ZZVZZ člen 23, 26. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 43, 44, 45, 49.
zdraviliško zdravljenje - izpolnjevanje pogojev
Tožnica izpolnjuje pogoje za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja. Pri tožnici je podano bolezensko stanje, določeno v 45. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja. Z zdraviliškim zdravljenjem pa se pričakuje izboljšanje zdravstvenega stanja tožnice za daljši čas. Zato je tožničin tožbeni zahtevek na odobritev 14-dnevnega stacionarnega zdravljenja v naravnem zdravilišču utemeljen.
dopolnilna sodba - začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež
Do nadomestila med začasno zadržanostjo z dela, je upravičena oseba, ki je v delovnem razmerju. Tožnik, ki ni več v delovnem razmerju in je starostno upokojen, do tega ni upravičen. Zato je tožnikov tožbeni zahtevek na ugotovitev, da je zaradi posledic bolezni začasno nezmožen za delo, utemeljen do datuma, ko se je tožnik starostno upokojil.
zavrženje tožbe - zdraviliško zdravljenje - rok za vložitev tožbe - sodno varstvo - procesna predpostavka
Tožnica je vložila tožbo po preteku 30-dnevnega roka od vročitve dokončnega upravnega akta (72. člen ZDSS-1), kar je prepozno. Zato je potrebno njeno tožbo zavreči (274. člen ZPP).
ZDRAVSTVENO VARSTVO – ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE – ODŠKODNINSKO PRAVO
VSL0063816
OZ člen 147.
refundacija nadomestila plače – škoda – vzročna zveza – pretrganje vzročne zveze - napaka imenovanega zdravnika
Čim je sodišče ugotovilo, da se tožena stranka zoper 3. in 4. odločbo ni pritožila, je pretrgana vzročna zveza med zatrjevano napačno izdano odločbo o delavčevi nezmožnosti za delo v obdobju od 11. 8. 2009 (namesto pravilno 8. 8. 2009) do 31. 8. 2009, zaradi česar je prišlo do prekinitve začasne zadržanosti od dela, in smiselno uveljavljeno škodo, ki naj bi tožeči stranki nastala zaradi plačila nadomestila plače zaradi začasne zadržanosti od dela zaradi bolezni.
spor majhne vrednosti – nepravilno zaračunana storitev – pogodbena kazen – ugotavljanje pogodbene vsebine – ugotavljanje dejanskega stanja
Ugotavljanje pogodbene vsebine pomeni ugotavljanje dejstev in torej sodi v sfero ugotavljanja dejanskega stanja, ki pa v sporu majhne vrednosti ne more biti predmet pritožbene presoje.
ZZVZZ člen 23, 25, 25/2. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 103, 103/1, 130. ZUstS člen 44, 44/1, 45, 45/3.
zdravljenje v tujini - povračilo stroškov zdravljenja v tujini - stroški zdravljenja v tujini - pravice iz obveznega zavarovanja - učinkovanje odločbe ustavnega sodišča
Razveljavitev 1. odstavka 135. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki ureja pravico do zdravljenja v tujini, je začela učinkovati od naslednjega dne po objavi odločbe Ustavnega sodišča, tj. od 22. 3. 2014. V konkretnem socialnem sporu, v katerem se presoja zakonitost odločbe tožene stranke o zavrnitvi tožnikove zahteve za priznanje pravice do zdravljenja v tujini in do povračila stroškov v zvezi s takšnim zdravljenjem, do tega dne ni bilo pravnomočno odločeno, zato se 1. odstavek 135. člena Pravil ne uporablja za konkretni socialni spor. Ker je tožena stranka za odločitev o utemeljenosti zahtevka za priznanje pravice, kot jo je uveljavljal tožnik, uporabila to določbo, sta izpodbijani odločbi tožene stranke nezakoniti.
