TFL Vsebine / Odločbe Višjih sodišč

Pritožbi se delno ugodi in se sodba sodišča prve stopnje v 1. in 3. odstavku izreka spremeni tako, da v tem delu glasi:

„1. Odpravita se odločbi tožene stranke št. ... z dne 13. 12. 2012 in ... z dne 20. 11. 2012 in se zadeva vrne toženi stranko v novo upravno odločanje.

3. Tožena stranka je dolžna tožnici povrniti stroške postopka v znesku 501,53 EUR v roku 8 dni od prejema sodbe, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od poteka paricijskega roka do plačila.“

V preostalem (zoper odločitev sodišča v 2. odstavku izreka) se pritožba zavrne in se potrdi izpodbijani sklep sodišča prve stopnje.

Tožena stranka je dolžna tožnici povrniti pritožbene stroške v znesku 237,18 EUR v roku 8 dni od prejema sodbe, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od poteka paricijskega roka do plačila.

Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja so pravico do povračila stroškov zdravljenja v tujini v času vložitve zahtevka urejala v 135. členu, ki pa ga je Ustavno sodišče RS z odločbo opr. št. U-I-25/14 (Up-1303/11) z dne 21. 3. 2014 v prvem odstavku razveljavilo. Navedlo je, da tožena stranka (zavod) za ureditev pogojev, pod katerimi posameznik lahko uresničuje pravico iz zdravstvenega varstva, na podlagi izvršilne klavzule (ali t.i. bianco pooblastila) iz 26. čl. ZZVZZ ni in ne more biti pooblaščena, ker bi bilo tako pooblastilo v neskladju s 1. in 2. odst. 51. člena Ustave RS. Tako lahko le zakon določi pogoje, pod katerimi se zdravljenje zagotavlja, kot tudi uresničevanje pravice do zdravstvenega varstva v primeru zdravljenja v tujini. ZZVZZ v spornem obdobju, razen tega, da je določil, da je v primeru zdravljenja v tujini zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev najmanj v višini 95 %, pravice do zdravljenja v tujini ni natančneje določal, zato je potrebno v konkretnem primeru uporabiti splošne določbe ZZVZZ in Pravil, ki se nanašajo na zdravljenje bolezni v Sloveniji in posledično upravičenost do povračila stroškov takšnega zdravljenja.

Tožnica, ki se je rodila kot moški, se v tujini (Nemčija), kjer začasno prebiva, zdravi pod diagnozo transseksualizem. Zaradi poraščenosti ji je bila izvedena epilacija obraznih dlak, za katero v tem sporu zahteva povračilo stroškov od tožene stranke. Nesporno ima tožnica že po Ustavi RS pravico do zdravstvenega varstva pod pogoji, ki jih določa zakon (51. čl. Ustave RS). Iz 8. alineje 1. odst. 23. čl. ZZVZZ izhaja, da je z obveznim zavarovanjem zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev tudi za zdravljenje duševnih bolezni. Iz 1. tč. 1. odst. 25. člena Pravil izhaja, da storitve estetskih operacij sodijo med pravice iz obveznega zavarovanja, če so potrebne zaradi zdravljenja bolezni in so povezane tudi z odpravo funkcionalnih prizadetosti. Tožnica pa ima že ipso lege pravico do zdravstvenih storitev, ki so po protokolu oz. splošno sprejeti metodi zdravljenja po medicinski doktrini tako v Sloveniji kot tujini predvidene za zdravljenje določene duševne bolezni, v konkretnem primeru transseksualizma.

Odprava prekomerne poraščenosti s pomočjo epilacije storitev se krije z obveznim zdravstvenim zavarovanjem, če je po splošno sprejeti metodi zdravljenja po medicinski doktrini potrebna za zdravljenje transseksualizma. Ali gre v obravnavani zadevi za takšen primer, pa ni bilo ugotovljeno niti s strani tožene stranke v predsodnem postopku niti v postopku pred sodiščem prve stopnje.