ZZVZZ člen 44c, 44c-1, 44c/6. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 135c. ZDSS-1 člen 63.
zdravljenje v tujini - napotnica - direktiva EU
Sodišče prve stopnje ni razčistilo dejanskega stanja glede vprašanja, kakšen poseg je bil pri tožnici opravljen na Hrvaškem. Za razsojo je torej ključen odgovor na vprašanje, vsebina napotnice napotnega zdravnika v Republiki Sloveniji do bolnišničnih in specialistično ambulantnih zdravstvenih storitev ter kakšne zdravstvene storitve so bile pri tožnici izvedene v tujini. Priznati je mogoče le zdravstvene storitve v okviru izdane zdravstvene napotnice. Povračilo stroškov specialističnega ambulantnega zdravljenja v drugi državi članici EU, ki so pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja v Sloveniji, je po 44.c členu ZZVZZ, pogojeno z opravo storitev na podlagi predhodno izdane napotnice izbranega osebnega zdravnika ali napotnega zdravnika v Sloveniji.
ZZVZZ člen 44c, 44c-1, 44c/6. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 135c, 135c/1, 135c/1-1, 135c/7. ZDSS-1 člen 63.
zdravljenje v tujini - napotnica
Povračilo stroškov specialističnega ambulantnega zdravljenja v drugi državi EU, ki so pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja v Sloveniji, je po 44.c členu ZZVZZ pogojeno z opravo storitev na podlagi predhodno izdane napotnice izbranega osebnega ali napotnega zdravnika v Sloveniji.
Direktiva 2011/24/EU Evropskega parlamenta in Sveta z dne 9. marca 2011 o uveljavljanju pravic pacientov pri čezmejnem zdravstvenem varstvu člen 1, 1/4. Uredba o spremembah in dopolnitvah Uredbe o programih storitev obveznega zdravstvenega zavarovanja, zmogljivostih, potrebnih za njegovo izvajanje, in obsegu sredstev za leto 2023 (2023) člen 2. ZZVZZ člen 25, 26, 44c. ZZDej člen 74, 75. URS člen 50, 51, 125. ZPP člen 251, 252, 253, 254. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 25.
zdravljenje v tujini - napotnica - sodba SEU - direktiva EU - sodni izvedenec
Pri tožniku je bila siva mrena diagnosticirana, zaradi česar je bila tudi tožniku izdana e‑napotnica. Tožniku izdana napotnica je zadoščala za ambulantno storitev, kot jo je opravil pri tujem zdravstvenem izdajalcu. Na ta način so bila upoštevana notranja pravila države članice, v kateri zavarovana oseba uveljavlja povračilo stroškov. Spoštovano je bilo ključno določilo, implementirane Direktive 2011/24/EU, na katero se nanaša 44.c člen ZZVZZ. Če socialno zavarovani pacient pridobi s strani ustreznega organa veljavno napotnico, ni v njegovi pravni sferi obveznost presojanja in preverjanja upravičenosti do njene izdaje. Prav tako ni pravne podlage za obveznost presoje postavljene diagnoze s strani lečečega specialista, ki je bila podlaga za izdajo napotnice za operacijo sive mrene. Slednje je lahko predmet razmerja toženca s tretjimi.
Uredba (ES) št. 883/2004 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 29. aprila 2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti člen 18, 18/1.
zdravljenje v tujini - nadaljevanje zdravljenja v tujini - referenčno obdobje
Pri tožniku do referenčnega datuma ni bila diagnosticirana siva mrena oziroma ni šlo za "nadaljevanje zdravljenja", kot ga opredeljuje 18. člen Uredbe (ES) 883/2004.
zdravljenje v tujini - pogoji za zdravljenje v tujini - izčrpane možnosti zdravljenja v sloveniji
Pravico do zdravljenja v tujini priznati le, če so izpolnjeni kumulativno predpisani pogoji iz 1. odstavka 44.a člena ZZVZZ. Ključno je, da temeljno zdravljenje, kot ga je priporočal konzilij v RS obstaja. Čeprav tožnici zaradi kadrovskih in organizacijsko tehničnih okoliščin v Sloveniji ni mogoče nuditi usmerjenega zdravljenja na kliniki, lahko tožnica v Sloveniji doseže bolj ali manj enak rezultat, kot bi ga dosegla na avstrijski kliniki. Ravno rezultat je pravno odločilen.
