povračilo stroškov zdravljenja v tujini - zavrženje revizije
Predmet tega spora je vprašanje, ali je toženka dolžna tožnici povrniti stroške že izvedenega zdravljenja v tujini v višini nastalih stroškov, tudi v povezavi z dejstvom, da je bilo o pravici do zdravljenja v tujini že (negativno) odločeno v posebnem postopku, zoper katerega tožnica ni uveljavljala sodnega varstva. Spor o povračilu nastalih stroškov zdravljenja v tujini v okoliščinah konkretnega primera predstavlja premoženjski socialni spor.
povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - izčrpane možnosti zdravljenja
Glede na ugotovitev, da se tako po klasični kot po minimalno invazivni metodi doseže enak končni rezultat oziroma enakovredne učinke zdravljenja, je zmotna presoja, da so bile v Sloveniji možnosti zdravljenja izčrpane. Tožniku je bila namreč na voljo operacija po klasični metodi, ki je medicinsko priznana in (kot ugotovljeno) enakovredna minimalno invazivni metodi, ki se v relevantnem obdobju v Sloveniji ni izvajala.
OBLIGACIJSKO PRAVO - SOCIALNO ZAVAROVANJE - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VS00007803
OZ člen 335, 337, 347.
zastaranje zahtevka - nadomestilo plače za čas začasne zadržanosti z dela
Pri tožniku je bilo ugotovljeno zastaranje terjatve do tožene stranke za obdobje od 29. 9. 2005 do 30. 6. 2010, v tem obdobju pa sodne prakse Vrhovnega sodišča, ki bi zavračala neposredne zahtevke proti toženi stranki še ni bilo. Tožnik je bil v razmerju do tožene stranke od leta 2005 pa do leta 2013 popolnoma pasiven, razlog za to pa evidentno ne leži v morebitni "normativni protipravnosti," kot zatrjuje tožnik.
nadomestilo plače za čas zadržanosti od dela - višina - zajamčena plača
ZZVZZ v sedmem odstavku 31. člena določa spodnjo in zgornjo mejo odmerjenega nadomestila zaradi začasne zadržanosti z dela. To ne more biti manjše od zajamčene plače in ne višje od plače, ki bi jo zavarovanec dobil, če bi delal oziroma od osnove, po kateri je v času zadržanosti od dela zavarovan. Spodnja meja višine nadomestila je torej zajamčena plača, za katero je sodišče druge stopnje zmotno štelo, da kot pravni institut ne velja več.
Revizija se dopusti glede pravnega vprašanja, ali je specializant z odločbo o pravici do opravljanja specializacije pridobil tudi pravico do opravljanja specializacije iz sredstev zdravstvenega zavarovanja.
dovoljenost revizije - pomembno pravno vprašanje - odmera prispevka za zdravstveno zavarovanje
Revizije ni mogoče dovoliti zaradi nekonkretiziranega pravnega vprašanja, pri čemer niti iz revizijskih navedb ni razvidno, v čem naj bi bil revidentkin položaj prejemnice dohodka, glede katerega je oprostitev plačila dohodnine določena kot privilegij v Konvenciji o privilegijih in imunitetah specialnih institucij OZN, primerljiv oziroma bistveno enak s položajem katere od skupin prejemnikov dohodkov, ki so oproščeni plačila dohodnine na drugi pravni podlagi (ZDoh-2) in zato ne plačajo niti spornega prispevka.
ZZNPOB člen 6, 12. ZZVZZ člen 23. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 37, 135.
