Pravilnik o nadzoru nad izvajalci zdravstvenih storitev...

412. Pravilnik o nadzoru nad izvajalci zdravstvenih storitev

Na podlagi četrtega odstavka 77. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS, št. 72/06 – uradno prečiščeno besedilo, 114/06 – ZUTPG, 91/07, 76/08, 62/10 – ZUPJS, 87/11, 40/12 – ZUJF, 21/13 – ZUTD-A, 91/13, 99/13 – ZUPJS-C, 99/13 – ZSVarPre-C, 111/13 – ZMEPIZ-1, 95/14 – ZUJF-C, 47/15 – ZZSDT, 61/17 – ZUPŠ, 64/17 – ZZDej-K, 36/19, 189/20 – ZFRO, 51/21, 159/21, 196/21 – ZDOsk, 15/22, 43/22, 100/22 – ZNUZSZS, 141/22 – ZNUNBZ, 40/23 – ZČmIS-1 in 78/23) generalna direktorica Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije izdaja

P R A V I L N I K
o nadzoru nad izvajalci zdravstvenih storitev

1. člen

(vsebina)

Ta pravilnik določa postopek in način izvajanja nadzora Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (v nadaljnjem besedilu: zavod) nad izpolnjevanjem pogodbenih obveznosti izvajalcev zdravstvenih storitev (v nadaljnjem besedilu: izvajalec), ki imajo na podlagi zakona, ki ureja zdravstveno varstvo in zdravstveno zavarovanje (v nadaljnjem besedilu: zakon) z zavodom sklenjeno pogodbo za izvajanje zdravstvenih storitev, ki se zagotavljajo iz obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljnjem besedilu: nadzor).

2. člen

(izključitev uporabe)

Ta pravilnik se ne uporablja za nadzor zavoda nad izpolnjevanjem pogodbenih obveznosti dobaviteljev medicinskih pripomočkov, ki imajo na podlagi zakona z zavodom sklenjeno pogodbo o izdaji oziroma izposoji medicinskih pripomočkov, ki se zagotavljajo iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.

3. člen

(namen in vsebina nadzora)

(1)

Z nadzorom se ugotavlja in zagotavlja izpolnjevanje pogodbenih obveznosti izvajalca v skladu:

-

z zakonom in drugimi predpisi, ki urejajo obveznosti izvajalcev v obveznem zdravstvenem zavarovanju;

-

s pravili, ki urejajo obvezno zdravstveno zavarovanje, in z drugimi akti zavoda, ki urejajo obveznosti izvajalcev v obveznem zdravstvenem zavarovanju;

-

z dogovorom, ki ga na podlagi zakona sklenejo zavod in deležniki oziroma katerega vsebino določi Vlada Republike Slovenije;

-

s pogodbo za izvajanje zdravstvenih storitev, ki jo na podlagi zakona skleneta zavod in izvajalec (v nadaljnjem besedilu: pogodba z izvajalcem).

(2)

Nadzor obsega nadzor nad izpolnjevanjem ene ali več pogodbenih obveznosti izvajalca (v nadaljnjem besedilu: vsebina nadzora).

(3)

Če se v nadzoru ugotovi, da izvajalec ne ravna v skladu s pogodbeno obveznostjo (v nadaljnjem besedilu: kršitev), je ta ugotovitev nadzora podlaga za odpravo kršitve in določitev ukrepov za odpravo kršitve, če so ti ukrepi potrebni.