ZZVZZ člen 23, 23/1, 23/1-2, 44a. ZZDej člen 1. ZPP člen 70, 70-6, 247, 254, 254/3.
zdravljenje v tujini - nestrinjanje z mnenjem izvedenca - priznana metoda zdravljenja - zdravstvena dejavnost - sodba SEU
Nestrinjanje in nezadovoljstvo toženca z izvedenskim mnenjem, ugotovitvam izvedenca avtomatično ne odvzame veljave.
Pri zdravljenju tožnice je bila uporabljena priznana in ob tako specifičnem zdravstvenem stanju kot je bilo izkazano pri tožnici, običajna metoda zdravljenja. Tudi Sodišče EU zahtevo "običajnost" zdravljenja razlaga tako, da dovoljenja za zdravljenje v tujini ni mogoče zavrniti, ko je zdravljenje zadostno preizkusila in odobrila mednarodna medicinska znanost.
CIVILNO PROCESNO PRAVO - OBLIGACIJSKO PRAVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSM00083115
ZPacP člen 25. ZZVZZ člen 23, 23/1, 23/1-3, 37, 61, 61/2, 61/2-1. ZPP člen 339, 339/2, 339/2-14, 350, 350/2, 360, 360/1,443, 443/1. OZ člen 15.
postopek v sporu majhne vrednosti - pogodba o izvajanju zdravstvenih storitev - pogodba sui generis - obstoj pogodbenega razmerja - privolitev bolnika v zdravljenje - informiranost pacienta - pacientovo soglasje - stroški v zvezi z zdravljenjem - plačilo za opravljeno zdravstveno storitev
Po pogodbi o zdravstvenih storitvah je obveznost zdravstvene ustanove oprava dogovorjene zdravstvene storitve, obveznost pacienta pa je plačilo opravljene storitve, ki ga opravi sam ali preko skladov zdravstvenega zavarovanja.
Po 2. alineji 3. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ se iz obveznega zdravstvenega zavarovanja zagotavlja plačilo najmanj 80 % vrednosti za specialistično ambulantne, bolnišnične in zdraviliške storitve kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja, razen za poškodbe izven dela. Skladno s 1. točko drugega odstavka 61. člena ZZVZZ dopolnilno zdravstveno zavarovanje (kot oblika prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja) krije razliko med vrednostjo zdravstvenih storitev v skladu s 23. členom zakona in deležem te vrednosti, ki ga v skladu z istim členom krije obvezno zdravstveno zavarovanje. Oseba, ki ni vključena v dopolnilno zdravstveno zavarovanje, je torej glede razlike med vrednostjo zdravstvenih storitev in deležem te vrednosti, ki ga krije obvezno zdravstveno zavarovanje, samoplačnik.
ZDSS-1 člen 63, 63/1, 75. ZPP člen 274, 274/1. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 244, 245, 245/1, 245/2.
začasna nezmožnost za delo - pravnomočna odločba - procesna predpostavka za sodno varstvo - neutemeljeno zavrženje tožbe
Tudi če je bila izdana pravnomočna odločba, je potrebno v postopku presoditi, ali je šlo za spremembo dejanskega stanja, ki lahko privede do drugačne odločitve, kot pa izhaja iz pravnomočnih odločb. Priznanje ali ne priznanje začasne nezmožnosti za delo pomeni le prognozo, kdaj se bo stanje zavarovancu izboljšalo.
povrnitev škode - odškodninski zahtevek Zavoda za zdravstveno zavarovanje (ZZZS) - odškodninska odgovornost delodajalca - sklenitev pogodbe o zaposlitvi - predhodni preventivni zdravstveni pregled - zdravstvena zmožnost za opravljanje dela - sposobnost delavca za opravljanje dela - neopravljen zdravstveni pregled - odsotnost z dela zaradi bolezni - vzročna zveza - premoženjska škoda - sukcesivno nastajajoča škoda - zastaranje
Tudi zastaranje terjatve za povrnitev sukcesivno nastajajoče premoženjske škode začne teči, ko oškodovanec izve za takšno škodo in jo lahko uveljavlja. Pravočasno sodno uveljavljanje povračila prve tovrstne škode pred potekom zastaralnega roka pa je pogoj za uveljavljanje povračila vseh nadaljnjih škod.
