TFL Vsebine / Odločbe Višjih sodišč

1. Pritožbi tožeče stranke se delno ugodi in se sodba sodišča prve stopnje v III. v zvezi z II. točko izreka in v IV. točki izreka spremeni tako, da sedaj na novo glasi:

   "II. Tožena stranka je dolžna tožeči stranki povrniti stroške zdravljenja v višini 1.326,06 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi, ki tečejo od 4. 7. 2023 dalje do plačila v 15 dneh, v primeru zamude z zakonskimi zamudnimi obrestmi.

   III. Kar zahteva tožeča stranka več (to je znesek 725,08 EUR z zakonskimi zamudnimi obrestmi od 18. 4. 2023 do plačila in zakonske zamudne obresti za čas od 18. 4. 2023 do 3. 7. 2023 od zneska 1.326,06 EUR) se zavrne.

   IV. Tožena stranka je dolžna tožeči stranki povrniti njene stroške postopka, ki bodo odmerjeni s posebnim sklepom."

2. V ostalem se pritožba tožeče stranke in v celoti pritožba tožene stranke zavrneta ter se v nespremenjenem delu potrdi izpodbijana sodba sodišča prve stopnje.

3. Tožeča stranka sama krije stroške pritožbenega postopka.

Doplačilo za nadstandardni material ne more poseči v osnovno pravico zavarovanca do kritja stroškov samega posega v okviru javnih sredstev. Toženec pri tem ni dolžan povrniti dejanskih stroškov materiala, uporabljenega pri zdravljenju v tujini, temveč je dolžan povrniti strošek, ki ga za takšno storitev (vključno z materialom) priznava slovenski sistem obveznega zdravstvenega zavarovanja. Dolžan je torej povrniti znesek, ki ustreza ceni standardnega materiala, ki se uporablja v Sloveniji (povprečno cene teh storitev), medtem ko razliko oziroma t. i. plačilo za nadstandard krije zavarovanec sam.

Nadstandardna leča (monofokalna leča s podaljšanim žariščem), ki je bila vstavljena tožniku na Hrvaškem, ne odpravi zgolj bolezenskega stanja (sive mrene), temveč hkrati korigira tudi astigmatizem. Vendar takšen poseg ne vpliva na obstoj osnovne pravice do zdravljenja bolezni (torej pravice do operacije sive mrene) in posledično tudi ne na pravico do povračila stroškov zdravljenja v obsegu, ki ga določa 44.c člen ZZVZZ. Nadstandardni del storitve, ki presega medicinsko zdravljenje bolezni, pa ostaja v breme zavarovanca.

Do zamude zavoda z izpolnitvijo obveznosti ne more priti, dokler ni izdana dokončna in izvršljiva odločba. Zavarovanec mora podati zahtevo za priznanje določene pravice, zavod pa ima na podlagi 222. člena Zakona o splošnem upravnem postopku (ZUP) zakonski rok dveh mesecev, da o pravici odloči. To pomeni, da v primeru, ko sodišče v sodnem postopku odpravi upravne odločbe zavoda in zavarovancu prizna pravico za nazaj, zamuda nastane, ko bi prvostopenjska odločba zavoda, ki je bila izdana zavarovancu (če bi bila pravilna), postala izvršljiva. Toženec zato ni prišel v zamudo šele z vložitvijo tožbe kot je to zmotno zaključilo sodišče prve stopnje, niti ne že z vložitvijo zahteve kot trdi pritožnik. Toženec je prišel v zamudo 4. 7. 2023, ker je takrat iztekel dvomesečni rok za izdajo odločbe (222. člen ZUP) in 15 dnevni rok za vložitev pritožbe (235. člen ZUP).