Bistvo edicijske dolžnosti (227. člen ZPP) ni v tem, da bi bila tožena stranka dolžna predložiti katerekoli podatke o obsegu in vrednotenju storitev akutne bolnišnične obravnave (ABO), ki bi jih tožeča stranka zahtevala, pač pa se omenjena dolžnost tožene stranke nanaša le na tiste podatke, ki so relevantni z vidika ugotavljanja povprečne cene uteži ABO taksativno naštetih primerljivih bolnišnic skladno z arbitražnim Sklepom 1b. Ta pa kot merodajne podatke določa le podatke iz sklenjenih pogodb za leto 2007. Tako podatki, ki so služili za določitev pogodbeno dogovorjenih vrednosti za leto 2007, ne morejo biti odločilni in njihove predložitve sodišče prve stopnje toženi stranki utemeljeno ni naložilo.
financiranje - pogodba o izvajanju programa zdravstvenih storitev - zdravstvene storitve
Upoštevajoč določbo prvega odstavka 63. člena ZZVZZ je za spremembo v Splošnem dogovoru za leto 2017 dogovorjenih kalkulativnih elementov za vrednotenje programov zdravstvenih storitev, kot je bil po tožeči stranki zatrjevani sklep vlade o povišanju plač v javnem sektorju, ko so se te povišale za dva plačna razreda, potrebna sprememba Splošnega dogovora oziroma soglasje podpisnikov oziroma sklep arbitraže, če ni soglasja, oziroma sklep vlade, če soglasja ne doseže niti arbitraža.
Sodišče prve stopnje je določilo četrtega odstavka 9. člena SD za leto 2017 pravilno razlagalo, ko je pojasnilo, da se avtomatsko usklajevanje lahko nanaša le na primere, ko tožena stranka ima na podlagi SD že določene kalkulativne elemente, torej izhodišča za cene, kakor to izhaja iz prvega odstavka 63. člena v zvezi s členom 66 ZZVZZ. V obravnavanem primeru pa tega ni imela, saj je, kot je to razvidno tudi iz obrazložitve obračuna novih cen upoštevaje višje plače, ki ga je izdelala tožeča stranka morala spreminjati kalkulativne elemente (npr. plačne razrede, osnovno plačo, planske vrednosti) kot so bili številčno in zneskovno določeni v SD za leto 2017 in prilogah k temu. Do spremembe teh je lahko prišlo le po usklajevanju s sodelovanjem vseh podpisnikov SD in na način določen v 63. členu ZZVZZ in SD.
ZZVZZ-M člen 39, 44a.. ZZVZZ člen 23, 23/1.. OZ člen 190, 271, 274.
povračilo stroškov zdravljenja - zdravljenje v tujini - izpolnitev obveznosti za drugega
Ko je zdravljenje po predhodni napotitvi opravljeno, ni mogoče šteti, da stroški niso nastali, četudi jih vnaprej ni plačal zavarovanec, temveč zanj tretji.
CIVILNO PROCESNO PRAVO - ZDRAVSTVENO VARSTVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL00028158
ZPP člen 8, 339, 339/2, 339/2-8, 339/2-14, 339/2-15, 458, 458/1. ZVZD-1 člen 5, 5/1, 12, 12/1, 12/2.
varstvo pri delu - nesreča pri delu - padec delavca - odgovornost delodajalca - deljena odgovornost - samovoljno ravnanje - navodila za varno delo - ukrepi za zagotavljanje varnosti - dokazna ocena sodišča - spor majhne vrednosti - nedovoljeni pritožbeni razlogi
Stanje na 20 do 30 cm široki steni cca. 2,30 m visoko predstavlja očitno grozečo nevarnost za nastanek nesreče, pred katero se mora varovati vsakdo v vsakršnem življenjskem položaju, tudi brez posebnih navodil, ne le delavec pri svojem delu. Delavec se je v konkretnem primeru s tem, ko se je samovoljno povzpel na steno silosa, dela lotil na neprimeren način in s tem ogrožal lastno varnost, česar bi se glede na več letne izkušnje moral zavedati. Zagotavljanje ukrepov za varnost pri delu je sicer naloga delodajalca, vendar sme (in mora) delavec, ki pri delu naleti na možnost nastanka nevarnosti za zdravje in življenje, o tem obvestiti svojega nadrejenega in po potrebi opustiti opravljanje nevarnega dela.