Zgolj dejstvo, da je šlo za onkološko bolnico, samo po sebi ne more predstavljati ovire za opravljanje (vsakršnega) dela (po predloženi pogodbi o delu). Zato bi morala tožnica postaviti določnejše trditve o tem, v kakšni zvezi je neopravljen preventivni pregled z nastalo škodo (87. člen ZZVZZ).
URS člen 50, 50/2, 51, 51/1, 52. ZZVZZ člen 23, 23/1, 23/1-1, 23/1-1-17. ZOA člen 7. ZS člen 3, 3/2. ZPP člen 2. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 40, 63. Pravilnik o osebni asistenci (2022) člen 28, 29.
pravica do sobivanja - osebna asistenca - zdravljenje v naravnem zdravilišču - odsotnost z dela - storitve - pravna praznina - sodno varstvo - bolniški stalež
Pravico do sobivanja v zdravstvenem zavodu ali zdravilišču sestavljajo tri upravičenja: pravica do kritja stroškov nastanitve in prehrane za čas sobivanja v zdravstvenem zavodu ali zdravilišču, pravica do upravičene zadržanosti od dela za čas sobivanja (bolniški stalež zaradi sobivanja) in pravica do nadomestila za čas sobivanja v višini 80 % osnove po ZZVZZ od prvega delovnega dne v breme ZZZS. ZZVZZ kot upravičence navaja starše, rejnika, skrbnika, zakonca ali zunajzakonskega partnerja, kadar sobiva ob otroku svojega zakonca ali zunajzakonskega partnerja. Pravico lahko uveljavlja zgolj eden od upravičencev. V primeru sobivanja v zdravilišču lahko upravičenec uveljavi vsa tri upravičenja iz naslova sobivanja.
Ker z zakonom ni mogoče vnaprej predvideti in urediti vseh možnih življenjskih situacij, je naloga sodišča, da v primeru pravne neurejenosti s pravili razlage najde ustrezno pravno pravilo za rešitev konkretnega spora, saj skladno z 2. členom ZPP ne sme odkloniti sodnega varstva. V primeru zakonskih praznin je naloga sodnika, da ugotovljeno vrzel v zakonu zapolni in pri tem upošteva določena pravila.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 41a, 43, 43/1, 44, 45, 45/1, 45/1-3, 41/1-3-3. ZZVZZ člen 23, 23/1, 23-4, 23c, 26. ZPP člen 8, 353.
zdraviliško zdravljenje - stanje v času odločanja upravnega organa - poškodba
Glede na pritožbene navedbe je sporen zgolj zaključek, kdaj je prišlo do navedenih zlomov. Ker sodišče presoja dejansko stanje, kakršno je obstajalo v času izdaje izpodbijanih odločb, pritožbeno sodišče sprejema zaključek sodišča prve stopnje, da je do zlomov vretenc prišlo že v času pred izdajo izpodbijane dokončne odločbe toženca. Na to kaže dejstvo, da so bili zlomi 19. 7. 2023 že zaraščeni. Po pojasnilu izvedenca se taki zlomi zaraščajo tri do štiri mesece, včasih tudi eno leto. Nenazadnje na to, da so bili zlomi podani že v času odločanja toženca, kažejo tudi obravnave v bolnišnici B. 10. 3. 2023, 16. 3. 2023 in 29. 3. 2023. Glede upoštevanja izvidov iz kasnejšega obdobja, pa pritožbeno sodišče pojasnjuje, da v tem primeru ne gre za nove izvide, ki bi izkazovali novo stanje, ki je nastalo po izdaji izpodbijane dokončne odločbe, temveč gre za izvid, ki enako kot na primer osebni pregled lahko pokaže, kdaj je določeno zdravstveno stanje že nastalo. Glede na navedeno so torej neutemeljene pritožbene navedbe, da gre pri tožnici za zdravstveno stanje, ki je nastalo šele po izdaji izpodbijanih odločb toženca.
ZPP člen 5, 165, 165/1, 286a, 286a/3, 286a/5, 339, 339/2, 339/2-8, 339/2-14, ,350, 350/2, 353. ZDSS-1 člen 20, 63, 63/1. URS člen 22.
začasna nezmožnost za delo - sodni izvedenec - medicinska dokumentacija - sprememba tožbe - prekluzija dokazov
Sodišče prve stopnje je v obrazložitvi sodbe podrobno pojasnilo, zakaj navedenih naknadno predloženih listin ni dopustilo. Pritožbeno sodišče z razlagovanjem sodišča prve stopnje soglaša. Glede pritožbenih navedb, ki se nanašajo na posebnosti ureditve v socialnih sporih, pa pritožbeno sodišče poudarja, da 19. člen ZDSS-1 ureja načelo primarne uporabe določb ZDSS-1 v postopku pred delovnim in socialnim sodiščem. V primeru, da določeno vprašanje ni urejeno v ZDSS-1, pa je potrebno uporabiti določbe ZPP.
