zdravljenje v tujini - izčrpane možnosti zdravljenja - čakalna doba
Za ugoditev pravici do zdravljenja v tujini je treba najprej izčrpati vse instance zdravljenja v Sloveniji, šele nato se zavarovanca napoti na zdravljenje v tujino. Ker je bilo enak operativni poseg, kot ga je tožnik opravil na kliniki v Nemčiji, mogoče opraviti tudi v Sloveniji, možnosti zdravljenja niso bile izčrpane. Poleg tega čakalna doba za operacijo ni bila predolga. Toženec je zato povračilo stroškov zdravljenja utemeljeno zavrnil.
ZZVZZ člen 23. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 43, 44, 45.
zdraviliško zdravljenje
V 10. točki 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja sta pogoja obstoja stanja po radikalnih operacijah malignomov po operaciji, obsevalni terapiji oz. kemoterapiji in pričakovana odprava funkcijskih motenj predpisana kumulativno. Ker pri tožniku odstranjen del pljučnega režnja zaradi odstranitve malignega tumorja ne more na novo zrasti in se z rehabilitacijo v zdravilišču ne more izboljšati pljučna funkcija, pogoji za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja niso izpolnjeni.
bolniški stalež - stroški priče - kilometrina - izgubljen zaslužek
Priči v skladu z 2. odstavkom 173. člena ZUJF pripada 18 % cene bencina za prevožen kilometer, kar na dan pričanja (4. 5. 2016) pomeni 0,21 EUR za prevoženi kilometer oziroma za 150 kilometrov 31,50 EUR.
ZZVZZ člen 15, 15/1, 15/1-6. POZZ člen 6, 6/1, 9, 9/4, 12, 12/3.
lastnost zavarovanca - družbeništvo zasebne družbe
Tožnik je družbenik in poslovodja zasebne družbe in od 10. 1. 2012 dalje, ko mu je prenehalo delovno razmerje, ni več vključen v obvezno zdravstveno zavarovanje po nobeni podlagi. Toženec ga je zato zakonito vključil v obvezno zdravstveno zavarovanje po 6. točki 1. odstavka 15. člena ZZVZZ, po katerem so obvezno zavarovane osebe, ki so lastniki zasebnih podjetij v Republiki Sloveniji, če niso zavarovane iz drugega naslova. Ob izpolnjenih pogojih lastništva zasebne družbe in neobstoja zavarovanja na drugi podlagi je zavarovanje obvezno, ne glede na siceršnji osebni dohodkovni položaj oziroma dohodkovni položaj pravnega subjekta.
OZ člen 9, 19, 619. ZZVZZ člen 78, 78/1, 78/2. Zakon o ratifikaciji Sporazuma o socialnem zavarovanju med Republiko Slovenijo in Republiko Makedonijo člen 4, 12.
Ker toženka potrdila o obveznem zdravstvenem zavarovanju tožniku v času zdravljenja ni predložila, mora sama poravnati stroške zdravstvenih storitev. Po plačilu računa pa bo lahko uveljavljala povračilo stroškov pri domačem zavodu za zdravstveno zavarovanje.
STEČAJNO PRAVO - POKOJNINSKO ZAVAROVANJE - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL0079617
ZFPPIPP člen 104, 104/9, 233, 233/1, 233/1-2, 233/1-3, 233/7, 233/7-2, 383, 383/3. ZPIZ-2 člen 143, 143/1, 143/4. ZZVZZ člen 17, 17-5, 55, 55/2.
postopek osebnega stečaja - predujem za kritje začetnih stroškov stečajnega postopka - znesek najnižjega nadomestila upravitelja - pavšalni znesek za kritje drugih stroškov stečajnega postopka - prispevek za pokojninsko in invalidsko zavarovanje - prispevek za poškodbe pri delu in poklicne bolezni - pravni interes za pritožbo
Pritožnik pravilno opozarja, da bi sodišče prve stopnje pri določitvi predujma v delu, ki se nanaša na plačilo najnižjega nadomestila nagrade upravitelja, moralo upoštevati tudi, da je od tega nadomestila treba plačati še prispevek za pokojninsko in invalidsko zavarovanje po prvem in četrtem odstavku 143. člena Zakona o pokojninskem in invalidskem zavarovanju, in sicer v višini 8,85 %, kar v konkretnem primeru znaša 62,86 EUR. Pri določitvi predujma je nadalje treba upoštevati tudi, da je od iste osnove najnižjega nadomestila nagrade upravitelju treba plačati še prispevek za poškodbe pri delu in poklicne bolezni po 5. točki 17. člena v zvezi z drugim odstavkom 55. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, ki se obračuna po stopnji 0,53 %, kar znaša v konkretnem primeru 3,76 EUR.