ZZVZZ člen 23, 23/1, 23/1-8, 26. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 25, 25/1, 25/1-1, 37, 38, 39, 135. URS člen 50, 50/2, 51, 51/1, 51/2.
zdravljenje v tujini - povračilo stroškov zdravljenja v tujini - stroški zdravljena v tujini - izčrpanje možnosti zdravljenja v domovini - odločba ustavnega sodišča - duševne motnje - transseksualizem
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja so pravico do povračila stroškov zdravljenja v tujini v času vložitve zahtevka urejala v 135. členu, ki pa ga je Ustavno sodišče RS z odločbo opr. št. U-I-25/14 (Up-1303/11) z dne 21. 3. 2014 v prvem odstavku razveljavilo. Navedlo je, da tožena stranka (zavod) za ureditev pogojev, pod katerimi posameznik lahko uresničuje pravico iz zdravstvenega varstva, na podlagi izvršilne klavzule (ali t.i. bianco pooblastila) iz 26. čl. ZZVZZ ni in ne more biti pooblaščena, ker bi bilo tako pooblastilo v neskladju s 1. in 2. odst. 51. člena Ustave RS. Tako lahko le zakon določi pogoje, pod katerimi se zdravljenje zagotavlja, kot tudi uresničevanje pravice do zdravstvenega varstva v primeru zdravljenja v tujini. ZZVZZ v spornem obdobju, razen tega, da je določil, da je v primeru zdravljenja v tujini zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev najmanj v višini 95 %, pravice do zdravljenja v tujini ni natančneje določal, zato je potrebno v konkretnem primeru uporabiti splošne določbe ZZVZZ in Pravil, ki se nanašajo na zdravljenje bolezni v Sloveniji in posledično upravičenost do povračila stroškov takšnega zdravljenja.
Tožnica, ki se je rodila kot moški, se v tujini (Nemčija), kjer začasno prebiva, zdravi pod diagnozo transseksualizem. Zaradi poraščenosti ji je bila izvedena epilacija obraznih dlak, za katero v tem sporu zahteva povračilo stroškov od tožene stranke. Nesporno ima tožnica že po Ustavi RS pravico do zdravstvenega varstva pod pogoji, ki jih določa zakon (51. čl. Ustave RS). Iz 8. alineje 1. odst. 23. čl. ZZVZZ izhaja, da je z obveznim zavarovanjem zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo zdravstvenih storitev tudi za zdravljenje duševnih bolezni. Iz 1. tč. 1. odst. 25. člena Pravil izhaja, da storitve estetskih operacij sodijo med pravice iz obveznega zavarovanja, če so potrebne zaradi zdravljenja bolezni in so povezane tudi z odpravo funkcionalnih prizadetosti. Tožnica pa ima že ipso lege pravico do zdravstvenih storitev, ki so po protokolu oz. splošno sprejeti metodi zdravljenja po medicinski doktrini tako v Sloveniji kot tujini predvidene za zdravljenje določene duševne bolezni, v konkretnem primeru transseksualizma.
Odprava prekomerne poraščenosti s pomočjo epilacije storitev se krije z obveznim zdravstvenim zavarovanjem, če je po splošno sprejeti metodi zdravljenja po medicinski doktrini potrebna za zdravljenje transseksualizma. Ali gre v obravnavani zadevi za takšen primer, pa ni bilo ugotovljeno niti s strani tožene stranke v predsodnem postopku niti v postopku pred sodiščem prve stopnje.
ZDSS-1 člen 63, 72, 72/1, 72/2, 75. ZPP člen 274, 274/1.
obvezno zdravstveno zavarovanje - prispevki - zavrženje tožbe - sodno varstvo - rok za vložitev tožbe - molk organa
Tožnik ni postopal v skladu z določbo 2. odstavka 72. člena ZDSS-1, saj po preteku roka iz 256. člena ZUP (po tej določbi mora biti odločba o pritožbi izdana in vročena stranki, brž ko je to mogoče, najpozneje pa v dveh mesecih od dneva, ko je organ prejel popolno pritožbo) ni vložil nove zahteve tako, da ob vložitvi tožbe tudi še ni moglo preteči nadaljnjih sedem dni od ponovne zahteve za odločitev toženca o vloženi pritožbi. Zato niso izpolnjeni pogoji za vložitev tožbe v primeru tako imenovanega molka organa, v posledici česar je potrebno tožnikovo tožbo na podlagi 1. odstavka 274. člena ZPP oziroma 75. člena ZDSS-1 zavreči.