Pri sojenju je potrebno upoštevati tudi bistvo samih socialnih sporov, v katerih se presoja dokončen upravni akt, izdan v predsodnem postopku (prvi odstavek 63. člena ZDSS-1). V primeru sprememb dejanskega stanja, ki so nastale po izdaji dokončne odločbe, to narekuje nov postopek pri tožencu. Obravnava sprememb, nastalih po izdaji dokončne odločbe, bi namreč pomenila, da je sodišče prevzelo pristojnosti, ki jih ima toženec, za kar pa ni nobene pravne podlage.
V zadevi je sporno, ali je bila tožnica v času od 1. 7. 2023 do 15. 9. 2023 nezmožna za delo za polni delovni čas zaradi poškodbe pri delu. Vprašanje, ali je bila tožnica od 1. 7. 2023 dalje do 15. 9. 2023 začasno nezmožna za delo (bolniški stalež) za poln delovni čas, je sodišče prve stopnje razčiščevalo med drugim s pridobitvijo izvedenskega mnenja sodne izvedenke specialistke MDPŠ. Tudi po stališču pritožbenega sodišča gre za strokovno prepričljivo izvedensko mnenje. Sodna izvedenka je preučila medicinsko dokumentacijo v spisu in tožnico tudi osebno pregledala. Sodišču ni mogoče očitati, da je nekritično sprejelo izdelano izvedensko mnenje.
ZZVZZ člen 25, 25/2. ZPP člen 154, 154/1, 165, 165/1, 287, 287/2, 350, 350/2, 353. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 103, 103/1, 258.
povračilo stroškov zdravljenja - nujno zdravljenje - nujna medicinska pomoč - pravica do izjave - spor polne jurisdikcije - socialni spor - ugotovitve izvedenca
Neutemeljene so pritožbene navedbe, da je potrebno izpodbijani odločbi toženca razveljaviti že iz razloga, ker tožniku ni bila dana možnost, da se izjavi o mnenju zdravnice izvedenke B. B., dr. med., ki ga je pri svoji odločitvi upošteval toženec. Pravno podlago za pridobitev mnenja je toženec imel v določbi 258. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila OZZ), kjer je v prvem odstavku določeno, da pri ocenjevanju utemeljenosti oziroma upravičenosti zavarovanih oseb do pravic, lahko sodelujejo izvedenci ali izvedenske komisije zavoda, ki jih imenuje generalni direktor zavoda. Kot je to pravilno poudarilo že sodišče prve stopnje, je bil tožnik z navedenim izvedenskim mnenjem seznanjen v obrazložitvi prvostopenjske odločbe in se je tako glede navedenega mnenja lahko izjasnil že v pritožbi, vloženi zoper prvostopenjsko odločbo. Razen tega pa je ključno, da mu je bila pravica do izjave zagotovljena v sodnem postopku. Socialni spori so namreč spori polne jurisdikcije.
Iz dejanskih ugotovitev sodišča prve stopnje in iz listinske dokumentacije v spisu izhaja, da je bil dne 13. 3. 2023 pri tožniku v A. d. o. o., opravljen operativni poseg hrbtenice - spondilodeza in dekompresija nivoja L5/ S1. Gre za samoplačniško operacijo. Tožnik je zaradi navedenega od toženca zahteval povračilo stroškov opravljene zdravstvene storitve, za katero je izvajalcu plačal 6.500 EUR. V zadevi je sporno, ali je upravičen do povračila stroškov zdravljenja, ki jih je kot samoplačnik plačal zasebnemu izvajalcu zdravstvenih storitev. V Sloveniji je uveljavljen sistem javne mreže. Kadar opravi oseba kot samoplačnik zdravljenje zunaj sistema javne mreže v Sloveniji, je do povrnitve stroškov takšnega zdravljenja upravičena šele, če gre za nujno zdravljenje (drugi odstavek 25. ZZVZZ ali nujno medicinsko pomoč (prvi odstavek 103. člena Pravil OZZ). Izvedenec je tudi po stališču pritožbenega sodišča strokovno prepričljivo pojasnil, da pri tožniku ni obstajala nujnost same operacije.
