Navodilo za pripravo poročila o izvajanju dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja v preteklem obdobju izravnave

4042. Navodilo za pripravo poročila o izvajanju dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja v preteklem obdobju izravnave

Na podlagi desetega odstavka 62.f člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS, št. 20/04 - prečiščeno besedilo in 76/05) izdaja minister za zdravje

N A V O D I L O za pripravo poročila o izvajanju dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja v preteklem obdobju izravnave

To navodilo določa vsebino poročila, ki ga morajo zavarovalnice, ki izvajajo dopolnilno zdravstveno zavarovanje (v nadaljnjem besedilu: dopolnilno zavarovanje), posredovati ministrstvu, pristojnemu za zdravje.

Posamezni izrazi, uporabljeni v tem navodilu, imajo naslednji pomen:

izravnalna shema: za zavarovalnice, ki izvajajo dopolnilno zavarovanje, je izravnalna shema sistem poročanja o izvajanju dopolnilnega zavarovanja in izravnave razlik v stroških zdravstvenih storitev, ki izhajajo iz različnih struktur zavarovancev v posameznih zavarovalnicah glede na starost in spol;

stroški zdravstvenih storitev: seštevek zneskov kosmatih obračunanih odškodnin iz naslova kritja dopolnilnega zavarovanja in zneskov kosmatih obračunanih nadomestil izvajalcem zdravstvenih storitev. Pri tem kosmate obračunane odškodnine ne zajemajo cenilnih stroškov;

kosmata obračunana odškodnina: denarni znesek, ki ga zavarovalnica pripozna kot upravičenega za izplačilo iz naslova zavarovalnega kritja dopolnilnega zavarovanja, pri čemer znesek zajema tudi pripadajoči zaračunani davek na dodano vrednost;

kosmato obračunano nadomestilo: denarni znesek nadomestila izvajalcem zdravstvenih storitev za stroške, ki jih imajo, ker so dolžni zavarovalnicam zagotavljati podatke iz 7. točke drugega odstavka 62. člena zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS, št. 20/04 – prečiščeno besedilo in 76/05; v nadaljnjem besedilu: zakon). Znesek je vezan na kosmato obračunano odškodnino in vključuje ustrezne davščine;

izvajalec zdravstvenih storitev: javni zdravstveni zavod in druga pravna ali fizična oseba, ki ima dovoljenje ministrstva, pristojnega za zdravje, za opravljanje zdravstvene dejavnosti, koncesijo za opravljanje javne službe ter veljavno pogodbo za izvajanje zdravstvenih storitev iz obveznega zdravstvenega zavarovanja z Zavodom za zdravstveno zavarovanje Slovenije;

obdobje izravnave: obdobje treh zaporednih koledarskih mesecev, pri čemer se začne prvo obdobje izravnave v koledarskem letu prvi dan koledarskega leta;

preteklo obdobje izravnave: obdobje izravnave, ki vsakokrat zajema referenčno obdobje izravnave ter določeno število predhodnih obdobij izravnave;

referenčno obdobje izravnave: zadnje zaključeno obdobje izravnave, za katero zavarovalnica poroča v poročilu o izvajanju dopolnilnega zavarovanja v obdobju izravnave;

predhodno obdobje izravnave: obdobje izravnave, ki se je zaključilo pred referenčnim obdobjem izravnave;

obračunani stroški zdravstvenih storitev za referenčno obdobje izravnave: stroški zdravstvenih storitev, ki jih je zavarovalnica obračunala do vključno zadnjega dne meseca, ki sledi zaključku referenčnega obdobja izravnave, in se nanašajo na zdravstvene storitve, ki so bile zaključene v referenčnem obdobju izravnave;

obračunani stroški zdravstvenih storitev za predhodno obdobje izravnave: stroški zdravstvenih storitev, ki so bile sicer zaključene v predhodnem obdobju izravnave, obračunane pa šele v času od vključno prvega dne drugega meseca referenčnega obdobja izravnave do vključno zadnjega dne meseca, ki sledi zaključku referenčnega obdobja izravnave.

V izravnalno shemo morajo biti na podlagi izjave o vstopu v izravnalno shemo vključene vse zavarovalnice, ki izvajajo dopolnilno zavarovanje. Z vključitvijo v izravnalno shemo dopolnilnega zavarovanja nastopi obveznost, da zavarovalnica poroča o izvajanju dopolnilnega zavarovanja v skladu s tem navodilom. V izračune zneskov za izravnavo in v izravnavo razlik se niso dolžne vključiti zavarovalnice, ki začnejo izvajati dopolnilno zavarovanje, za dobo prvih dvanajst mesecev poslovanja na področju dopolnilnega zavarovanja. Za začetek izvajanja in s tem poslovanja se šteje prvi dan prvega obdobja izravnave, ki se začne po dnevu, ko je zavarovalnica pridobila dovoljenje za opravljanje zavarovalnih poslov dopolnilnega zavarovanja in soglasje ministrstva, pristojnega za zdravje.