Dokazno oceno sodišča prve stopnje je mogoče grajati le, če bi bila opravljena brez upoštevanja napotkov iz 8. člena ZPP, ali če bi bila vsebinsko neprepričljiva. V prvem primeru bi šlo za relativno bistveno kršitev določb postopka, v drugem pa za zmotno ugotovitev dejanskega stanja, ki nista dovoljena pritožbena razloga v postopku majhne vrednosti.
ZZVZZ člen 65, 78, 78/1, 80.. ZPacP člen 9, 9/2.. ZZDej člen 3, 4.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (prečiščeno besedilo) (1998) člen 254.. URS člen 50, 51.
V sodni praksi je bilo že zavzeto jasno stališče, da zavarovanec, ki zdravstvene storitve, ki niso nujne, uveljavlja v Sloveniji pri zasebniku in ne pri izvajalcu, ki bi bil vključen v javno mrežo, sam krije stroške storitev.
Tožnik, ki zdravstvenih storitev ni uveljavljal v javni mreži izvajalcev, ki se financirajo iz javnih sredstev, temveč se je odločil za uveljavljanje v zasebnem zavodu v Sloveniji, ki za zdravstvene storitve, ki so bile opravljene, nima koncesije in sklenjene pogodbe z zavodom, ni upravičen do povračila stroškov za zdravstvene storitve, niti v znesku, ki bi ga toženi zavod moral povrniti izvajalcu v javnem sistemu. Za kaj takega ni nobene podlage.
Uredba (ES) št. 883/2004 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 29. aprila 2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti člen 19.. Uredba (ES) št. 987/2009 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 16. septembra 2009 o določitvi podrobnih pravil za izvajanje Uredbe (ES) št. 883/2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti ( in Švico) člen 25.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (prečiščeno besedilo) (2003) člen 129, 129/1.. ZZVZZ člen 25, 25/2.
povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - nujno zdravljenje - operativni poseg - službena pot
Sodišče prve stopnje je v izvedenskem mnenju imelo dovolj strokovno prepričljive podlage za zavrnitev tožbenega zahtevka. Sodni izvedenec je strokovno jasno navedel, zakaj tožnikovo zdravljenje oziroma opravljene zdravstvene storitve v tujini, niso bile urgentne v smislu drugega odstavka 25. člena ZZVZZ. Jasno je navedel, v katerih primerih in stanjih se šteje operativno zdravljenje spinalnega kanala za urgentno, strokovno prepričljivo pa je tudi obrazložil ne samo, da v tožnikovem primeru ni šlo za takšno stanje, ampak je navedel tudi razloge zakaj je šlo v tožnikovem primeru za načrtovan in neurgenten poseg. Po drugi strani pa tudi tožnik svojega zatrjevanja o nujnosti operativnega posega na službeni poti ni z ničemer dokazal. Pritožba se neutemeljeno sklicuje na napotnice, saj je sodni izvedenec iz stopnje nujnosti izdanih napotnic povzel, da pri tožniku ni šlo za takšno zdravstveno stanje, ki bi zaradi preprečitve poslabšanja ali celo ohranitve življenja oziroma oživljanja zahtevalo nujne oziroma neodložljive zdravstvene storitve. Pomeni, da med nujnostjo navedeno v napotnici in nujnim zdravljenjem določenim v drugem odstavku 25. člena ZZVZZ obstaja velika in za odločitev pomembna razlika.
