OBLIGACIJSKO PRAVO - USTAVNO PRAVO - ZAVAROVALNO PRAVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL00016747
ZOZP člen 18. ZPIZ-2 člen 190a, 193. URS člen 155, 155/1, 155/2.
obvezno zavarovanje v prometu - postopek v sporu majhne vrednosti - terjatev ZPIZ do zavarovalnice - odgovornost zavarovalnice - načelo prepovedi retroaktivnosti - avtomobilsko zavarovanje
Ker z novelo ZPIZ-2B dodano določilo 190a. in spremenjeno določilo 193. člena ZPIZ-2 določata nove obveznosti zavarovalnice iz zaključenega pravnega razmerja, vanj naknadno posegata. Posegata v pridobljene pravice tožene stranke, saj povečujeta njene obveznosti iz že zaključenih pravnih razmerij. Z navedenima določiloma se obveznost tožene stranke za povračilo škode širi na dolžnost povračila škode, ki je že obstajala v letu 2013, a je takrat tožena stranka na podlagi veljavnih predpisov ni bila dolžna povrniti tožeči stranki. Zato ti določili v obravnavanem primeru nedvomno učinkujeta za nazaj. Ker posegata v že zaključena pravna razmerja, gre za pravo retroaktivnost.
ZZVZZ člen 15, 15/1, 15/1-20.. ZDavP-2 člen 65.. ZPP člen 191, 191/1.
vključitev v obvezno zdravstveno zavarovanje - plačilo prispevkov - sospornik
Tožnica je uveljavljala sodno varstvo zoper toženo stranko Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije zaradi odprave njegovih odločb, s katerimi ji je bilo naloženo plačilo prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje, od Republike Slovenije kot novega toženca pa je uveljavljala plačilo odškodnine. Gre za različna zahtevka, ki se opirata na različno dejansko in pravno podlago. Zaradi neizpolnjenih v zakonu določenih splošnih predpostavk za naknadno sosporništvo na strani tožene stranke in nedovoljene razširitve spora na Republiko Slovenijo, tožnica brez podlage smiselno uveljavlja vsebinsko obravnavanje zadeve in priznanje odškodnine.
stranski intervenient - prošnja za podaljšanje roka - upravičen razlog - sodni rok - podaljšanje roka
Roki, ki niso določeni z zakonom so t. i. sodni roki, ki jih po 1. odst. 110. člena ZPP določa sodišče glede na vsakokratne okoliščine primera. Sodni rok se lahko v skladu z 2. odst. 110. člena ZPP na predlog stranke tudi podaljša, vendar le, če so podani upravičeni razlogi.
ZZVZZ-UPB3 člen 81, 81/2, 81/2-5, 85.. ZZVZZ-M člen 22, 44a, 44a/1, 44a/2.. ZZVZZ-UPB2 člen 23.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 135, 135/1.
zdravljenje v tujini - povrnitev stroškov zdravljenja
Po objavi odločbe Ustavnega sodišča RS dne 12. 4. 2014 je bilo še nezaključene zadeve, v katerih so bile zahteve za priznanje pravice do zdravljenja v tujini vložene pred 6. 11. 2013, potrebno reševati le ob uporabi 23. člena ZZVZZ-UPB2, ki je zagotavljal plačilo najmanj 90 % vrednosti zdravstvene storitve v tujini. Torej brez kakršnihkoli dodatnih omejitev. Vendar v konkretnem primeru ne gre za takšno dejansko procesno stanje, saj je bila zahteva za povračilo stroškov zdravljenja v tujini v predsodnem postopku vložena šele marca 2016. Tako ne gre za zadevo, ki bi jo bilo po 22. členu ZZVZZ-M mogoče reševati po prej veljavnih predpisih ter zaradi protiustavnosti 135. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, pravico do zdravljenja v tujini ter stroške v vtoževani višini, priznati brez omejitev.
CIVILNO PROCESNO PRAVO - OBLIGACIJSKO PRAVO - ODŠKODNINSKO PRAVO - ZDRAVSTVENO VARSTVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL00015886
ZPP člen 243. ZZVZZ člen 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94. Pravilnik o varstvu pri nakladanju in razkladanju tovornih motornih vozil (1966) člen 14, 14/3, 62. Pravilnik o varnosti in zdravju pri uporabi delovne opreme (2004) člen 30, 48, 70, 108.
regresni zahtevek zavoda za zdravstveno zavarovanje - stroški zdravljenja - soodgovornost za škodo - neupoštevanje navodil delodajalca - delo z viličarjem - izvajanje ukrepov za varnost in zdravje delavcev - prispevek k nastanku škodnega dogodka - izvedensko mnenje - presoja izvedenskega mnenja - naloga izvedenca - zmotna uporaba materialnega prava
Sodišče mora izvedensko mnenje - upoštevajoč ostale ugotovljene relevantne okoliščine - kritično presoditi, tudi sicer pa je naloga sodišča (in ne izvedenca), da oceni (so)odgovornost udeležencev.
