Na podlagi izvedenega dokaza z zaslišanjem osebne zdravnice, je sodišče prve stopnje pravilno zaključilo, da tožnica v obdobju od 12. 2. 2014 do 21. 2. 2014 dejansko ni bila zmožna opravljati dela in bi ji moral biti že tedaj priznan bolniški stalež za polni delovni čas.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - obnova postopka - potek roka
V okoliščinah konkretnega primera, ko je tožnica že z vlogo z dne 10. 9. in ponovno 11. 9. 2015 uveljavljala poln bolniški stalež za obdobje od 3. 8. do 19. 8. 2015, pa je toženec pred izdajo sklepa z dne 17. 9. 2015, potrjenega z dokončno odločbo z dne 13. 10. 2015, ni opozoril na dokončnost in pravnomočnost odločbe z dne 15. 7. 2015 in možnost izrednega pravnega sredstva, nedvomno ni bilo postopano po 7. členu ZUP. Toženec je njeno vlogo z dne 10. 9. in 11. 9. 2015, poimenovano "uradni zaznamek" in "dodatek k uradnemu zaznamku", preprosto štel kot pritožbo zoper odločbo z dne 15. 7. 2015 in jo zaradi poteka roka zavrgel. Na možnost izrednega pravnega sredstva oziroma obnove postopka je bila tožnica opozorjena šele v sami odločbi z dne 13. 10. 2015. To pa je za začetek teka roka za vložitev predloga za obnovo postopka edino odločilno. Preden je bila tožnica pravilno poučena na možnost obnove postopka, ta ni mogel začeti teči. Pomeni, da je zaključek sodišča prve stopnje, da je potrebno predlog za obnovo postopka, vložen 9. 11. 2015, na podlagi izvida z dne 27. 7. 2015, s katerim obnavlja postopek, šteti za pravočasen, lahko le pravilen.
začasna nezmožnost za delo - odločitev o pravdnih stroških - absolutna bistvena kršitev določb postopka - možnost preizkusa odločitve
Tožnica pravilno poudarja, da ocene o njenem 10 % uspehu ni mogoče preizkusiti, saj sodna odločba v tej smeri nima nobenih razlogov. Ker je podana zatrjevana kršitev iz 14. točke 2. odst. 339. člena ZPP, je izpodbijano stroškovno odločbo potrebno razveljaviti in v tem obsegu zadevo vrniti sodišču prve stopnje v ponovno odločanje.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - sodba na podlagi pripoznave
Pri začasni nezmožnosti za delo, oziroma t.i. bolniškem staležu gre za pravno relevantno dejstvo, ki se tudi v predsodnem upravnem postopku nemalokrat za krajša časovna obdobja priznava vnaprej. Zlasti tedaj, ko zdravljenje ni zaključeno, ker so potrebni nadaljnje zdravljenje, kontrole in odločanje o bolniškem staležu. Tovrstni predmet spora ne predstavlja zahtevka, s katerim tožena stranka ne bi mogla razpolagati v smislu, da ob nezaključenem zdravljenju v sodno socialnem sporu pripozna začasno nezmožnost za delo, tudi za nekaj dni preko datuma zaključka glavne obravnave.
ZZVZZ-UPB3 člen 81, 81/2, 82.. - člen 232, 233, 233/1.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - bolezen
Tudi po stališču pritožbenega sodišča izvedeni dokazi, zlasti pa izpoved osebne zdravnice, predstavljajo dovolj popolno in objektivizirano podlago za zaključek, da je bil tožnik v vtoževanem obdobju zmožen za delo v polovičnem delovnem času, zato jih je sodišče prve stopnje utemeljeno sprejelo kot podlago za zavrnitev tožbenega zahtevka.
Iz dejanskega stanja, kakor je bilo ugotovljeno pred prvostopenjskim sodiščem, izhaja, da so bile težave tožnice zaključene že pred 1. 7. 2016 in je bila tožnica po tem datumu sposobna za opravljanje svojega dela.