ZPP člen 339, 339/2, 350, 350/2, 353, 365, 365-2, 366. ZZVZZ člen 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35. ZDSS-1 člen 58, 58/1, 63, 63/1.
procesna predpostavka za dopustnost tožbe - socialni spor - nadomestilo plače za čas zadržanosti od dela - predhodno varstvo - akt, ki vsebuje vsebinsko odločitev o pravici, obveznosti ali pravni koristi - vezanost na vsebino upravne odločbe
Pravica do nadomestila plače med začasno zadržanostjo od dela je urejena v določbah 28. do 35. člena ZZVZZ. Zavarovanec mora pravico najprej uveljavljati pri tožencu in šele v primeru, da je s svojim zahtevkom neuspešen, lahko pravico do nadomestila uveljavlja pred sodiščem.4 Za obdobja, za katera še ni bilo predsodnega odločanja toženca, tako niso izpolnjene procesne predpostavke, ker tožnik po prejemu obvestila o nadomestilu plače ni zahteval izdaje odločbe. Sodišče je pravilno zavrglo tožbo, s katero tožnik zahteva plačilo razlike nadomestila plače med začasno zadržanostjo od dela in plače.
ZVZD-1 člen 50. ZDR-1 člen 45. ZPP člen 212. ZZVZZ člen 86, 87.
regres Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije - kršitev predpisov - varstvo pri delu - plačilo stroškov zdravljenja iz zdravstvenega zavarovanja - nadomestilo plače zaradi bolniške odsotnosti - bistvena kršitev določb pravdnega postopka - neizvedba predlaganih dokazov
Sodišče prve stopnje ni navedlo konkretno, katere predpise varstva pri delu je tožena stranka kršila, da bi na njih lahko apliciralo ugotovljeno dejansko stanje glede protipravnih ravnanj toženke. S tem, ko ni navedlo zgornje premise sodniškega silogizma, tudi ni zamejilo spodnje premise, torej relevantnih trditev, ki jih morajo stranke ponuditi za morebitno ugoditev ali zavrnitev zahtevka in s tem povezanih dokazov.
Sodišče prve stopnje v konkretnem primeru soprispevka delavca kljub trditvam toženke ni ugotavljalo. Pri oceni, ali in v kakšnem obsegu je delavec sam prispeval k nastanku škode, je pomembna neskrbnost njegovega ravnanja, kot merilo pa je treba vzeti skrbnost povprečnega ustrezno usposobljenega delavca za takšno dejavnost, kot jo je opravljal toženkin delavec.
Pravilnik o natančnejših pogojih in natančnejšem postopku o izjemni odobritvi zdravila, živila za posebne zdravstvene namene, prehranskega dopolnila, dermatološkega izdelka, medicinskega pripomočka ali zdravstvene storitve (2023) člen 4. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 71a. ZZVZZ člen 23, 23/7. ZPP člen 154, 165, 337, 337/1, 350, 350/2, 353.
povrnitev stroškov - medicinski pripomočki
Kot je to pritožbeno sodišče pojasnilo že v zadevi Psp 64/2023 z dne 29. 3. 2023, so kompresijske dokolenke kot medicinsko tehnični pripomoček skladno z 71.a členom Pravil OZZ od 1. 11. 2021 dalje opredeljene kot pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Določeno je, da ima zavarovana oseba pravico do medicinskih pripomočkov za kompresijsko zdravljenje spodnjih udov: kompresijskih dokolenk, kompresijskih nogavic, kompresijskih hlačnih nogavic ali kompresijskih hlač. Kako se uveljavlja navedena pravica, pa je določeno v XIII/9. poglavju Pravil OZZ. Kompresijske dokolenke mora predpisati zdravnik specialist, ki kot pooblaščeni zdravnik izda naročilnico. Torej v primeru, če ni naročilnice, tudi ni podlage, za povračilo stroškov nakupa kompresijskih nogavic.