ZZVZZ člen 23, 23/1, 23/1-2, 78, 78/1. ZUP člen 129, 129/1, 129/1-2.
zdravljenje v tujini - povrnitev stroškov - smrt zavarovanke - dediči - stvarna legitimacija
Tožnica uveljavlja povračilo stroškov zdravljenja njene matere v tujini. V tem primeru tožnica ni izkazala obstoj stvarne legitimacije, torej da v postopku uveljavlja kakšno svojo pravico, ki ji gre po določbah ZZVZZ. Lastnost stranke ima namreč v upravnem postopku lahko samo oseba, o kateri pravici, obveznosti ali pravni koristi se odloča v tem postopku. Pravico bi torej lahko uveljavljala zgolj tožničina mati. Za prenos te pravice na dediče ni nobene zakonske podlage. Ker se postopek pri toženi stranki pred smrtjo tožnice sploh še ni začel, v tem primeru tudi ni mogoče govoriti o obstoju terjatve, ki naj bi s smrtjo pokojne matere prešla na tožnico, torej na dediče. Tožnica tako ne uveljavlja ali ne varuje svojih pravic ali pravnih koristi, s tem pa torej tudi ne more imeti lastnost stranke v tem postopku. ZUP v 2. točki 1. odstavka 129. člena določa, da organ najprej preizkusi zahtevo in jo s sklepom zavrže, če vlagatelj v vlogi ne uveljavlja kakšne svoje pravice ali pravne koristi, oziroma če po tem zakonu ne more biti stranka. Ker gre v predmetni zadevi ravno za tak primer, je potrebno tožbeni zahtevek na povračilo stroškov zdravljenja njene matere zavrniti.
zavrženje tožbe - sodno varstvo - rok za vložitev tožbe
Tožnik je res tožbo oddal pred iztekom 30 dnevnega roka za vložitev tožbe, vendar jo je kljub pravilnemu pravnemu pouku v odločbi, poslal nepristojnemu organu, na naslov sodišča pa je prispela že po izteku roka za vložitev tožbe. Zato se tožnik ne more uspešno sklicevati na to, da je tožbo vložil pravočasno.
začasna nezmožnost za delo - pravdni stroški - načelo uspeha
Tožnica s svojim zahtevkom ni v celoti uspela. Potem, ko je bilo podano izvedensko mnenje iz katerega izhaja ugotovitev sodnega izvedenca, da tožnica ni bila zmožna za opravljanje dela v polnem delovnem času v določenem obdobju, tožnica ni postavila datuma, do kdaj naj bi ta začasna nezmožnost za delo trajala, zato je bilo potrebno šteti, da tožnica uveljavlja začasno nezmožnost za delo vse do naroka za glavno obravnavo. Ker pa je bilo bistvo spora v presoji izpodbijanih odločb tožene stranke in ker je tožnica tudi delno uspela glede ugotovitve začasne nezmožnosti za delo, pritožbeno sodišče ocenjuje, da gre za delni uspeh, torej za uspeh v višini 50 %.