ZZVZZ-UPB3 člen 15, 15/1, 15/1-1, 78, 78/2.. ZDR-1 člen 11, 11/1, 11/4, 11/5.. ZDSS-1 člen 82, 82/1, 82/1-1.
lastnost zavarovanca - obvezno zdravstveno zavarovanje - delovno razmerje
V okoliščinah konkretnega primera, ko je bila pogodba o zaposlitvi med tožnikom in zavarovanko 4. 6. 2015 že podpisana, ne pa tudi izročena zavarovanki, pa jo je tožnik, še preden naj bi 8. 6. 2015 začela delati, istega dne obvestil, da pri njemu ne bo delala, je za rešitev zadeve bistveno vprašanje, ali je delovno razmerje, ki bi bilo podlaga za vključitev v obvezno zavarovanje, sploh nastalo. Gre za vprašanje, ali je sicer podpisana pogodba o zaposlitvi, sploh začela učinkovati. To vprašanje je ob zmotnem materialno pravnem izhodišču, da je v obravnavanem primeru po podpisu pogodbe prišlo do nezakonite ustne izredne odpovedi pogodbe o zaposlitvi, ostalo odprto, čeprav bi ga bil kot predhodno že v predsodnem upravnem postopku dolžan razčistiti toženec. Če delovno razmerje ni nastalo, ker podpisana pogodba o zaposlitvi, ni začela učinkovati, ni moglo nastati niti pravno razmerje, ki bi bilo podlaga za vključitev v obvezno zavarovanje. Delovno razmerje, ki ni nastalo, ni moglo niti nezakonito prenehati.
Tožnik je samostojni podjetnik in si sam odreja delo; delo, ki izhaja iz vpisa je zgolj administrativno, vodstveno, organizacijsko in nadzorno in ga je zmogel oblikovati tudi tako, da ga je razporejal preko celotnega delovnega dne, torej da ga je lahko prekinil z odmori ob utrujenosti. Sam si je narekoval tempo in ritem dela. Ocena izvedenca je bila, da nadaljnja časovna razbremenitev glede na opis dela iz ocene tveganja, ni bila potrebna. Iz sodbe sodišča prve stopnje izhaja, da je sodišče izvedensko mnenje v celoti sprejelo. Ne glede na sprejeto izvedensko mnenje, pa je menilo, da tožnik tudi po 6. 8. 2016 (do 29. 9. 2016) ni bil sposoben za delo za polni delovni čas. Takšen zaključek prvostopenjskega sodišča nima podlage ne v ugotovljenem dejanskem stanju, ne v materialnem pravu.
Uredba (ES) št. 883/2004 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 29. aprila 2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti ( in Švico) člen 19.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (prečiščeno besedilo) (2003) - člen 127, 129, 133.
povrnitev stroškov prevoza - povrnitev stroškov zdravljenja v tujini
Ker je torej pri tožnici prišlo do poškodb stopnje NACA III, zaradi katerih niti avstrijski zavarovanec ne bi bil upravičen do povračila stroškov helikopterskega, temveč le cestnega prevoza, je pravilen zaključek sodišča prve stopnje, da v obravnavnem primeru niso izpolnjeni pogoji za povračilo stroškov helikopterskega prevoza.
Tudi po stališču pritožbenega sodišča je imelo sodišče prve stopnje v podanem izvedenskem mnenju sodnega izvedenca spec. psih. ustrezno podlago za odločitev v sporni zadevi. Izvedenec je tako v pisno podanem izvedenskem mnenju kot zaslišan na naroku za glavno obravnavo prepričljivo pojasnil, da je bila stranska intervenientka v spornem obdobju sposobna za opravljanje svojega dela direktorice.