4. člen

(izrazi)

Poleg izrazov, določenih v pravilih, ki urejajo obvezno zdravstveno zavarovanje, izrazi, uporabljeni v tem pravilniku, pomenijo:

1.

dokumentacija je celota vseh podatkov, ki je potrebna za izvedbo nadzora, s katero razpolaga zavod, izvajalec, zavarovana oseba ali druga fizična ali pravna oseba, ne glede, ali se hrani v listinski ali elektronski obliki;

2.

elektronski naslov izvajalca je elektronski naslov izvajalca, ki ga zavod vodi v evidenci pogodb z izvajalci;

3.

podatki o izvajalcu so naziv, naslov in statusna oblika izvajalca ter za zasebnega izvajalca še njegovo osebno ime, v zapisniku o neposrednem nadzoru pa tudi osebna imena ter strokovni in znanstveni naslovi v postopku nadzora navzočih predstavnikov izvajalca;

4.

podatek o nadzorniku je osebno ime, pri zavarovalniško medicinskem nadzoru pa tudi njegov strokovni in znanstveni naslov;

5.

podatki o pristojnem delavcu zavoda so osebno ime, strokovni in znanstveni naslov ter delovno mesto pristojnega delavca zavoda;

6.

portal je spletni portal zavoda za izvajalce;

7.

poslovni prostor izvajalca je naslov, na katerem izvajalec izvaja dejavnost;

8.

predstavnik izvajalca je oseba, ki sodeluje pri nadzoru na strani izvajalca (npr. lastnik izvajalca, zakoniti zastopnik izvajalca, pooblaščenec izvajalca, zdravstveni delavec ali zdravstveni sodelavec izvajalca, drug delavec izvajalca ali druga oseba, ki dela pri izvajalcu);

9.

pristojni delavec zavoda je delavec zavoda, ki je v skladu z akti zavoda pristojen za izvedbo dejanj na podlagi tega pravilnika in ni sočasno nadzornik v konkretnem postopku nadzora;

10.

zdravstvena storitev je zdravstvena storitev, ki se zagotavlja iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, vključno z zdravili, živili za posebne zdravstvene namene in medicinskimi pripomočki.

5. člen

(vrste nadzora)

(1)

Zavod izvede nadzor kot redni ali izredni nadzor, ki ju izvede kot neposredni, posredni ali kombiniran nadzor.

(2)

Redni nadzor je nadzor, ki ga zavod izvede v skladu z letnim programom nadzorov, ki ga izda generalni direktor zavoda.

(3)

Izredni nadzor je nadzor, ki ga zavod izvede izven programa nadzorov, ki ga izda generalni direktor zavoda.

(4)

Neposredni nadzor je nadzor, ki ga zavod izvede v poslovnih prostorih izvajalca enkrat ali večkrat, in ga lahko izvede kot:

-

napovedan neposredni nadzor, ki ga izvede po predhodni napovedi izvajalcu;

-

nenapovedan neposredni nadzor, ki ga izvede brez predhodne napovedi izvajalcu.

(5)

Posredni nadzor je nadzor, ki ga zavod izvede v poslovnih prostorih zavoda.

(6)

Kombiniran nadzor je nadzor, ki ga zavod izvede kot kombinacijo neposrednega in posrednega nadzora.

(7)

Zavod izvede redni ali izredni nadzor kot:

-

zavarovalniško medicinski nadzor, če nadzorna dejanja vključujejo obdelavo pretežno zdravstvene dokumentacije ali zdravstveni pregled zavarovane osebe;

-

zavarovalniški nadzor, če nadzorna dejanja vključujejo obdelavo pretežno nezdravstvene dokumentacije in ne vključujejo zdravstvenega pregleda zavarovane osebe.

6. člen

(nadzornik)

(1)

Nadzor izvaja oseba, ki izpolnjuje pogoje za nadzornika, določene v aktu o sistemizaciji delovnih mest zavoda, in jo za izvajanje nadzora pisno pooblasti pristojni delavec zavoda (v nadaljnjem besedilu: nadzornik).

(2)

Nadzorniki so delavci zavoda, lahko pa tudi zunanji strokovni sodelavci zavoda, ki jih zavod izbere po postopku v skladu s predpisi javnega naročanja.

(3)

Če na strani nadzornika obstajajo ali domnevno obstajajo okoliščine nasprotja interesov, nadzornik ravna v skladu z zakonom, ki ureja integriteto in preprečevanje korupcije.

(4)

Nadzor izvaja eden ali več nadzornikov.

O predpisu

Citati

Pravilnik o nadzoru nad izvajalci zdravstvenih storitev