ZDR-1 člen 137. OZ člen 336, 336/1, 347, 347/1, 358, 359, 360. Pravilnik o obračunu bruto nadomestil plač med začasno zadržanostjo od dela v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja in o načinu vlaganja zahtevkov delodajalcev za povračilo izplačanih nadomestil člen 21.
nadomestilo med bolniškim staležem - neposredno izplačilo - zastaranje - občasne dajatve
Tožnik je pri tožencu zahtevo za neposredno izplačevanje nadomestila za čas zadržanosti od dela za čas od 30. 8. 2005 do 30. 6. 2013 vložil 31. 7. 2013. Ker je toženec pravilno zavrnil zahtevo za neposredno izplačilo nadomestila za obdobje od 29. 9. 2005 do 30. 6. 2010 zaradi zastaranja terjatve, je sodišče prve stopnje tožbeni zahtevek na odpravo izpodbijanih odločb toženca in izplačilo nadomestila utemeljeno zavrnilo. Nadomestilo plače za čas zadržanosti od dela je pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki dospeva v plačilo mesečno, zato skladno s 1. odstavkom 347. člena OZ zastara v treh letih od zapadlosti vsake posamezne terjatve oziroma v treh letih od dneva, ko je bilo nadomestilo plače delavcem izplačano, oziroma v treh letih od 19. dne v mesecu, v katerem bi moralo biti le-to izplačano.
ZPIZ-1 člen 22, 25, 30, 34. ZMEPIZ člen 45, 46, 46/1.
brezposelnost – denarno nadomestilo - lastnost zavarovanca – nastanek zavarovalnega razmerja – konkurenca dveh pravnih podlag
Tožnik uveljavlja priznanje in evidentiranje zavarovanja na podlagi prejemanja denarnega nadomestila za primer brezposelnosti, torej po 22. členu ZPIZ-1. V primeru, ko je za isto obdobje naknadno vzpostavljena takšna, nova podlaga za zavarovanje in to s sodbo sodišča, se ni mogoče sklicevati na pravnomočno urejena pravna razmerja, v katerega ni mogoče posegati. S sodbo je bila tožniku priznana pravica do denarnega nadomestila za primer brezposelnosti, iz te pravice izhaja tudi to, da je pri tožniku podan status iz 22. člena ZPIZ-1, kar pomeni obstoj pravnega razmerja, ki je podlaga za obvezno zavarovanje (drugi odstavek 7. člena ZPIZ-1). Navedeno pravno razmerje se je začelo 1. 5. 2011 in je trajalo tudi v času, ko se je tožnik prostovoljno zavaroval po 34. členu ZPIZ-1. V konkurenci dveh pravnih podlag je v skladu s 25. členom ZPIZ-1 potrebno upoštevati tisto, ki je v ZPIZ-1 navedena prva. V danem primeru torej zavarovanje na podlagi 22. člena ZPIZ-1 in ne na podlagi 34. člena ZPIZ-1. Zato ima tožnik na podlagi 47. člena ZMEPIZ pravico do priznanja lastnosti zavarovanca po tej podlagi tudi v spornem obdobju.
ZZVZZ člen 80, 81. ZPP člen 213, 213/2, 287, 339, 339/2, 339/2-14. ZUJF člen 90. ZUTD člen 9. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232.
začasna nezmožnost za delo - brezposelni zavarovanci
Tožnica je bila v spornem obdobju prijavljena na zavodu za zaposlovanje kot iskalka zaposlitve, zato je presoja njene zmožnosti za delo širša kot v primeru, ko gre za vprašanje začasne nezmožnosti za delo na konkretnem delovnem mestu. Ker kljub ugotovljenim zdravstvenim težavam ni bila začasno nezmožna za delo, je tožbeni zahtevek na ugotovitev začasne nezmožnosti za delo zaradi bolezni neutemeljen.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - dopolnilna odločba - pravnomočna odločba
Toženec je z izpodbijano dopolnilno odločbo na novo meritorno odločil o isti stvari na podlagi enakega pravnega in dejanskega stanja. Pravnomočne odločbe o začasni nezmožnosti za delo ni dopolnil, temveč jo je s tem, ko je določil delovno obveznost na podlagi odločbe o invalidnosti, vsebinsko spremenil in drugače odločil o stvari, o kateri je bilo že pravnomočno odločeno. Za takšno postopanje v 220. členu ZUP ni podlage, saj se odločba dopolni le, če ni bilo odločeno o vseh vprašanjih, ki so bila predmet postopka.