zdravljenje v tujini - oploditev z biomedicinsko pomočjo - obvezno zdravstveno zavarovanje - pravica iz obveznega zavarovanja - ustavnoskladna razlaga podzakonskega akta
Pravila imajo zavezujočo vlogo, sodišče pa lahko izvzame iz veljavnosti podzakonski akt v konkretni zadevi in ga ne uporabi pri svojem odločanju le ob ustavnoskladni razlagi (t.i. exceptio illegalis iz 125. člena Ustave RS). Sodišče nima strokovnega znanja iz medicinske znanosti, zato sprejema konkretizirani pogoj starosti ženske, ki je še primerna za rojevanje, in ga ne more izključiti iz veljavne pravne ureditve pri obravnavi spornega predmeta. Tožnica ni zaprosila za odobritev strokovnega organa , kar bi po nacionalni ureditvi morala, da bi bila upravičena do zdravstvene storitve v nacionalnem sistemu obveznega zavarovanja. Ta odobritev ni prvenstveno namenjena odobritvi zdravljenja v tujini, kot zmotno navajata sodišči nižjih stopenj in tožnica, temveč zdravljenju neplodnosti zaradi medicinsko-etičnih razlogov, ki niso vezani na čezmejni element.
Za priznanje povračila stroškov zdravljenja v tujini velja osnovno načelo, da mora biti storitev, katere povračilo želi zavarovanec, vključena v sistem storitev, ki so krita v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja.
ZDSS-1 člen 63, 63/1. ZUP člen 129, 129/1. ZS člen 113, 113a.
predmet odločanja - vezanost sodišča na upravno odločbo - okvir sodne presoje
Obseg uveljavljanja sodnega varstva je odvisen od vsebine in načina predhodnega odločanja pri posameznih nosilcih socialnih zavarovanj oziroma organov, pri katerih se socialne pravice uveljavljajo.
Ker je toženec v izpodbijanem sklepu in odločbi odločal le v okvirih procesnega upravnopravnega vprašanja in sta bili sodišči vezani na presojo navedenega vprašanja, ni utemeljen očitek bistvene kršitve določb pravdnega postopka, niti očitek kršitve ustavne pravice do sodnega varstva iz 23. člena Ustave RS.
Ker tožnik v upravnem postopku domnevnega zastaranja ni uveljavljal in zato to ni bil predmet izpodbijanega sklepa in odločbe, revizijske navedbe o domnevnem zastaranju dolga za presojo niso odločilne.
INVALIDI - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE - CIVILNO PROCESNO PRAVO
VS3006976
ZPP člen 339, 339/1, 339/2, 339/2-14, 243, 244, 254.
začasna nezmožnost za delo - izvedenec - nepopolno izvedensko mnenje- relativna bistvena kršitev določb pravdnega postopka
Relativne bistvene kršitve določb pravdnega postopka, storjene v postopku pred sodiščem prve stopnje, stranka ne more uveljavljati v reviziji, če jih ni uveljavljala že v pritožbi. Tožena stranka tako v pritožbi ni zatrjevala, da je sodišče prve stopnje storilo kršilo določbo 254. člena ZPP, ker izvedenca ni zaslišalo oziroma postavilo novega izvedenca. To kršitev prvič uveljavlja šele v reviziji, zato je revizijsko sodišče ni presojalo.
dopuščena revizija - povrnitev škode - nesreča pri delu - nespoštovanje ukrepov varstva pri delu - odgovornost delodajalca - Zavod za zdravstveno zavarovanje (ZZZS) - regresni zahtevek zavoda za zdravstveno zavarovanje - samozaposlena oseba - samostojni podjetnik
Za odločitev v obravnavani zadevi ni pomembno to, ali je mogoče, upoštevaje predpise, ki ji nalagajo dolžnosti v zvezi z varstvom pri delu, samozaposleno osebo šteti za „delodajalca“. Ker gre pri razlagi 87. člena ZZVZZ za položaj samozaposlene osebe v razmerju do Zavoda, je bistveno to, da je bil tretji toženec kot samozaposlena oseba hkrati tudi zavarovanec in oškodovanec. Namen predpisov o zdravstvenem varstvu in zavarovanju je v varstvu položaja oškodovanca (zavarovanca). V nasprotju s tem namenom bi bila ureditev, po kateri bi mu Zavod najprej zagotovil sredstva za njegovo zdravstveno oskrbo (stroške za zdravstvene in druge storitve ter zneske denarnih nadomestil in drugih dajatev, ki jih plačuje Zavod - 91. člen ZZVZZ), nato pa od njega terjal njihovo povračilo. Taka interpretacija 87. člena ZZVZZ, ki bi Zavodu omogočala povrnitev škode od oškodovanca, bi imela za oškodovanca kaznovalni učinek. Zato ZZVZZ Zavodu v razmerju do oškodovanca (zavarovanca) načeloma ne daje regresnega zahtevka, četudi je odgovoren za nastalo škodo. Regresni zahtevek mu daje le v razmerju do delodajalca (ki v klasičnem delovnem razmerju - za razliko od samozaposlene osebe - ne bo mogel nastopati v vlogi oškodovanca), pa še to le v delu, v katerem je kot organizator delovnega procesa za škodo tudi dejansko odgovoren. Vrhovno sodišče je namreč že zavzelo stališče, da je v primeru soodgovornosti oškodovanca (njegovega delavca) za nastanek škode regresni zahtevek Zavoda omejen na del, za katerega odgovarja delodajalec
ZZVZZ člen 80, 81. ZDR člen 137. Pravila o obveznem zdravstvenem zavarovanju člen 229.