Po 20. točki 1. odstavka 15. člena ZZVZZ so obvezno zdravstveno zavarovane osebe s stalnim prebivališčem v Sloveniji, ki ne izpolnjujejo pogojev za zavarovanje po eni od ostalih točk iz 15. člena zakona in si same plačujejo prispevke. Po 15. členu ZZVZZ so torej obvezno zavarovane vse zaposlene, samozaposlene in druge osebe s stalnim prebivališčem v RS, ne glede na to, kakšen status imajo in ne glede na to, ali so državljani RS ali tujci. Izvzem iz tega zavarovanja, ne glede na voljo posameznika za vključitev v zavarovanje, ni mogoč.
Tožnici je lastnost zavarovanca obveznega zdravstvenega zavarovanja prenehala 31. 8. 2015 in od 1. 9. 2015 ni bila več vključena v to zavarovanje na nobeni drugi podlagi, čeprav je bila še pred izdajo izpodbijanih odločb pozvana na ureditev obveznega zdravstvenega zavarovanja. To pa je za pritožbeno rešitev zadeve edino bistveno. Tudi po presoji pritožbenega sodišča je bila z izpodbijanima upravnima aktoma za tožnico zakonito ugotovljena lastnost zavarovanca po 20. točki 1. odstavka 15. člena ZZVZZ od 1. 9. 2015 dalje in tožbeni zahtevek na njuno odpravo ter ugotovitev, da tožnica ni obvezno zavarovana, z izpodbijano sodbo utemeljeno zavrnjen.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - procesna predpostavka - dokončen upravni akt
Tožba je v socialnem sporu dopustna, če je vložena zato, ker je tožnik prizadet v svojih pravicah ali pravnih koristih zaradi dokončnega upravnega akta ali zato, ker upravni akt ni bil izdan ali vročen v zakonskem roku. Dokončnost upravnega akta je torej procesna predpostavka v socialnem sporu. Takšna procesna predpostavka je bila podana tudi v predmetnem sporu in za takšno procesno predpostavko - izdan dokončni upravni akt, ni potrebnega posebnega pravnega interesa, saj je ta že izkazan z odločanjem pri uveljavljanju določenih pravic v predhodnem upravnem postopku.
zavrženje vloge - fikcija vročitve - sklep o popravi
Prvostopenjsko sodišče je pravilno štelo, da je bila vročitev v skladu s četrtim odstavkom 142. člena ZPP pravilno opravljena in da se je 15-dnevni rok za popravo vlogo iztekel 7. 2. 2017. Vložnik v tem roku vloge ni popravil tako kot mu je sodišče prve stopnje naložilo v sklepu o popravi. V primeru, če naslovnik nima predalčnika, ali je ta neuporaben, se pisanje vrne sodišču, na kar je treba naslovnika v obvestilu iz tretjega odstavka 142. člena ZPP opozoriti. Iz obvestila sodišču o opravljeni vročitvi izhaja, da je poštni delavec tožnika v obvestilu z dne 23. 1. 2017 obvestil, da se pisanje vrača sodišču, ker naslovnik nima hišnega oziroma izpostavljenega predalčnika. Zato je vloga pravilno zavržena.