ZZVZZ člen 19, 34, 34/3. ZPIZ-2 člen 66, 66/1, 66/1-3.
začasna nezmožnost za delo – bolniški stalež – poškodba pri delu
Tožnik je bil začasno nezmožen za delo zaradi bolezni, saj leptospiroza sodi med bolezni. Sodišče prve stopnje pa je napačno štelo kot vzrok tožnikove začasne nezmožnosti za delo bolezen in ne poškodbe pri delu v smislu 3. alineje 66. člena ZPIZ-2, čeprav je pravilno ugotovilo, da se je tožnik s to boleznijo okužil med opravljanjem dela v službi. Gre za obolenje, ki je posledica nesrečnega naključja ali višje sile med opravljanjem dela. Takšno obolenje pa se, skladno s 3. alinejo 66. člena ZPIZ-2, šteje za poškodbo pri delu.
ZZVZZ člen 31, 31/1, 31/2, 31/7. ZZOD člen 2. ZDMP člen 1, 3, 4. ZMinP člen 2, 4, 11. ZPIZ-1 člen 410, 410/11.
poškodba pri delu - začasna nezmožnost za delo - nadomestilo - plačilo prispevkov - osnova za odmero nadomestila - zajamčena plača - minimalna plača
Zaradi nekonsistentnosti zakonske ureditve, ko zakonodajalec 7. odstavka 31. člena ZZVZZ, ki kot spodnjo mejo nadomestila med začasno zadržanostjo z dela še vedno določa zajamčeno plačo, ni ustrezno uskladil, je mogoče namesto inštituta zajamčene plače uporabljati le primerljivo veljavno kategorijo minimalne plače, urejene z veljavnim ZMinP. Ob uporabi 2. in 3. odstavka 31. člena ZZVZZ glede na vzrok in trajanje začasne zadržanosti z dela osnova za odmero nadomestila za čas začasne zadržanosti ne more biti manjša od minimalne plače. Ker toženec pri izdaji izpodbijanih upravnih aktov o odmeri nadomestila med začasno zadržanostjo od dela zaradi poškodbe pri delu materialnega prava ni pravilno uporabil, saj je 7. odstavek 31. člena ZZVZZ uporabil tako, kot se glasi, čeprav bi moral namesto zajamčene plače upoštevati minimalno plačo, in je sporno nadomestilo odmeril od osnove, od katere so bili plačani prispevki, ki je nižja od minimalne plače, je pritožbeno sodišče izpodbijane odločbe odpravilo in zadevo vrnilo tožencu v ponovno upravno odločanje.
ZZVZZ člen 80, 80/3, 81, 81/2, 82. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232, 233, 233/1. ZPP člen 247, 247/2, 247/3, 247/6.
bolniški stalež - nezmožnost za delo – izvedenec – predlog za izločitev
Po 247. členu ZPP je lahko izvedenec izločen iz istih razlogov, iz katerih je lahko izločen sodnik ali sodnik porotnik. Izločitveni razlog po 6. točki 70. člena ZPP so okoliščine, ki vzbujajo dvom o nepristranskosti. Takšna okoliščina je lahko tudi to, da je sodni izvedenec, ki poda oceno strankine delovne zmožnosti v določenem obdobju, njen lečeči zdravnik oziroma specialist. Vendar mora stranka po 2. odstavku 247. člena ZPP zahtevati izločitev izvedenca, takoj ko izve, da je podan razlog za izločitev, najpozneje pa do začetka dokazovanja z izvedencem. Če je sodišče pred določitvijo izvedenca dalo stranki možnost, da se izjavi, se mora ob tej priložnosti izjaviti o izločitvi. Če se izvedenec postavi zunaj glavne obravnave, pa stranka ni imela možnosti, da se izjavi, sme zahtevati njegovo izločitev v osmih dneh od prejema sklepa o postavitvi izvedenca. Tožnik je v pripombah na mnenje izvedenke med drugim navajal, da gre za konflikt interesov. Izrecnega, jasnega in nedvoumnega predloga za izločitev članice izvedenskega organa ni podal. Tudi če bi se takšno vlogo štelo kot predlog za izločitev izvedenke, je, upoštevaje 2. in 6. odstavek 247. člena ZPP, prepozen.
Tožnik je bil v spornem obdobju sposoben za delo, zato sta izpodbijana upravna akta glede zaključka bolniškega staleža pravilna in zakonita.
