Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 232, 233, 233/1.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - vzrok
Skladno z 232. členom Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja zadržanost zavarovanca od dela nastopi z dnem, ko osebni zdravnik na podlagi pregleda ugotovi, da začasno ni sposoben opravljati svojega dela zaradi bolezni ali poškodbe. V prvem odstavku 233. člena POZZ pa je izrecno določeno, da osebni zdravnik ali imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija opredeli začasno zadržanost od dela z datumom njenega začetka in zaključka.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 44, 45, 49, 49/1, 49/1-2.
zdraviliško zdravljenje
Tožnik je zaradi istega stanja že uveljavljal zdraviliško zdravljenje, ki mu je bilo odobreno z odločbo tožene stranke. Zdraviliško zdravljenje je tudi izkoristil. Še pred potekom obdobja dveh let pa je ponovno podal predlog za odobritev zdraviliškega zdravljenja v naravnem zdravilišču. V tem primeru tožnik, upoštevaje 2. alinejo prvega odstavka 49. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, ni upravičen do priznanja pravice do zdraviliškega zdravljenja v naravnem zdravilišču.
povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - izčrpane možnosti zdravljenja v sloveniji
Za ugoditev pravici do zdravljenja v tujini po 44.a členu ZZVZZ je torej treba najprej izčrpati vse možnosti zdravljenja v Sloveniji, šele nato se zavarovanca napoti na zdravljenje v tujino. Tudi povračilo stroškov zdravljenja v tujini je pogojeno z izčrpanjem pogojev s predhodno odobritvijo zdravljenja v tujini. V obeh primerih morata biti izpolnjena oba kumulativno predpisana pogoja iz 1. odstavka 44.a člena ZZVZZ. Torej poleg pričakovanih rezultatov zdravljenja tudi izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji. Revizijsko sodišče je sicer sprejelo načelno stališče, da se v primeru, če je za zdravljenje določenega bolezenskega stanja več medicinsko priznanih in v načelu enakovrednih metod, šteje, da so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljena, če ni zagotovljeno zdravljenje z nobeno od priznanih metod. Po sodni praksi gre za pravni standard, torej nedoločen pravni pojem, katerega vsebine ni mogoče določiti na abstraktno regulativni ravni, ampak le v konkretnih življenjskih primerih. V vsakem konkretnem primeru je torej pri zapolnitvi izčrpanih možnosti zdravljenja potrebno upoštevati vse relevantne okoliščine. Za takšne relevantne okoliščine gre tudi, če se določene zdravstvene storitve v domovini sicer izvajajo, vendar pa zaradi pomanjkanja kapacitet niso na voljo za vse, ki jih potrebujejo. V tem primeru je potrebno šteti, da so možnosti zdravljenja v Sloveniji izčrpane.
OBLIGACIJSKO PRAVO - ODŠKODNINSKO PRAVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL00026887
OZ člen 131 , 131/2. ZPP člen 358, 358/1, 358/1-5. ZZVZZ člen 86, 86/1, 87, 91. ZVZD-1 člen 5.
regresna pravica zavoda - poškodba pri delu - nesreča pri delu - odškodninska odgovornost delodajalca - vzročna zveza - soprispevek delavca k škodnemu dogodku - uporaba zaščitnih sredstev - povrnitev stroškov zdravljenja
Opustitev vzdrževanja delovnih strojev je v pravnorelevanatni vzročni zvezi s škodo, ki izvira iz napake na nevzdrževanem stroju. Dejstvo, da delavec ne nosi predpisane zaščitne opreme, čeprav jo je imel na voljo in bil o njeni uporabi ustrezno podučen, ne pretrga vzročne zveze, ampak je to treba obravnavati kot delavčev prispevek k nastanku škode, ki vodi k deljeni odgovornosti.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 129, 129/1, 132, 132/1, 133, 133/1.. Uredba (ES) št. 883/2004 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 29. aprila 2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti člen 19, 27.. Uredba (ES) št. 987/2009 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 16. septembra 2009 o določitvi podrobnih pravil za izvajanje Uredbe (ES) št. 883/2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti ( in Švico) člen 25, 25-5, 25-7.
povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - nujno zdravljenje - nujna medicinska pomoč - zdravljenje v tujini
Tožnik je bil spornega dne na zasebnem potovanju na Hrvaškem. Zaradi alergične reakcije (oteženega požiranja in občutka, da mu primanjkuje zraka) je bil sprejet v bolnišnico, kjer je tudi prenočil. Tožnik je tako za dva dni na Hrvaškem uveljavljal nujno zdravljenje in nujno medicinsko pomoč, kar pomeni, da ni šlo za uveljavljanje načrtovane zdravstvene storitve. Tožnik je imel veljavno kartico evropskega zdravstvenega zavarovanja. V zvezi z zdravljenjem mu je bil izstavljen račun. Plačati pa je moral strošek participacije v višini 20 %. Zaradi uporabe evropske kartice zdravstvenega zavarovanja plačilo preostalih stroškov zdravljenja ni sporno. Sporen je le strošek participacije.