dopuščena revizija - zdravstveno zavarovanje - začasna nezmožnost za delo - nadomestilo plače zaradi zadržanosti z dela - refundacija nadomestila plače - zahtevek delodajalca - izključitev pravice do povrnitve izplačanih nadomestil plače - izbrani zdravnik
Vrhovno sodišče pritrjuje stališču revidenta, da je sodišče druge stopnje zmotno uporabilo materialno pravo, ko pri presoji utemeljenosti zahtevka ni upoštevalo vprašanja, ali je o delavkini nezmožnosti za delo za sporno obdobje odločeno s strani imenovanega zdravnika tožene stranke skladno z 81. členom ZZVZZ. Glede na določbo 3. alineje četrtega odstavka 229. člena Pravila o obveznem zdravstvenem zavarovanju se kot predpostavka za utemeljenost zahtevka delodajalca do tožene stranke na refundacijo plačanih nadomestil plače delavke ne pojavlja zgolj dejansko vprašanje dela zmožnosti delavke v spornem obdobju, temveč tudi na kakšen način se je nezmožnost za delo ugotavljala.
ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE - SOCIALNO ZAVAROVANJE -- CIVILNO PROCESNO PRAVO
VS3006784
ZPP člen 8, 339, 339/1, 339/2, 339/2-14.
začasna nezmožnost za delo - pogoji za priznanje - postavitev izvedenca - pomen izvedenskega mnenja - bistvena kršitev določb pravdnega postopka
Sodišči nižje stopnje sta dodatna pojasnila skupaj z izvedenskim mnenjem ocenili kot strokovno obrazložena in prepričljiva. Pri dokazni oceni sta sodišči upoštevali tudi medicinske izvide in druge okoliščine, ki jih je navajala tožnica, vendar so pri presoji, da pri tožnici v spornem obdobju ni prišlo do začasne nesposobnosti opravljanja dela, ki bi narekovala priznanje začasne nezmožnosti za delo, pretehtale ugotovitve izvedenskega mnenja, da je bila tožnica zmožna opravljati delo v skladu z omejitvami na podlagi priznane III. kategorije invalidnosti.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 54, 54/1.
zdravljenje v tujini - povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - nujna medicinska pomoč - povrnitev stroškov nujnega prevoza iz tujine
Glede na to, da je bil zavarovanec v času naročenega letalskega prevoza v intenzivni enoti bolnišnice v Manavgatu in da je bil zavarovanec takrat že možgansko mrtev, je sodišče prve stopnje pravilno ugotovilo (sodišče druge stopnje pa je temu pritrdilo), da pri naročenem prevozu zavarovanca ni šlo za prevoz zaradi oživljanja, ohranitve življenja ali preprečitve poslabšanja zdravstvenega stanja zavarovanca, ohranitve življenjsko pomembnih funkcij, niti ni šlo za nenadno poslabšanje zdravstvenega stanja. Sodišče je zato pravilno zaključilo, da ni šlo za nujni prevoz v smislu določbe 1. točke 54. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja.