ZDR-1 člen 137, 137/3, 137/4, 137/10. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 229a, 229a/4. ZPP člen 339, 339/2, 339/2-14.
začasna nezmožnost za delo – nadomestilo plače – bistvena kršitev določb postopka
ZDR-1 v desetem odstavku 137. člena določa, da v primeru, če delodajalec delavcem ne izplača plač in nadomestil plač v zakonsko določenem oziroma pogodbeno dogovorjenem roku, ZZZS (tožena stranka) izplača neposredno delavcu zapadlo neizplačano nadomestilo plače iz tretjega oziroma četrtega odstavka 137. člena v breme zdravstvenega zavarovanja. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja v 229.a členu določajo, da zavod izplača delavcu nadomestilo: če je izkazano, da delodajalec vsem pri njem zaposlenim delavcem ni izplačal plač in nadomestil in če nadomestilo delavcu ni bilo izplačano ali mu ni bilo izplačano v celoti. Ker gre za dajatev iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki jo sicer izplača delodajalec v breme zavoda (tožene stranke), kasneje pa od njega izplačana sredstva refundira, je temeljna dolžnost tožene stranke kot nosilca obveznega zdravstvenega zavarovanja zagotoviti navedeno dajatev zavarovancu, saj gre za pravico zavarovanca iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja.
Sodišče prve stopnje je razčiščevalo, ali je delodajalec tožniku izplačal nadomestilo za sporni mesec, pri čemer pa je obrazložitev sama s seboj v nasprotju in je s tem podana kršitev po 14. točki drugega odstavka 339. člena ZPP.
ZZVZZ člen 80, 80/3, 81, 81/2, 82. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232, 233, 233/1. ZPP člen 87, 87/3.
začasna nezmožnost za delo – bolniški stalež
Trditvi stranskega intervenienta v pritožbi, da je o zadevi že pravnomočno odločeno z odločbo imenovanega zdravnika z dne 20. 8. 2014, ni mogoče slediti. Z odločbo z dne 20. 8. 2014 je imenovana zdravnica odločila zgolj to, da je presoja začasne nezmožnosti za delo za zavarovanko od 18. 8. 2014 dalje v pristojnosti osebnega zdravnika. Glede tožničine začasne nezmožnosti za delo za čas od 11. do 12. 8. 2014 zato ni bilo odločeno.
ZZVZZ člen 23, 26. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 43, 44, 44/1, 45, 45/1.
zdraviliško zdravljenje - pravica zavarovane osebe do zdraviliškega - Crohnova bolezen
Pri tožniku, ki se zdravi zaradi Crohnovi bolezni, gre zaradi narave obolenja za mejno stanje, ki lahko vsak čas privede do komplikacij, ki zahtevajo hospitalizacijo ali celo operativni poseg. Zato je sodišče prve stopnje utemeljeno tožniku priznalo pravico do zdraviliškega zdravljenja.
ZZVZZ člen 40, 40-2. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 153, 153/2, 174, 174/1, 247, 247/1.
povračilo stroškov za potovanje - osebni zdravnik - napotitev
V konkretni zadevi je tožnikov osebni zdravnik zavarovanca napotil na dializo zunaj kraja stalnega prebivališča. Tako tožena stranka kot tudi sodišče prve stopnje sta zadevo presojala z vidika, ali je bila taka odločitev osebnega zdravnika pravilna in zakonita, torej, ali je bila napotitev skladna z predpisi. Ali je bilo ravnanje osebnega zdravnika pravilno in zakonito, pa za samo odločitev o povračilu potnih stroškov ni odločilno. Bistveno je, da je bil tožnik napoten v drug kraj in da je tja zaradi dialize tudi potoval. V tem primeru ni šlo za izbiro tožnika, h kateremu izvajalcu bo potoval, temveč je bil tja napoten s strani osebnega zdravnika. Ali je bilo tako ravnanje osebnega zdravnika pravilno ali ne, je stvar presoje organov tožene stranke, ne more pa to vplivati na tožnikovo pravico do povračila potnih stroškov. Osebni zdravnik je tisti, ki je tožnika napotil na dializo in s tem v zvezi tudi izstavil potrebno listino, s katero je skladno z prvim odstavkom 247. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja tožnik izkazoval utemeljenost zahteve za povrnitev potnih stroškov. Zato je pritožbeno sodišče izpodbijano sodbo spremenilo tako, da je odpravilo vse štiri prvostopenjske odločbe in vse štiri dokončne odločbe ter tožniku priznalo pravico do povračila prevoznih stroškov za potovanje od svojega prebivališča do izvajalca v spornem obdobju.