Kot to pravilno ugotavlja že sodišče prve stopnje, v tej zadevi niso izpolnjeni pogoji po materialnem predpisu za izjemno odobritev nakupa kompresijskih nogavic. Skladno s sedmim odstavkom 23. člena ZZVZZ in 4. členom Pravilnika, mora biti za izjemno odobritev medicinskega pripomočka izpolnjen pogoj in sicer, da zavarovanec za medicinski pripomoček nima pravice iz obveznega zavarovanja. V tej zadevi pa navedeni pogoj ni izpolnjen, saj ima tožnik že po 71.a členom Pravil OZZ pravico do medicinskega pripomočka in sicer kompresijskih dokolenk. Kot to ugotavlja sodišče prve stopnje tožnik tudi ni dokazal, da gre v njegovem primeru za izjemno zdravstveno stanje.
ZZVZZ člen 44a, 44b. ZDSS-1 člen 81. ZPP člen 154, 154/1, 165, 165/1, 213, 213/2, 243, 254, 339, 339/2, 339/2-8, 353. Pravilnik o naročanju in upravljanju čakalnih seznamov ter najdaljših dopustnih čakalnih dobah (2018) člen 9.
zdravljenje v tujini - povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - čakalna doba - izčrpane možnosti zdravljenja v sloveniji - izboljšanje zdravstvenega stanja - dokaz z izvedencem
Pritožbene navedbe, da se je pokojna tožnica dne 29. 12. 2022 odločila, da prične z zdravljenjem v Nemčiji, zaradi napotitve na UKC B. in neodzivnosti zdravstvenih institucij, ne morejo biti utemeljen razlog za povrnitev stroškov zdravljenja po 44.b členu ZZVZZ. Zahtevek po tej določbi je utemeljen le v primeru, če so v Sloveniji presežene čakalne dobe oziroma razumen čas zdravljenja. S pomočjo izvedenskega organa je sodišče prve stopnje lahko utemeljeno zaključilo, da ta ni bil presežen.
Za presojo ali gre za izčrpane možnosti zdravljenja ni pomembno vprašanje možnosti izbire zdravljenja v različnih ustanovah, temveč ali je bilo zdravljenje tožnici na voljo v vsaj eni do treh ustanov (UKC A., inštitut D. in UKC B.), ki izvaja zdravljenje raka jajčnika v Sloveniji. Ključna okoliščina tako ni ali je bila podana možnosti izbire, ampak dejstvo, da je bilo pokojni tožnici zdravljenje v Sloveniji omogočeno. Takšno zdravljenje je bilo tožnici na voljo v UKC B. Irelevantne so zato pritožbene navedbe, da se pokojna tožnica zaradi epidemioloških ukrepov ni mogla zdraviti v UKC A.
ZZVZZ člen 80, 80/3, 81, 81/2, 82. ZDSS-1 člen 19, 63. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 234, 244. ZPP člen 8, 154, 165, 189, 254, 339, 339/2, 339/2-14, 353.
začasna nezmožnost za delo - presoja odločitve osebnega zdravnika - imenovani zdravnik - zahteva - litispendenca
Argumentirano je pojasnjeno, da je v tem sporu ključno, da tožnik po ponovnem odprtju bolniškega staleža s strani osebnega zdravnika, ki mu je bolniški stalež odprl po preteku več kot 30 dni od izdaje izpodbijane odločbe zdravstvene komisije, ni vložil zahteve za presojo ocene osebnega zdravnika imenovanemu zdravniku in ni uveljavljal varstva pravic pri tožencu, niti ni bil podan predlog za njegovo podaljšanje oziroma odobritev staleža za naprej ter posledično toženec o obdobju od 1. 1. 2023 dalje ni odločal. V 234. členu Pravil OZZ je določeno, da če se zavarovanec ali delodajalec ne strinjata z ugotovitvijo osebnega zdravnika glede zavarovančeve začasne zadržanosti od dela do 30 dni, lahko v roku treh delovnih dni od dne, ko sta bila z oceno seznanjena, zahtevata presojo s strani imenovanega zdravnika. Ne glede na vloženo zahtevo se mora zavarovanec ravnati po mnenju osebnega zdravnika. Kot pravilno izpostavlja toženec, tožnik take presoje ni zahteval, niti ni v postopku zatrjeval, da z zaključkom bolniškega staleža s strani osebnega zdravnika ni bil seznanjen.
Po določbi 63. člena ZDSS-1 je socialni spor dopusten zoper dokončni upravni akt toženca zaradi nepriznanja bolniškega staleža. V tem primeru ne gre za litispendenco, ki jo določa 189. člen ZPP, kot to zmotno zatrjuje tožnik. Litispendenca nastopi le v primeru, če pravda o istem zahtevku med istima strankama že teče in ne, če sta vloženi dve tožbi iste tožeče stranke z istim zahtevkom zoper isto toženo stranko. Sodišče prve stopnje takšne situacije ni ugotovilo.