ZDSS-1 člen 63.. ZZVZZ člen 44a, 44b, 44c.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 135a, 135a/2, 154, 155, 156, 156a.
zdravljenje v tujini - povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - humanitarna organizacija
Revizijsko sodišče je že zavzelo stališče, da ZZVZZ ne ureja postopka za uveljavljanje pravice do zdravljenja v tujini, POZZ pa je podnormiran. Postopek za odobritev zdravljenja v tujini in postopek za povračilo stroškov (že opravljenega) zdravljenja v tujini sta ločena oziroma ne nujno povezana postopka. Zavarovana oseba pa lahko sproži oba postopka. Ni določeno, da bi zavarovanec moral zahtevati predhodno odobritev zdravljenja v tujini, niti da v primeru vložene zahteve za predhodno odobritev zdravljenja ne bi smel naknadno vložiti še zahteve za povračilo stroškov že opravljenega zdravljenja. Zavarovanec torej lahko uveljavlja predhodno odobritev oziroma napotitev na zdravljenje v tujino ali/in po že opravljenem zdravljenju zahteva povračilo stroškov zdravljenja v tujini. Nejasna določila splošnih aktov toženca ne smejo iti v škodo zavarovancu.
Če je zdravljenje v tujini z dokončno ali celo pravnomočno odločbo predhodno odobreno in zdravljenje v tujini dejansko opravljeno, je toženec po stališču pritožbenega sodišča dolžan zavarovancu stroške tudi povrniti. Predmet postopka za povrnitev stroškov zdravljenja v tujini je v tem primeru lahko le še odmera stroškov, nikakor pa ne več vprašanje, ali je zavarovanec do povračila stroškov v tujini upravičen ali ne. Predhodna odobritev oziroma napotitev na zdravljenje v tujino je temelj oziroma podlaga za odmero nastalih stroškov. Če je zdravljenje v tujini na podlagi predhodne napotitve dejansko opravljeno, ni mogoče šteti, da stroški zdravljenja niso nastali, četudi jih ni plačal zavarovanec, temveč kdo tretji. Napotitev na zdravljenje v tujino in posledično povračilo stroškov tega zdravljenja je pod zakonskimi pogoji pravica zavarovanca iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Toženec je kot izvajalec tovrstnega obveznega zavarovanja dolžan te pravice zagotavljati. Drugačno stališče toženca je zmotno in zato nesprejemljivo. Sodišče prve stopnje pravilno razloguje, da plačilo stroškov zdravljenja v tujini s strani samega zavarovanca, ni zakonski pogoj za povrnitev stroškov zdravljenja v tujini. V pravnomočna pravna razmerja je glede na 158. člen Ustave RS dopustno posegati le v postopku, na način in pod pogoji, ki jih predpisuje zakon. Torej jih odpraviti, razveljaviti ali spremeniti z izrednimi pravnimi sredstvi, urejenimi z ZUP.
ZZVZZ člen 80.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 232, 244.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež
Ker je sodni izvedenec ugotovil, da je bil tožnik glede na stvarne in časovne omejitve zmožen delati drugo delo, je pravilno stališče sodišča prve stopnje, da je bil tožnik v času od 1. 2. 2017 do 2. 1. 2018 zmožen za opravljanje dela določenega z odločbo ZPIZ Slovenije, zaradi česar je pravilno zavrnilo tožbeni zahtevek na odpravo odločb toženca z dne 19. 12. 2017 in z dne 29. 11. 2017 ter ugotovitev, da je bil začasno nezmožen za delo v okviru odločbe ZPIZ Slovenije z dne 9. 7. 2014, tudi od 1. 12. 2017 do 2. 1. 2018.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 43, 43/1, 44, 45.
zdraviliško zdravljenje
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja v prvem odstavku 43. člena določajo, da ima zavarovana oseba pravico do zdraviliškega zdravljenja, ki obsega zahtevnejšo medicinsko rehabilitacijo s souporabo naravnih zdravilnih sredstev v naravnih zdraviliščih. Pri tem pa mora izpolnjevati pogoje določene v 44. in 45. členu Pravil. Zdraviliško zdravljenje je mogoče odobriti le v primeru, če gre za zdravstvena stanja, kot so določena v 45. členu. Nadalje pa mora obstajati tudi pričakovanje za povrnitev funkcionalnih sposobnosti.
zdravljenje v tujini - plačilo sodne takse - premoženjski spor
V sporni zadevi je tožeča stranka od toženca zahtevala povrnitev neupravičeno pridobljenih sredstev v določeni višini. Gre za povrnitev preplačila. V tem primeru gre tudi po stališču pritožbenega sodišča za premoženjski spor, kar pomeni, da je potrebno plačati sodno takso.