bolniški stalež - bistvena kršitev določb postopka - začasna nezmožnost za delo
V izpodbijani sodbi sodišče prve stopnje izvedenih dokazov ni ustrezno povzelo, niti odločitve ustrezno obrazložilo. Sodišče mora namreč na konkreten način in z zadostno jasnostjo navesti razloge o vseh odločilnih dejstvih. Razlogi morajo biti jasni in si med seboj ne smejo nasprotovati. Iz razlogov sodbe mora izhajati, zakaj se je sodišče odločilo, da je tožbeni zahtevek utemeljen oziroma neutemeljen, saj je le v takšnem primeru mogoče preizkusiti pravilnost sodbe v postopku pravnih sredstev. Obrazložitev sodbe mora vsebovati dokazno oceno o izvedenih dokazih in ugotovljeno dejansko stanje. Iz sodbe mora izhajati, katera dejstva je sodišče ugotovilo za resnična in na podlagi katerih dokazov (8. člen ZPP). Zgolj to, da je sodišče prve stopnje sprejelo izvedensko mnenje in ugotovilo, da ni relevantnih razhajanj med izvedenskim mnenjem in razpoložljivo medicinsko dokumentacijo, izpovedjo izvedene priče, izjavo tožnikovega osebnega zdravnika in lastnimi ugotovitvami, ne dosega standarda obrazložene sodbe, zato njen preizkus ni mogoč.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - odločitev o pravdnih stroških - načelo uspeha - potrebni pravdni stroški
Dejstvo, da je tožnik v sporu o glavni stvari uspel, samo po sebi ni zadostno, da bi lahko sodišče toženo stranko zakonito zavezalo k povračilu stroškov iz naslova pripravljalne vloge. Iz listin sodnega spisa ne izhaja, da bi tožnikov pooblaščenec za pripravljalno vlogo, poimenovano "izjasnitev" z dne 19. 12. 2016 stroške priglasil. Niso priglašeni v pripravljalni vlogi, niti na zadnjem naroku glavne obravnave dne 15. 2. 2017. Za priznanih 255 točk za pripravljalno vlogo torej ni podlage in so stroški iz tega naslova priznani v nasprotju s 163. členom ZPP.
Iz sodne prakse izhaja, da mora iz razlogov sodbe izhajati, zakaj se je sodišče odločilo, da je tožbeni zahtevek utemeljen oziroma neutemeljen, saj je le v takšnem primeru mogoče preizkusiti pravilnost sodbe v postopku pravnih sredstev. Obrazložitev sodbe mora vsebovati dokazno oceno o izvedenih dokazih in posledično dejansko stanje, ki ga je ugotovilo sodišče. Iz sodbe mora izhajati katera dejstva je sodišče ugotovilo za resnična in na podlagi katerih dokazov. Prav tako se mora opredeliti do vseh izvedenih dokazov, ne pa zgolj, kot izhaja iz obrazložitve sodbe, do izvedenskega mnenja.
ZZVZZ-UPB3 člen 23, 23/1, 23/1-1, 26.. ZZDej-UPB2 člen 1, 3.. - člen 254.
povrnitev stroškov zdravljenja - porod - opravljanje zdravstvene dejavnosti - dovoljenje - licenca za opravljanje dejavnosti - porod na domu - babiška dejavnost
Licence, ki jih tako kot pri zdravnikih, tudi babicam za babiško nego na domu porodnic podeljuje ustrezno združenje oziroma zbornica in je veljavna licenca pogoj za opravljanje poklica, ni mogoče enačiti z dovoljenjem, ki ga je za opravljanje zdravstvene dejavnosti tudi na področju babiške nege dolžan izdati pristojni resorni upravni organ. Pred izdajo dovoljenja za opravljanje zdravstvene dejavnosti in morebitno koncesijsko pogodbo z zavarovalnico, babiške dejavnosti s. p. ni mogoče šteti za zdravstveno dejavnost, izenačeno z dejavnostjo javnih zdravstvenih zavodov. Posledično ni zavezanosti toženega zavoda k povračilu stroškov zdravljenja zavarovani osebi s tem v zvezi.
Pritožnici sicer ni mogoče odrekati pravice, da je rodila doma ob pomoči strokovno usposobljene babice. Za takšen način se je odločila, kljub izdani napotnici za porod v zdravstvenem zavodu (porodnišnici) in tveganju ob morebitnih zapletih. Vendar pa ob dejstvu, da ji je pomoč pri porodu nudila samostojna babica A.A. s. p., ki ni imela dovoljenja za opravljanje zdravstvene dejavnosti, kaj šele koncesijske pogodbe, z zahtevkom za povračilo stroškov poroda iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja, ne more uspeti.