ZPP člen 155, 155/1, 156, 158, 158/1, 181, 339, 339/2, 339/2-14, 350, 350/2, 353. ZDSS-1 člen 81, 81/2, 82.
socialni spor - odprava odločbe - pravni interes - začasna nezmožnost za delo - dnevno nadomestilo zaradi začasne nezmožnosti za delo
Tožnica je postavila tožbeni zahtevek, da se odpravita odločbi toženca z dne 30. 8. 2023 in z dne 2. 10. 2023 ter da se ugotovi, da je bila začasno nezmožna za delo zaradi bolezni tudi od 9. 9. 2023 dalje do 11. 10. 2023 dalje in da se ji prizna pravica do nadomestila med začasno zadržanostjo od dela v tem obdobju. Ne glede na to, da tožnica ni omejila presoje prvostopenjske odločbe, s katero je bilo ugotovljeno, da je bila začasno nezmožna za delo v času od 1. 9. 2023 do vključno 8. 9. 2023, pa iz postavljenega tožbenega zahtevka povsem jasno izhaja, da navedeno obdobje ni sporno, sporna je zgolj odločitev za čas po 9. 9. 2023 do 11. 10. 2023. Sodišče prve stopnje je torej svojo odločitev pravilno omejilo na presojo odločb toženca, s katerimi je bilo odločeno o spornem obdobju. Tožnica je na naroku za glavno obravnavo umaknila tožbo v delu na ugotovitev začasne nezmožnosti za delo za sporno obdobje in na priznanje pravice do nadomestila med začasno nezmožnostjo za delo. Ker tožnica ni umaknila tožbe v delu, ki se nanaša na presojo izpodbijanih odločb toženca, je odprto vprašanje, ali je bilo sodišče dolžno presoditi tudi izpodbijani odločbi toženca. Kot to pravilno poudarja že sodišče prve stopnje, je bilo za odločitev ključno dejstvo, da toženec v predsodnem postopku z novo odločbo izpodbijanih odločb ni odpravil oziroma se do njih niti ni opredelil. Toženec pa s tem v zvezi tudi ni pripoznal tožbenega zahtevka, ki je obsegal tudi predlog, da se izpodbijani odločbi toženca odpravita.
V tem primeru je sodišče prve stopnje utemeljeno odpravilo tudi izpodbijani odločbi toženca in so s tem v zvezi pritožbene navedbe neutemeljene. Dolžnost sodišča je, da presodi pravilnost in zakonitost odločb zavoda (tožene stranke). Kot je bilo že večkrat poudarjeno v sodni praksi pritožbenega sodišča, gre v teh primerih za izpodbojno tožbo, ne pa za ugotovitveno tožbo, kot je le-ta urejena v 181. členu ZPP. Zoper dokončno odločbo ima zavarovanec pravico vložiti tožbo, kot to izhaja tudi iz pravnega pouka dokončne odločbe. V takem primeru je pravni interes že s tem izkazan in ga ni potrebno dokazovati.
ZZVZZ člen 87, 91. ZVZD-1 člen 5, 19. ZPP člen 339, 339/2, 339/2-14, 339/2-15, 458, 458/1.
nesreča pri delu - regres Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije - povrnitev škode - odgovornost delodajalca - varnost in zdravje pri delu - ukrepi varstva pri delu - postopek v sporu majhne vrednosti - izpodbijanje dejanskega stanja - nedovoljen pritožbeni razlog
V skladu z ugotovitvami sodišča prve stopnje (na katere je višje sodišče vezano), so bila varnostna stikala na delovnem stroju, ki preprečujejo zagon stroja med ročnim odstranjevanjem zataknjenih delcev tekom delovnega procesa (v nasprotju s pravili) izklopljena, saj se stroj drugače ne bi zagnal in poškodoval zavarovanca tožeče stranke. Prav tako je bilo ugotovljeno, da zavarovanec (delavec) do varnostnih stikal ni imel dostopa, temveč so dostop imeli le vzdrževalci in vodja obrata. Že zgolj te ugotovitve same po sebi zadoščajo za pravilen zaključek, da tožena stranka ni izvedla ustreznih ukrepov varstva pri delu, pri čemer takšno sklepanje temelji na splošno logiki in zanj ni potrebno strokovno znanje.