ZZVZZ člen 15, 15/1, 15/1-20., 48, 56. ZDavP-2 člen 65.
obvezno zdravstveno zavarovanje - prispevki
Tožnik od spornega dne dalje ni imel več urejenega obveznega zdravstvenega zavarovanja. Zaradi ureditve obveznega zdravstvenega zavarovanja je toženka (Območna enota A.) z dopisom tožnika pozvala k ustrezni ureditvi obveznega zdravstvenega zavarovanja oziroma, k predložitvi ustreznih dokumentov za ureditev obveznega zdravstvenega zavarovanja po ustrezni zavarovalni podlagi. Tožnik se na poziv tožene stranke ni odzval, zato je toženka po uradni dolžnosti izdala upravno odločbo, da se tožnik vključi v obvezno zavarovanje po 20. točki prvega odstavka 15. člena ZZVZZ, kot oseba s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji. Odločba je postala dokončna in pravnomočna. Dokler je tožnik vključen v obvezno zdravstveno zavarovanje na navedeni pravni podlagi, je dolžan plačevati prispevke za obvezno zdravstveno zavarovanje.
ZDSS-1 člen 63, 63/2, 72, 72/1, 75. ZUP člen 87, 87/2, 97, 98, 98/1. ZPP člen 224.
začasna nezmožnost za delo - bolezen - nepopolno ugotovljeno dejansko stanje - vročitev
Vročilnica iz 2. odstavka 87. člena ZUP ima v socialnem sporu naravo javne listine iz 224. člena ZPP. Kot takšna dokazuje, da je bilo pisanje vročeno in kdaj je bilo vročeno, dovoljeno pa je dokazovati nasprotno.
Vendar zgolj z zatrjevanjem, da pisanje oziroma sporni odločbi nista bili vročeni naslovniku, torej tožniku, in le na podlagi laične primerjave podpisov, saj sodišče nima strokovnega znanja grafologa, ter ob pomanjkanju dokazov o zatrjevani odsotnosti tožnika, vročilnice ni mogoče ovreči. Tožnik, na katerem je bilo dokazno breme, v potrditev navedb, da sta zaradi njegove odsotnosti sporni vročilnici podpisala tast oziroma tašča, ni podal nobenega dokaznega predloga. Sodišče prve stopnje je zato najmanj preuranjeno zaključilo, da odločbi tožene stranke nista bili vročeni tožniku dne 29. 4. 2014 in 18. 4. 2014, in nadalje sprejelo tudi zmoten oziroma preuranjen zaključek, da se je z njima seznanil šele tekom sodnega postopka. Prvostopenjsko odločbo je tožnik predložil sam s pripravljalno vlogo oziroma spremembo tožbe in je ni izpodbijal pred zdravstveno komisijo. Če se zgodi pri vročitvi pomota, se na podlagi 1. odstavka 98. člena ZUP šteje, da je bila vročitev opravljena tisti dan, za katerega se ugotovi, da je oseba, ki ji je bil dokument namenjen, ta dokument dejansko dobila. V primeru pomote je torej potrebno ugotoviti, kdaj je bilo naslovniku pisanje dejansko izročeno. Od tedaj dalje teče tudi rok za vložitev pritožbe oziroma tožbe. Zato je
pritožbeno sodišče razveljavilo izpodbijani del sodbe in zadevo v tem obsegu vrnilo sodišču prve stopnje v novo sojenje.
začasna zadržanost od dela – bolniški stalež - nadomestilo
Tožnik od 31. 12. 2012 do 31. 7. 2013 ni bil vključen v obvezno zdravstveno zavarovanje. Ker ni imel lastnosti zavarovanca obveznega zdravstvenega zavarovanja, mu kljub ugotovljeni začasni nezmožnosti za delo zaradi bolezni od 9. 11. 2012 do 31. 7. 2013 v spornem obdobju od 31. 12. 2012 do 31. 7. 2013, nadomestila ni mogoče priznati. Za čas od 1. 12. 2012 do 30. 12. 2012, torej 30 dni po prenehanju delovnega razmerja, mu je nadomestilo po 2. odstavku 34. člena ZZVZZ priznal že toženec. Gre za t. i. administrativni stalež, ki pripada zavarovancu, ki mu je med trajanjem zadržanosti od dela prenehalo delovno razmerje, nadomestilo še za največ 30 dni začasne nezmožnosti za delo po prenehanju delovnega razmerja. Za nadaljnje prejemanje nadomestila, od 31. 12. 2012 dalje, ko tožnik ni bil obvezno zdravstveno zavarovan, pa ni pravne podlage.