Vsak ukrep, ki bi bil usmerjen v varnejše delo, bi na splošno povečal varnost delavcev, kot to pravilno poudarja že sodišče prve stopnje, in to ne glede na to, ali so posamezni ukrepi izrecno zakonsko predpisani. Toženi stranki je zato mogoče očitati, da ni zagotovila varnega dostopa in zadrževanja na delovnem območju ter da je dopustila, da je v nevarno območje vstopil delavec brez ustrezne opreme, delovna oprema pa ni bila nameščena in uporabljena, da bi se odvrnila nevarnost za poškodbe delavcev.
začasna nezmožnost za delo - osebni zdravnik - imenovani zdravnik
Pri začasni nezmožnosti za delo zaradi bolezni (ali poškodbe izven dela; poškodbe pri delu oz. poklicne bolezni) ne gre za dejstvo, ki bi ga le zaradi vložene izpodbojne tožbe zoper upravno odločbo, bilo mogoče vtoževati za vnaprej nedoločeno časovno obdobje. Že po naravi stvari gre praviloma za kratkotrajno in začasno zadržanost z dela iz zdravstvenih razlogov, o čemer je primarno pooblaščen in pristojen odločati izbrani osebni zdravnik.
Čeprav je mnenje izvedenca, da je bil tožnik od 1. 7. do 5. 8. 2016, pa tudi od 6. 8. 2016 dalje zmožen za delo v skrajšanem delovnem času, sodišče prve stopnje sprejelo kot prepričljivo, je materialno pravno zmotno zaključilo, da je bil tožnik od 1. 7. do 5. 8. 2016 začasno nezmožen za delo za poln delovni čas. Zavzelo je zmotno stališče, da je bil tožnik zaradi trajne potrebe po določenih stvarnih razbremenitvah začasno nezmožen za delo za 8 ur.
Pritožbeno sodišče enako kot prvostopenjsko sodišče ugotavlja, da je imelo tudi ravnanje poškodovanega delavca (ko je dne 27. 1. 2012 ob 9. uri zjutraj padel na pomrznjenem asfaltu dvorišča betonarne, ko je pripravljal orodje in električne kable za montažo kovinskih vrat) znake neskrbnega ravnanja. Upoštevaje njegovo zavedanje, da so bila tla delovišča poledenela že prejšnjega dne (zaradi česar bi se delavec že kot povprečno razumen odrasel človek moral zavedati, da obstaja verjetnost, da so tla poledenela tudi dne 27. 1. 2012), in odločitev, da bo 27. 1. 2012 delal, bi namreč (že glede na splošno določbo drugega odstavka 12. člena ZVZD-1) delo moral opravljati s tolikšno pazljivostjo, da bi varoval svoje življenje in zdravje (ter življenje in zdravje drugih oseb). Dolžna skrbnost je delavcu tako narekovala, da se poledenelim zaplatam tal poskuša izogniti oziroma da si zagotovi varen prehod preko poledenelega dela tal do objekta.
Sodišče prve stopnje je imelo dovolj strokovno prepričljive podlage za ugotovitev, da je bila tožnica v spornem obdobju začasno nezmožna za delo zaradi poškodbe izven dela.
ZZVZZ člen 26.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (prečiščeno besedilo) (2003) člen 43, 43/1, 44, 45.
zdraviliško zdravljenje
Pravico do zdraviliškega zdravljenja na stacionaren način je glede na določbo 44. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravil) mogoče priznati le, če je podano katero od bolezenskih stanj, določenih v 45. členu Pravil in če zdraviliško zdravljenje zagotavlja izpolnitev vsaj še enega od pogojev iz drugega odstavka 44. člena Pravil. Vsaj eno od bolezenskih stanj, določeno v 45. členu Pravil in vsaj eden od pričakovanih rezultatov zdraviliškega zdravljenja morata biti izpolnjena kumulativno, sicer pravice do zdraviliškega zdravljenja ni mogoče priznati.
prispevki za socialno varnost - obvezno zdravstveno zavarovanje - odpis dolga - interventni ukrepi
Z veljavnostjo ZUJF od 31. 5. 2012 je odpadla pravna podlaga za odpis, delni odpis dolga iz naslova prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje tako, da odpis dolga po 31. 5. 2012 ni več mogoč v nobenem primeru, ne glede na status posameznih oseb ali različne situacije v posameznih primerih in možnosti plačevanja prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje.