V dosedanji sodni praksi je pritožbeno sodišče že zavzelo stališče, ki ga je potrdilo tudi revizijsko sodišče, da zavarovanec, ki se odloči za uveljavitev zdravstvenih storitev v zasebnem sektorju v Sloveniji, ki nima koncesijske pogodbe z zavodom, torej izven javne zdravstvene mreže izvajalcev, ki se financirajo iz javnih sredstev, ni upravičen do povračila stroškov za zdravstvene storitve. Pravice do povračila stroškov torej praviloma ne more uspešno uveljaviti, ko se za zdravstvene storitve odloči tako, da izstopi iz javnega v zasebni zdravstveni sistem, v katerem storitve plačuje sam.
Vendar slednja pravna posledica ne sme biti absolutna. Podzakonskega 254. člena Pravil OZZ ni dopustno uporabljati na način, da bi prišlo do popolne izvotlitve zakonsko zagotovljene pravice do 100 % plačila zdravstvene storitve iz 1. odst. 23. člena ZZVZZ ter posledično do kršitve 51. člena Ustave RS, po katerem ima vsakdo pravico do zdravstvenega varstva pod pogoji, ki jih določa zakon.
Enako velja za materialnopravno stališče sodišča prve stopnje, po katerem 3. odstavek 256. člena Pravil OZZ ni dopustno tolmačiti na način, da stranka (v konkretnem primeru tožnik) ni upravičena do povračila stroškov zdravstvenih storitev iz razloga, ker jih je zanj plačala tretja oseba oz. humanitarna organizacija z donacijskimi sredstvi. Po pravilih OZ lahko obveznost izpolni ne le dolžnik, temveč tudi tretja oseba (271. člen), terjatev pa preide na izpolnitelja, razen če sta se dolžnik in tretji dogovorila drugače (274. člen). S plačilom tretjega preneha obveznost v razmerju med dolžnikom (v konkretnem primeru tožnikom) in upnikom (v konkretnem primeru zasebnim izvajalcem), hkrati pa nastane razmerje med izpolniteljem ter tožnikom. Tudi po stališču pritožbenega sodišča s tem, ko je stroške nevrofizioterapij zasebnemu izvajalcu plačal H., ni prenehala obveznost tožene stranke do tožnika.
OBLIGACIJSKO PRAVO - POGODBENO PRAVO - ZDRAVSTVENA DEJAVNOST - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL00031931
ZZVZZ člen 63, 63/2, 64, 65. Splošni dogovor za pogodbeno leto 2017 (2017) člen 9.
zdravstvena dejavnost - dogovor o programu storitev obveznega zdravstvenega zavarovanja - pogodba o izvajanju programa zdravstvenih storitev - plačilo zdravstvenih storitev - sprememba cene - javni sektor - sprememba višine plače - kolektivna pogodba - Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) - odškodninska odgovornost zaradi kršitve pogodbene obveznosti - sodelovalna dolžnost - kršitev sodelovalne dolžnosti - sklep vlade v zvezi s splošnim dogovorom - pravna narava sklepa Vlade
Med partnerji je bilo dogovorjeno, da spremenjene (zvišane) plače zdravstvenih delavcev, če do njihove spremembe (zvišanja) pride po sklenitvi SD, bremenijo toženo stranko (in ne izvajalce zdravstvenih storitev), oz. se na način, določen v SD, višje plače upoštevajo v kalkulacijah cen zdravstvenih storitev, ki jih izvajalcem zdravstvenih storitev izračunava in izplačuje tožena stranka.
Sklep Vlade RS iz drugega odstavka 63. člena ZZVZZ le dopolnjuje dogovor, vendar ne pomeni izvršilnega predpisa Vlade, ki bi kot takšen določal pravice in obveznosti partnerjev v zdravstvu.
To pa pomeni tudi, da se tožena stranka svoje odškodninske odgovornosti zaradi kršitve njene sodelovalne dolžnosti pri sklepanju aneksa k dogovoru za leto 2017 ne more razbremeniti s sklicevanjem na dokončno odločitev Vlade RS.