Upoštevaje mednarodne predpise je potrebno oba zavarovanca v enakih okoliščinah enako obravnavati. Enako kot to velja za hrvaškega zavarovanca (torej da sam plača participacijo), velja tudi za tožnika.
Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju člen 86, 86/1, 87, 87/1. ZVZD-1 člen 5.
varnost pri delu - pojem delodajalca - poškodba pri delu - dejanski delodajalec - regresni zahtevek zavoda - zavod za zdravstveno zavarovanje
Tožene stranke ne gre šteti za dejanskega delodajalca oškodovanca, ker ni organizirala in odrejala njegovega dela. Sodna praksa je v podobnih primerih napotenih oziroma "posojenih" delavcev namreč zavzela stališče, da se za dejanskega delodajalca šteje tudi tisti, ki odreja in organizira delo delavcem, ki sicer niso njegovi formalni zaposleni, a so delali po njegovih navodilih in pod njegovim nadzorom. Že iz podanih trditev tožeče stranke pa v obravnavani zadevi take okoliščine niso podane. Tožeča stranka je tako v tožbi kot tudi v prvi pripravljalni vlogi izrecno navedla, da je oškodovanec popravilo stroja v prostorih tožene stranke izvajal po odredbi oziroma nalogu svojega formalnega delodajalca. O odrejanju del s strani tožene stranke pa tožeča stranka ni podala obrazloženih navedb. Na podlagi ugotovitve, da je delo oškodovanca organiziral in odredil izključno njegov formalni delodajalec, gre le njega šteti za delodajalca v smislu določbe 5. člena ZVZD-1 in posledično določbe prvega odstavka 87. člena ZZVZZ.
Sodišče prve stopnje je pri odločitvi o pravdnih stroških pravilno upoštevalo vse okoliščine konkretnega primera. Čeprav je tožena stranka pravilno ugotovila skupno število vtoževanih dni bolniškega staleža za posamezno obdobje in čeprav je temeljno merilo za odločanje o stroških postopka, uspeh v pravdi, po prepričanju pritožbenega sodišča pri tem ni mogoče upoštevati zgolj matematični faktor, torej število dni, za katere je ugotovljen bolniški stalež, pač pa še druge okoliščine in vsak element, pomemben za odločitev. V konkretnem primeru tako npr. utemeljenost predlagane odprave izpodbijanih odločb in sklepa. Le tako je možno tudi o stroških postopka sprejeti življenjsko razumno odločitev.
CIVILNO PROCESNO PRAVO - OBLIGACIJSKO PRAVO - ODŠKODNINSKO PRAVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL00026121
ZPP člen 11, 214, 287, 287/2, 339, 339/2, 339/2-8, 339/2-14. URS člen 22. ZVZD-1 člen 37, 37/1. ZZVZZ člen 87, 91. Pravilnik o zahtevah za zagotavljanje varnosti in zdravja delavcev na delovnih mestih (1999) člen 4.
odškodninski zahtevek Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije proti odgovorni osebi - regres Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije - nesporna dejstva - obrazložitev zavrnitve dokaznih predlogov - pisna navodila - obveznost delodajalca - izvajanje ukrepov za varnost in zdravje delavcev - obveščanje delavcev - nepotrebnost - načelo ekonomičnosti - sklicevanje na druge postopke - opustitev izvajanja ukrepov varstva pri delu - soprispevek delavca k škodnemu dogodku - višina tožbenega zahtevka - enako varstvo pravic - organizacija, vodenje in nadzor delovnega procesa - zadostna trditvena podlaga
Sodišče prve stopnje je pravilno navedlo, da mora po določbi 4. člena Pravilnika o zahtevah za zagotavljanje varnosti in zdravja delavcev na delovnih mestih delodajalec delovna mesta urediti tako, da nista ogrožena varnost in zdravje delavcev pri delu na takšnih delovnih mestih, in da to pomeni, da bi tožena stranka morala delovni proces ustrezno urediti in zagotoviti varen ter ustrezen način čiščenja vsipnika, ter poskrbeti, da bi bilo možno učinkovito očistiti in preveriti čistočo vsipnika s tal oziroma zagotoviti varno delovno ploščad (varno delovno stojišče) delavcev pri opravljanju tega procesa dela tako, da delavci ne bi mogli pasti in se poškodovati. Ker način, ki ga je navajala tožena stranka, ni bil učinkovit (o čemer so izpovedale že zaslišane priče) in je tožena stranka dopuščala, da so delavci za potrebe čiščenja desne in zadnje strani vsipnika uporabljali nezaščiten lesen ploh, s katerega je padel delavec R., zavarovanec tožeče stranke, pa je sodišče prve stopnje brez pomoči izvedenca za varstvo pri delu tudi povsem utemeljeno zaključilo, da tožena stranka ni zagotovila ustrezne in varne rešitve za izvedbo tega procesa dela.