Po sodni praksi pritožbenega sodišča je poškodbo pri delu kot vzrok bolniškega staleža mogoče opredeliti le pod pogojem, da je začasna nezmožnost za delo neposredna posledica poškodbe. Bolezenska stanja, ki niso povezana s poškodbo, so lahko le bolezen. Celo poškodbe, do katere je prišlo med opravljanjem dela, ki je le povod oziroma t. i. sprožilni moment za bolezensko stanje, ni mogoče pravno kvalificirati kot poškodbe pri delu, temveč je vzrok za začasno nezmožnost za delo lahko le bolezen.
ZZVZZ člen 80, 81, 82.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (prečiščeno besedilo) (2003) člen 232.
začasna nezmožnost za delo
Sodišče prve stopnje je po tem, ko je izvedenca še zaslišalo, imelo dovolj podlage za zaključek, da je bila tožnica v spornem obdobju začasno nezmožna za delo zaradi bolezni s skrajšanim delovnim časom, pri čemer je pravilno upoštevalo pomembno dejstvo, da ima tožnica že priznano pravico do premestitve na drugem delovnem mestu, to je na delovnem mestu z omejitvami. To pa pomeni, da je bila tožnica tudi v spornem obdobju začasno nezmožna za delo s skrajšanim delovnim časom z omejitvami, kot so bile ugotovljene v invalidskem postopku.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 133.. Uredba (ES) št. 883/2004 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 29. aprila 2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti ( in Švico) člen 19.
zdravljenje v tujini - Republika Hrvaška - povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - evropska kartica zdravstvenega zavarovanja
Upoštevaje mednarodne predpise je potrebno oba zavarovanca v enakih okoliščinah enako obravnavati. Enako kot to velja za hrvaškega zavarovanca (torej da sam plača participacijo), velja tudi za tožnico. Pri tem za samo odločitev ni odločilno dejstvo, zakaj je tožnica potovala na Hrvaško, niti ni odločilno njeno socialno stanje oziroma kot to sama navaja v pritožbi, da ima nizko pokojnino.
Ker je tožnica v spornem obdobju (začetek leta 2013) uveljavljala fizioterapijo pri zasebni fizioterapevtki, brez koncesije, je dolžna stroške, ki so ji s tem v zvezi nastali, nositi sama.
IZVRŠILNO PRAVO - ZAVAROVANJE TERJATEV - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VDS00015052
ZIZ člen 268, 272, 272/2.. ZDSS-1 člen 70.. ZZVZZ člen 44a.
zdravljenje v tujini - začasna odredba
Začasne odredbe, izdane v pravdnem ali kakšnem drugem postopku, imajo glede na 268. člen ZIZ, učinek sklepa o izvršbi. S predlagano odredbo o zadržanju izvršitve odločb toženca, ni mogoče doseči namena zavarovanja terjatve. Ker je narava vseh negativnih konkretnih upravnih aktov taka, da jih ni potrebno izvršiti, saj pri zavrnjenih odločbah ničesar ni mogoče izvršiti, tudi odložitev izvršitve zavrnilnih odločb, ne bi imela nobenega pravnega učinka, v konkretnem primeru glede zdravljenja v tujini. Začasne odredbe so sredstva zavarovanja, zato ne smejo biti take, da po svoji vsebini pomenijo že samo odločitev o glavni stvari. Ni namreč namen izdaje na začasnih odredb v reševanju spora, ampak kot že rečeno v zavarovanju določenega dejanskega stanja oziroma terjatve, da bi se na tak način odstranilo ali vsaj zmanjšalo ogroženje bodoče izvršbe. Navedeno pomeni, da začasne odredbe zato ni mogoče izdati, če se vsebina predlagane začasne odredbe pokriva s tožbenim zahtevkom.