POGODBENO PRAVO - ZDRAVSTVENA DEJAVNOST - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSK00027829
ZZVZZ-UPB3 člen 63, 63/2, 64,65, 68.
odškodninska odgovornost zaradi kršitve pogodbene obveznosti - poslovno sodelovanje med zavarovalnico in izvajalci zdravstvenih storitev - sprememba cene
Izvajanje zdravstvene dejavnosti je v javnem interesu, zato je funkcioniranje sistema zdravstvenega varstva in zavarovanja urejeno z Zakonom o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ). Pri sklepanju pogodb udeleženci niso prosti, ampak morajo upoštevati zakonske omejitve. Po določbi 63. člena ZZVZZ se Zavod, pristojne zbornice, združenja zdravstvenih zavodov in drugih zavodov ter organizacij, ki opravljajo zdravstveno dejavnost, ter ministrstvo, pristojno za zdravstvo, za vsako leto dogovorijo o programu storitev obveznega zdravstvenega zavarovanja, opredelijo zmogljivosti, potrebne za njegovo izvajanje in določijo obseg sredstev. Na tej osnovi določijo izhodišča za izvajanje programov in za oblikovanje cen programov oziroma storitev ter druge podlage za sklepanje pogodb z zdravstvenimi zavodi, drugimi zavodi in organizacijami, ki opravljajo zdravstveno dejavnost ter zasebnimi zdravstvenimi delavci. V tretjem odstavku 9. člena Dogovora je določeno, da spremembo višine elementov, med katerimi je tudi plačni razred, partnerji opredelijo z aneksom k Dogovoru. Zavod zato ni bil dolžan avtomatično, brez ustrezne spremembe Pogodbe in Dogovora, spreminjati cen storitev. Če torej pride do spremembe višine posameznih elementov, se ta sprememba upošteva le, če je sklenjen ustrezen aneks k Dogovoru. V primeru, da je treba izvesti postopek po drugem odstavku 63. člena ZZVZZ, pa tak aneks nadomesti odločitev arbitraže, oziroma na koncu sklep Vlade.
CIVILNO PROCESNO PRAVO - ODŠKODNINSKO PRAVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL00027560
ZPP člen 8. ZZVZZ člen 87, 87/1.
načelo proste presoje dokazov - regres Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije - regresni zahtevek - poškodba delavca pri delu - povrnitev škode - odgovornost delodajalca - opustitev ukrepov za zagotovitev varnosti in zdravja delavcev - protipravnost (nedopustnost ravnanja) - padec na stopnicah
V pravdnem postopku niso predpisana dokazna pravila, pač pa velja načelo proste presoje dokazov. Zato ni mogoče določenim dokazom že vnaprej pripisati večje teže, pač pa je treba dokaze ocenjevati po metodološkem napotku iz 8. člena ZPP, ki določa, da o tem, katera dejstva se štejejo za dokazana, odloči sodišče po svojem prepričanju na podlagi vestne in skrbne presoje vsakega dokaza posebej in vseh dokazov skupaj ter na podlagi uspeha celotnega postopka.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 232, 233, 233/1.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - vzrok
Skladno z 232. členom Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja zadržanost zavarovanca od dela nastopi z dnem, ko osebni zdravnik na podlagi pregleda ugotovi, da začasno ni sposoben opravljati svojega dela zaradi bolezni ali poškodbe. V prvem odstavku 233. člena POZZ pa je izrecno določeno, da osebni zdravnik ali imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija opredeli začasno zadržanost od dela z datumom njenega začetka in zaključka.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 44, 45, 49, 49/1, 49/1-2.
zdraviliško zdravljenje
Tožnik je zaradi istega stanja že uveljavljal zdraviliško zdravljenje, ki mu je bilo odobreno z odločbo tožene stranke. Zdraviliško zdravljenje je tudi izkoristil. Še pred potekom obdobja dveh let pa je ponovno podal predlog za odobritev zdraviliškega zdravljenja v naravnem zdravilišču. V tem primeru tožnik, upoštevaje 2. alinejo prvega odstavka 49. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, ni upravičen do priznanja pravice do zdraviliškega zdravljenja v naravnem zdravilišču.
povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - izčrpane možnosti zdravljenja v sloveniji
Za ugoditev pravici do zdravljenja v tujini po 44.a členu ZZVZZ je torej treba najprej izčrpati vse možnosti zdravljenja v Sloveniji, šele nato se zavarovanca napoti na zdravljenje v tujino. Tudi povračilo stroškov zdravljenja v tujini je pogojeno z izčrpanjem pogojev s predhodno odobritvijo zdravljenja v tujini. V obeh primerih morata biti izpolnjena oba kumulativno predpisana pogoja iz 1. odstavka 44.a člena ZZVZZ. Torej poleg pričakovanih rezultatov zdravljenja tudi izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji. Revizijsko sodišče je sicer sprejelo načelno stališče, da se v primeru, če je za zdravljenje določenega bolezenskega stanja več medicinsko priznanih in v načelu enakovrednih metod, šteje, da so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljena, če ni zagotovljeno zdravljenje z nobeno od priznanih metod. Po sodni praksi gre za pravni standard, torej nedoločen pravni pojem, katerega vsebine ni mogoče določiti na abstraktno regulativni ravni, ampak le v konkretnih življenjskih primerih. V vsakem konkretnem primeru je torej pri zapolnitvi izčrpanih možnosti zdravljenja potrebno upoštevati vse relevantne okoliščine. Za takšne relevantne okoliščine gre tudi, če se določene zdravstvene storitve v domovini sicer izvajajo, vendar pa zaradi pomanjkanja kapacitet niso na voljo za vse, ki jih potrebujejo. V tem primeru je potrebno šteti, da so možnosti zdravljenja v Sloveniji izčrpane.
OBLIGACIJSKO PRAVO - ODŠKODNINSKO PRAVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL00026887
OZ člen 131 , 131/2. ZPP člen 358, 358/1, 358/1-5. ZZVZZ člen 86, 86/1, 87, 91. ZVZD-1 člen 5.
regresna pravica zavoda - poškodba pri delu - nesreča pri delu - odškodninska odgovornost delodajalca - vzročna zveza - soprispevek delavca k škodnemu dogodku - uporaba zaščitnih sredstev - povrnitev stroškov zdravljenja
Opustitev vzdrževanja delovnih strojev je v pravnorelevanatni vzročni zvezi s škodo, ki izvira iz napake na nevzdrževanem stroju. Dejstvo, da delavec ne nosi predpisane zaščitne opreme, čeprav jo je imel na voljo in bil o njeni uporabi ustrezno podučen, ne pretrga vzročne zveze, ampak je to treba obravnavati kot delavčev prispevek k nastanku škode, ki vodi k deljeni odgovornosti.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 129, 129/1, 132, 132/1, 133, 133/1.. Uredba (ES) št. 883/2004 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 29. aprila 2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti člen 19, 27.. Uredba (ES) št. 987/2009 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 16. septembra 2009 o določitvi podrobnih pravil za izvajanje Uredbe (ES) št. 883/2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti ( in Švico) člen 25, 25-5, 25-7.
povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - nujno zdravljenje - nujna medicinska pomoč - zdravljenje v tujini
Tožnik je bil spornega dne na zasebnem potovanju na Hrvaškem. Zaradi alergične reakcije (oteženega požiranja in občutka, da mu primanjkuje zraka) je bil sprejet v bolnišnico, kjer je tudi prenočil. Tožnik je tako za dva dni na Hrvaškem uveljavljal nujno zdravljenje in nujno medicinsko pomoč, kar pomeni, da ni šlo za uveljavljanje načrtovane zdravstvene storitve. Tožnik je imel veljavno kartico evropskega zdravstvenega zavarovanja. V zvezi z zdravljenjem mu je bil izstavljen račun. Plačati pa je moral strošek participacije v višini 20 %. Zaradi uporabe evropske kartice zdravstvenega zavarovanja plačilo preostalih stroškov zdravljenja ni sporno. Sporen je le strošek participacije.
Upoštevaje mednarodne predpise je potrebno oba zavarovanca v enakih okoliščinah enako obravnavati. Enako kot to velja za hrvaškega zavarovanca (torej da sam plača participacijo), velja tudi za tožnika.