Ukrep, za katerega tožena stranka meni, da je z njim ustrezno poskrbela za varnost delavcev in izvedbo katerega je zaslišana priča sicer potrdila (torej, da je odredila, da se ploh odstrani), je sodišče prve stopnje ocenilo kot nezadosten. Na njegovi podlagi je namreč sklepalo, da je tožena stranka za nepravilno prakso v bistvu vedela (tj. da delavci desno stran vsipnika čistijo na način, da na višini dveh metrov sestopijo na nezavarovan lesen ploh, ki je na drugi strani naslonjen na elektromotor, pri čemer pa je bilo potrebno za nemoten transport peska po traku ves čas skrbeti, da je vsipnik očiščen oziroma odmašen), da pa je ni ustrezno obvladovala niti preprečila. Zaslišani delavci so skladno izpovedali, da se je desna stran vsipnika že vrsto let čistila na ta način, da so delavci uporabili lesen ploh, na katerega so sestopili s podesta z zaščitno ograjo, sam varnostni inženir pa (kot je ugotovilo prvostopenjsko sodišče), da je bil ploh brez njegove vednosti nameščen nazaj. Z zaključkom prvostopenjskega sodišča, da nadzor tožene stranke glede odprave kršitve (torej odstranitve spornega ploha), če je bil dejansko izveden, ni bil zadosten, se je zato mogoče strinjati. Tožena stranka je sicer odredila odstranitev, ni pa poskrbela za ustrezen nadzor nad ukrepom (o tem nenazadnje priča nesreča delavca R.). Ker je tožena stranka vedela, da delavci za čiščenje vsipnika na višini uporabljajo ploh, bi se (kot pravilno razloguje prvostopenjsko sodišče) od nje pričakovalo, da poostri nadzor - opravlja obhode in spremlja ter kontrolirala delo na konkretnem vsipniku tako, da bi njena prisotnost pri delavcih ustvarila zavest, da čiščenje na ta način ni dopustno in da tudi ne bo tolerirano, in sicer najmanj do tedaj, dokler ne bi z gotovostjo ugotovila, da do kršitev ne prihaja več. Predvsem pa bi tožena stranka morala zagotoviti varno čiščenje in preverjanje čistoče s tal oziroma iz varnega stojišča ter dati jasna navodila, kako naj se vsipnik čisti.
ZDR člen 137, 137/2, 137/3. ZZVZZ člen 13, 13/2, 13/2-2, 29. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 137, 137/2.
zdravstveno zavarovanje - začasna nezmožnost za delo - nadomestilo plače za čas odsotnosti zaradi bolezni - refundacija nadomestila plače - zahtevek delodajalca - čakanje na delo - odločba imenovanega zdravnika - ničnost upravne odločbe - prirejenost upravnega in pravdnega postopka - nastop zavarovalnega primera
Za odločitev ni pravno odločilno, ali je bil delodajalec iz naslova delovnega razmerja ob nastanku zavarovalnega primer dolžan delavcu plačevati nadomestilo plače iz kakšnega drugega razloga na strani delodajalca. Z nastopom zavarovalnega primera se je namreč, kot je pravilno pojasnilo že sodišče prve stopnje, razlog delavčeve odsotnosti spremenil. Delavec zaradi bolezni začasno ni več mogel opravljati obveznosti iz delovnega razmerja, ki mu jih je odredil delodajalec (čakati na delo in biti pripravljen vrniti se na delo po pozivu).
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - poškodba pri delu
Tožnik je samoiniciativno, torej brez odredbe nadrejenega delavca, odšel na teren. Tako ravnanje pa pomeni, da tožnik ni bil na službeni poti. Poškodbe, ki jo je utrpel tožnik pa v tem primeru ni mogoče obravnavati kot poškodbo pri delu, kot je le-ta urejena v 2. alineji prvega odstavka 66. člena ZPIZ-2.