ZZVZZ člen 29, 29/2, 83, 85.. ZDSS-1 člen 58, 72.. OZ člen 190, 190/3.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 229.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - neupravičena obogatitev
Tožnica je v predmetni zadevi vložila direktno tožbo, s katero od toženega zavoda zahteva plačilo razlike nadomestila za sporno obdobje. Glede na 58. člen ZDSS-1 gre v sodno socialnih sporih za spore o pravicah, obveznostih in pravnih koristih fizičnih oseb iz sistema socialne varnosti. Sodno varstvo je zagotovljeno proti upravnim odločbam na način in po postopku, določenim z ZDSS-1. Socialni spori se praviloma začnejo z izpodbojno tožbo zoper posamične upravne akte državnih organov ali zavodov. Po 72. členu ZDSS-1 je potrebno tožbo vložiti v 30 dneh od vročitve drugostopenjske, v upravnem postopku dokončne odločbe. Če stranka pravice predhodno ne uveljavlja pri nosilcu obveznega socialnega zavarovanja, ni procesne predpostavke za vsebinsko sojenje. V kolikor bi se predmetna zadeva obravnavala izključno kot spor o plačilu razlike denarnega nadomestila zaradi začasne nezmožnosti zaradi bolezni, bi sodišče moralo tožbo zavreči.
ZZVZZ člen 23.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (prečiščeno besedilo) (2003) člen 43, 44, 45, 45/1, 45/1-2.
zdraviliško zdravljenje
Pridobljeno izvedensko mnenj predstavlja dovolj prepričljivo in objektivizirano podlago za zaključek, da pogoji za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja niso izpoljeni. Čeprav je pri tožnici podano stanje iz 1. alineje 2. točke 1. odstavka 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, ni izpolnjen pogoj pričakovanja povrnitve funkcionalnih sposobnosti iz 44. člena POZZ.
ZZVZZ člen 23, 26, 44a, 44a/2.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 135a, 136, 227.
povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - kontrolni pregled
Sodišče prve stopnje je med drugim kot pravno podlago upoštevalo določbo 227. člena Pravil obveznega zdravstvenega stanja in zaključilo, da ker se ta določba nanaša na kontrolni pregled po opravljenem zdravljenju v tujini in ker po tej določbi ni potrebno mnenje klinike oziroma inštituta v Republiki Sloveniji, ni potrebna predhodna odobritev kontrolnega pregleda ter se sklicevalo na stališče, ki ga je zavzelo Vrhovno sodišče v sodbi in sklepu opr. št. VIII Ips 231/2010. Že na podlagi takšnega zaključka je ob uporabi 2. točke 23. člena ZZVZZ in v zvezi z drugim odstavkom 44. a člena istega zakona tožniku priznalo stroške zdravljenja v tujini v višini 90 % dejanskih stroškov. Pri tem je spregledalo, da je tožnik po svojem zakonitem zastopniku zahtevo za priznanje pravice do prvega kontrolnega pregleda v tujini vložil pri tožencu dne 7. 6. 2016. Tedaj pa je že veljala sprememba in dopolnitev Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja. V 96. členu novele je določeno, da se določbe od 224. do 228. člena spremenijo. Določba 227. člena je spremenjena in določa, da v postopku odločanja o pravici iz 135.a do 136. člena Pravil lahko uradna oseba zavoda, če nima določenega strokovnega znanja, pridobi mnenje imenovanega zdravnika, člana zdravstvene komisije ali drugega zdravnika zavoda. Določbe 227. člena novele s takšnim besedilom, pa sodišče prve stopnje ni uporabilo.
CIVILNO PROCESNO PRAVO - DELOVNO PRAVO - OBLIGACIJSKO PRAVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL00012951
ZZVZZ člen 28, 29, 31, 34, 34/3, 93. ZDR-1 člen 137. ZPP člen 285, 339, 339/2, 339/2-14. OZ člen 190, 190/3, 191, 243, 243/3. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (prečiščeno besedilo) (2003) člen 137, 229, 229/4.
vzpostavitev delovnega razmerja za nazaj - zahtevek delodajalca za povračilo nadomestil za bolniško odsotnost za nazaj - refundacija nadomestila plače - odločba upravnega organa - odprava upravne odločbe - delno zavrženje tožbe - pomanjkanje razlogov o odločilnih dejstvih - nepopolna ugotovitev dejanskega stanja - ugovori zavoda za zdravstveno zavarovanje - poziv na dopolnitev navedb - materialno procesno vodstvo
Odprave upravnih odločb v gospodarskem sporu, v katerem je predmet odločanja povračilni zahtevek in za katerega veljajo pravila ZPP (ki takšnega pravnega sredstva ne predvideva), ni mogoče zahtevati.
Materialnopravno zmotno je stališče sodišča prve stopnje, da tožeča stranka v konkretnem primeru ni upravičena do povračila izplačanega nadomestila plače, saj ni sporno, da je bil delavec v kritičnem obdobju v delovnem razmerju pri tožeči stranki (to razmerje je bilo vzpostavljeno s sodbo delovnega sodišča) in da mu je tožeča stranka izplačala nadomestila plače.