lastnost zavarovanca - obvezno zdravstveno zavarovanje - sprememba podlage zavarovanja - poseg v pridobljeno pravico
Revizijsko sodišče soglaša s presojo, da lahko glede na lastne ugotovitve tožena stranka enostransko posega v status zavarovanca le za naprej, saj bi sicer šlo za protiustavno retroaktivno veljavnost njenih odločitev zaradi spreminjanja statusa zavarovanca in poseg v njegove pravice in obveznosti za nazaj.
priznanje pravic iz zdravstvenega zavarovanja - delna invalidska pokojnina - nadomestilo za invalidnost - pravica do denarnega nadomestila za čas čakanja na ustrezno zaposlitev
Nobene podlage ni za to, da bi bila tožnica poleg ali namesto delne invalidske pokojnine upravičena tudi do priznanja pravice do denarnega nadomestila za čas čakanja na ustrezno zaposlitev. V tem primeru sploh ne gre za pravico, ki jo je kdajkoli pridobila, niti za pravico, ki bi izhajala iz določb ZPIZ-1 ali ZPIZ-2.
povračilo stroškov za zdravljenje v tujini - nedovoljenost revizije - zavrženje revizije - pomanjkanje pravnega interesa
Tožnica je s tožbenim zahtevkom zahtevala, da sodišče ugotovi, da je upravičena do napotitve na zdravljenje v tujino. Takšnega zahtevka tožnica med postopkom ni formalno spremenila. Sodišče druge stopnje s tem, ko ji je priznalo pravico do zdravljenja v tujini in toženi stranki naložilo, da jo napoti v klinično ustanovo v tujino, ki ima izkušnje z zdravljenjem okužb s Coxsackie virusi zaradi diagnostične obdelave in zdravljenja, ni prekoračilo zahtevka, kot ga je postavila tožnica, ampak je zahtevku dejansko v celoti ugodilo. V pojmu zdravljenje je zajeta tako diagnostika kot tudi zdravljenje v ožjem pomenu besede.
SOCIALNO ZAVAROVANJE - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE - CIVILNO PROCESNO PRAVO
VS3006588
ZPP člen 8, 291, 339, 339/1, 339/1-8.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - dejansko stanje - bistvena kršitev postopka
V socialnem sporu, katerega predmet je dokončna odločba nosilca socialnega zavarovanja, v tem sporu tožene stranke, sodišče ugotavlja dejstva, ki so bila podana v času izdaji sporne odločbe. Pri tem pa ni vezano zgolj na dokaze, ki so ob izdaje sporne odločbe že obstajali, temveč se ta dejstva lahko ugotavljajo tudi z novimi dokazi, ki jih stranke predlagajo v sodnem postopku, oziroma jih sodišče pridobi do zaključka glavne obravnave.
ZZVZZ člen 29, 34. ZPIZ-1 člen 93, 97, 104, 159, 160, 161, 162.
začasna nezmožnost za delo - denarno nadomestilo - razvrstitev v kategorijo invalidnosti - krajši delovni čas
Ker tožnik pravice do delne invalidske pokojnine ni pridobil, še manj izplačila delne invalidske pokojnine, bi bilo nesprejemljivo, da mu do takrat ne bi pripadalo nadomestilo v polnem obsegu. Pri tem ni pomembna (sicer nekoliko nejasna) formulacija odločb imenovanega zdravnika v spornem obdobju.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 2, 2/25, 9, 9/9. ZZVZZ člen 15, 15/1, 15/1-5, 22, 78.
lastnost zavarovanca - ugotovitev lastnosti zavarovanca - vključitev v obvezno zdravstveno zavarovanje - podlaga za vključitev
Tožena stranka si pravilno razlaga trenutek nastanka zavarovalnega razmerja po Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja, vendar v obravnavanem primeru spregleda dejstvo, da je bil tožnik ob uveljavitvi spremembe pravil že zavarovan na drugi podlagi, in sicer kot družinski član po 22. členu ZZVZZ. Bistveno je tudi, da je v obdobju, za katerega je tožena stranka naknadno ugotovila drugo zavarovalno podlago, ves čas izpolnjeval pogoje za obvezno zavarovanje na podlagi 22. člena ZZVZZ.