ZZVZZ-M člen 44a, 44a/1.. URS člen 14, 22, 51, 51/3.
povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - izčrpane možnosti zdravljenja
V okoliščinah konkretnega primera, ko je nacionalna zdravstvena ustanova zagotavljala le zdravljenje po klasični kirurški metodi, je po stališču pritožbenega sodišča potrebno dati prednost pristanku zakonitih zastopnikov h kirurškemu zdravljenju po minimalni invazivni metodi. Ta je bila v skladu s priporočilom medicinske stroke, da je prirojeno srčno napako, kakršno je imel tožnik, najprimerneje popraviti z minimalno invazivno metodo. Nenazadnje je izbiro minimalne invazivne metode potrebno spoštovati tudi z vidika ustavne pravice enakosti pred zakonom in enakega obravnavanja, glede na to da je nacionalni program otroške srčne kirurgije to metodo do konca leta 2013 že zagotavljal, leta 2014, ko naj bi tožnik bil operiran v UKC C., pa ne več. Zato je v konkretnem primeru potrebno zaključiti, da so bile v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja mladoletnega tožnika ter posledično ugotoviti, da upravna akta tožene stranke o zavrnitvi pravice do zdravljenja v tujini nista zakonita.
ZZVZZ-UPB3 člen 31, 31/1, 31/7.. - člen 140, 140/1, 140/4.. ZDR-1 člen 13, 14, 14/1.. OZ člen 88, 88/1.
bolniški stalež - začasna zadržanost od dela - zajamčena plača - ničnost - minimalna plača
Zajamčena plača se je kot osnova za odmero pravic na podlagi posebnih zakonov uporabljala do 1. 1. 2013, to je do začetka veljavnosti ZPIZ-2. Po uveljavitvi ZPIZ-2 institut zajamčene plače ne obstaja več, zato neusklajenega dela besedila 7. odstavka 31. člena ZZVZZ ni mogoče pravilno uporabljati le ob njegovi jezikovni razlagi. Namesto instituta zajamčene plače je zato mogoče uporabljati le primerljivo veljavno kategorijo minimalne plače, urejene z veljavnim Zakonom o minimalni plači. Ob uporabi 2. in 3. odstavka 31. člena ZZVZZ glede na vzrok in trajanje začasne zadržanosti z dela, osnova za odmero nadomestila za čas začasne zadržanosti tako ne more biti manjša od minimalne plače.
ZZVZZ člen 23, 23/1, 55, 78, 78/1, 80. 12.. ZPacP člen 9.. Direktiva 2011/24/EU Evropskega parlamenta in Sveta z dne 9. marca 2011 o uveljavljanju pravic pacientov pri čezmejnem zdravstvenem varstvu člen 1.. URS člen 51, 51/1.
V predmetni zadevi je sporno, ali je tožnica upravičena do povrnitve stroškov zdravljenja, ki ga je kot samoplačnik opravila v zasebnem sektorju v Sloveniji. Sodišče prve stopnje je pravilno zaključilo, da se je tožnica sama odločila, da bo nastopala kot zasebna pacientka v Republiki Sloveniji, in da se je odločila izstopiti iz sistema javne zdravstvene mreže v sistem zasebnega zdravstva, kjer zdravstvene storitve plačujejo pacienti sami. Ker je sodišče ugotovilo, da v obravnavanem primeru ni elementa čezmejnega zdravljenja, ki zahteva uporabo določb o povrnitvi stroškov zdravljenja v tujini, slovenski pravni red pa določa povrnitev stroškov zdravljenja v okviru sistema javne mreže oziroma z izvajalci, s katerimi je zavod sklenil pogodbo ter ob dejstvu, da obstaja v zakonih zadostna podlaga, da se ne povrnejo stroški zdravljenja v zasebnem sektorju, je sodišče prve stopnje utemeljeno tožničin tožbeni zahtevek zavrnilo.