ZZVZZ člen 13, 13/2, 29, 35, 35/1. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 146.
nadomestilo plače za čas začasne zadržanosti od dela - nepopolno ugotovljeno dejansko stanje - opravljanje pridobitnega dela
Pri priznavanju pravic iz zdravstvenega zavarovanja je treba v primerih, ki jih obravnavajo določbe, ki se nanašajo na nadomestilo med začasno zadržanostjo od dela (čl. 28. do 35. ZZVZZ), razčistiti dve vprašanji. Prvič vprašanje zavarovančeve začasne nezmožnosti za delo zaradi bolezni in drugič izpolnjevanje pogojev za priznanje pravice do denarnega nadomestila po določbah 29. člena ZZVZZ in naslednjih. Za pravilno odločitev o tožnikovem tožbenem zahtevku glede pravice do nadomestila plače za čas začasne zadržanosti od dela v vtoževanem obdobju, je treba ugotoviti ne le to, da je bil tožnik začasno nezmožen za delo, temveč tudi, ali so izpolnjeni tudi drugi pogoji za priznanje pravice do nadomestila med začasno zadržanostjo od dela. V prvem odstavku 35. člena ZZVZZ je izrecno določeno, da zavarovanec ni upravičen do nadomestila med začasno zadržanostjo od dela, če v tem času opravlja pridobitno delo. Enaka je določba 146. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja.
ZPP člen 12, 86, 86/3, 86/4, 91, 374, 374/1, 374/2.
zavrženje revizije
Revizija ni bila vložena po odvetniku, prav tako tudi iz dosedanjega postopka ne izhaja, niti tožnik tega ne zatrjuje, da ima sam opravljen pravniški državni izpit. V tem primeru niso izpolnjeni pogoji za vložitev revizije po 86. členu ZPP, kar pomeni, da je revizijo vložila oseba, ki te pravice nima. Takšna revizija pa je nedovoljena (2. odstavek 374. člena ZPP), zato jo je potrebno zavreči.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - skrajšan delovni čas - brezposlena oseba - delazmožnost - zaposljivost - nepopolno ugotovljeno dejansko stanje
ZUTD opušča prejšnjo ureditev v ZZZPB, po kateri je bila brezposelna oseba zmožna za delo, če je izpolnjevala tudi splošne zdravstvene pogoje, in na podlagi katere se je njena zmožnost za delo presojala v okviru splošne zdravstvene sposobnosti. V 9. členu ZUTD postavlja domnevo, da je brezposelna oseba praviloma zmožna za delo po tem zakonu in da se za brezposelno osebo šteje iskalec zaposlitve, ki je zaradi bolezni ali poškodbe začasno nezmožen za delo po ZZVZZ in na njegovi podlagi sprejetih Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja. V tem postopku ni bilo razčiščeno dejansko stanje, ali in kako so zdravstveni razlogi oziroma omejitve pri tožniku vplivale na njegovo delazmožnost oziroma na zaposljivost v smislu citirane določbe ZUTD.
ZDSS-1 člen 81, 81/1. ZUJF člen 90. ZUTD člen 9, 9/4. ZZVZZ člen 34, 34/3.
začasna nezmožnost za delo - poškodba pri delu - uživalec denarnega nadomestila za brezposelnost pri zavodu za zaposlovanje - bolniški stalež
Od 31. 5. 2012, ko je bil z 90. členom ZUJF, črtan 4. odst. 9. člena ZUTD, ni več zakonske podlage za pravico do nadomestila plače za čas začasne nezmožnosti za delo brezposelnih oseb - uživalcev denarnih nadomestil, prijavljenih na zavodu za zaposlovanje in ne temelja za ugotavljanje t. i. bolniškega staleža.
S 3. odst. 34. člena ZZVZZ je zavarovancu zagotovljeno nadomestilo tudi po prenehanju delovnega razmerja vse dokler spet ni zmožen za delo, če je zadržanost od dela posledica poškodbe pri delu ali poklicne bolezni. Vendar je ta pravica dejansko zagotovljena le tistim zavarovancem, ki so bili v bolniškem staležu zaradi poškodbe pri delu ob prenehanju delovnega razmerja in nato kontinuirano vse dotlej, dokler spet niso zmožni za delo. Takšno dejansko stanje pa v obravnavni zadevi ni izpolnjeno.
ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE – OBLIGACIJSKO PRAVO – ODŠKODNINSKO PRAVO
VSL0063775
ZZVZZ člen 86, 87. OZ člen 171, 171/1.
odškodninska odgovornost – deljena odgovornost – delovna nesreča – pravila varstva pri delu – malomarnost – sodelavec oškodovanca
V primeru, ko delodajalec ugovarja, da je za nastalo škodo soodgovoren tudi oškodovanec, njegov delavec, mora sodišče ugotavljati, ali so podani pogoji za deljeno odškodninsko odgovornost. V primeru soodgovornosti je namreč tožnikov zahtevek po 86. členu ZZVZZ omejen na del, za katerega odgovarja delodajalec.
Določba 2. odstavka 15. člena ZPIZ-1 je specialne narave v razmerju do splošnih pojmov in ne vsebuje pogoja glede doseganja določene višine dohodka. Drugi odstavek 15. člena ZPIZ-1 določa, da se obvezno zavaruje družbenik iz zasebnih družb in zavodov v Republiki Sloveniji, ki so poslovodne osebe in niso zavarovane na drugi podlagi. Takšna situacija je bila podana v spornem obdobju, ko je tožnik postal družbenik in sočasno tudi poslovodna oseba družbe, ni bil pa zavarovan na drugi podlagi, saj je bil uživalec invalidske pokojnine. Toženka je zato z izpodbijanima odločbama utemeljeno ugotovila lastnost zavarovanca na podlagi 2. odstavka 15. člena ZPIZ-1.
V skladu s 7. členom ZPIZ-1 nastane zavarovalno razmerje na podlagi zakona z vzpostavitvijo pravnega razmerja, ki je podlaga za obvezno zavarovanje. Pravno razmerje v konkretnem primeru je nastalo, ko se je tožnik vpisal v poslovni register kot družbenik in poslovodna oseba d.o.o.
Ugotovljena 100 % telesna okvara in pridobljena pravica do invalidnine ne vpliva na nastalo razmerje in na samo lastnost zavarovanca.
prispevki za obvezno zdravstveno zavarovanje - obročno plačilo dolga - odlog - nepopolna vloga - zavrženje vloge
Toženi stranki je bila s strani DURS v pristojno poslovanje odstopljena tožnikova vloga za odlog in obročno plačilo dolga iz naslova prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje. Ob pregledu vloge je tožena stranka ugotovila, da je vloga nepopolna, zato je tožnika na podlagi prvega odstavka 67. člena ZUP pozvala, da vlogo dopolni tako, da predloži tudi zahtevana dokazila, ki so bistvena za odločitev o odpisu oziroma obročnem plačilu dolga. Tožnik vloge v danem roku ni dopolnil. Ker vložnik vloge v roku, ki mu ga je določil prvostopenjski organ, ni dopolnil tako, da bi bila ta primerna za obravnavo, je tožena stranka njegovo vlogo utemeljeno kot nepopolno zavrgla. ZUP namreč v drugem odstavku 67. člena določa, da organ s sklepom zavrže vlogo, če stranka v danem roku pomanjkljivosti ne odpravi.
ZZVZZ člen 1, 80, 80/3, 81, 81/2, 82. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232, 233, 233/1.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - bolezen - odločba imenovanega zdravnika - invalid III. kategorije
Tožnik je v obravnavanem obdobju upravičen do bolniškega staleža, ker njegovo zdravljenje še ni zaključeno.
Socialni rizik poškodbe ali bolezni krije zdravstveno zavarovanje (tretji odstavek 1. člena ZZVZZ). Za primer invalidnosti, definirane v 60. členu ZPIZ-1, ko gre za trajne spremembe v zdravstvenem stanju, ki jih ni mogoče odpraviti z zdravljenjem ali ukrepi medicinske rehabilitacije, pa riziki preidejo na Zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije pod pogojem, da so zavarovancu na podlagi invalidnosti tudi priznane ustrezne pravice iz tega naslova.