdravljenje na temelju 34. člena Pravil, ki se je pri tožnici pričelo leta 1991, kot je to zmotno presodilo sodišče prve stopnje. Pri takšni dolgoletni prekinitvi zdravljenja je potrebna ponovna izvedba diagnostičnega postopka in izdelava novega ortodontskega aparata. Gre torej lahko le za novo zdravljenje. Pritožbeno sodišče je zato pritožbi ugodilo in sodbo v delu, v katerem je bilo odločeno, da se tožnici odobri ortodontsko zdravljenje v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja, spremenilo tako, da bo o obsegu plačila ortodontskega zdravljenja iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja odločila tožena stranka s posebno odločbo v 30-tih dneh od prejema te sodbe.