ZZVZZ člen 87, 87/1. ZVZD-1 člen 5, 5/1, 19. OZ člen 131.
nezgoda pri delu - poškodba delavca - delo na višini - uporaba varnostnega pasu - izvajanje ukrepov za varnost in zdravje delavcev - navodila za varno delo - skrbnost ravnanja - zdravstveno zavarovanje - Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) - zahtevek zavoda za zdravstveno zavarovanje zoper delodajalca - regresni zahtevek zavoda - odškodninska odgovornost delodajalca - krivdna odgovornost delodajalca - pravno relevantna vzročnost - nadomestilo plače - stroški zdravljenja delavca
Vsaka kršitev delodajalca glede izvajanja in zagotavljanja ukrepov varstva in zdravja pri delu še ne predstavlja obstoja pravno upoštevne vzročne zveze za vzpostavitev odgovornosti delodajalca za škodni dogodek. Upoštevne so samo tiste kršitve, ki so odločilno vplivale na nastanek škodnega dogodka.
V vsakem primeru posebej je treba ugotoviti, ali je delodajalec izpolnil tisti minimum ukrepov za zagotavljanje varnosti in zdravja pri delu, ki je bil potreben za varno opravljanje dela oziroma za to, da bi se nezgoda lahko preprečila.
Ker se je delavec poškodoval, ko se je opravljalo delo na način, ki ni bil v skladu z navodili delodajalca in je bil sam po sebi nevaren, ob čemer je bil delavec zadostno seznanjen z ukrepi za zagotovitev varnosti in zdravja pri delu, ni podana vzročna zveza med kršitvijo določil o varstvu in zdravju pri delu s strani delodajalca in škodnim dogodkom. Zato ni mogoče vzpostaviti odgovornosti tožene stranke za nastalo škodo.
Delodajalec je dolžan zagotoviti ustrezno varnostno opremo le za predvidena in odrejena dela.
pogoji za povračilo stroškov zdravljenja v tujini - pravica do zdravstvenega varstva - izčrpane možnosti zdravljenja
Izčrpanost možnosti zdravljenja v Sloveniji je pravni standard, ki ga glede na konkretne življenjske primere zapolnjuje sodna praksa. Po sodni praksi pa se, če je za zdravljenje določenega stanja na razpolago več medicinsko priznanih in enakovrednih metod, (načelno) šteje, da so možnosti zdravljenja v Sloveniji izčrpane, če v domovini ni zagotovljeno zdravljenje z nobeno od teh metod. Takšno dejansko stanje pa v obravnavanem primeru že zato, ker bi se tožnik v Sloveniji lahko zdravil operativno, ni podano.
ZDSS-1 člen 75, 81, 82.. ZUP člen 125.. ZPIZ-2 člen 178.. ZZVZZ-UPB3 člen 34, 34/1.
sodno varstvo - socialni spor - spor polne jurisdikcije
Ker je sodno socialni spor po 81. in 82. členu ZDSS-1 spor polne jurisdikcije, se s sodno odločbo presodi pravilnost in zakonitost izpodbijanih upravnih odločb in odloči o pravici, o kateri je bilo odločeno v predsodnem upravnem postopku in jo je mogoče uveljavljati s tožbenim zahtevkom. Če o pravici, pravni koristi ali obveznosti s posamičnim dokončnim aktom ni bilo odločeno, procesne predpostavke za sodno varstvo sploh niso izpolnjene in se posledično tožba zavrže (75. člen ZDSS-1).
ZZVZZ člen 23, 26.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 43.
zdraviliško zdravljenje
Pravna podlaga za presojo sporne zadeve je podana v določbi 23. člena ZZVZZ, kjer je določeno, da je z obveznim zavarovanjem zavarovanim osebam zagotovljeno plačilo največ do 60 % vrednosti za zdraviliško zdravljenje, ki ni nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja. Skladno s 26. členom istega zakona natančnejši obseg zdravstvenih storitev ter natančnejši postopek uveljavljanja pravic urejajo Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja. V 43. členu je določeno, da ima zavarovana osebo pravico do zdraviliškega zdravljenja, ki obsega zahtevnejšo medicinsko rehabilitacijo s souporabo naravnih zdravilnih sredstev v naravnih zdraviliščih. Zavarovana oseba ima pravico do zdraviliškega zdravljenja pri zdravstvenih stanjih iz 45. člena Pravil, če je pričakovati povrnitev funkcionalnih sposobnosti.
ZZVZZ člen 80.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (prečiščeno besedilo) (2003) člen 169, 170, 170/3.
osebni zdravnik
V sporni zadevi je nedvomno prišlo do porušenja medsebojnih odnosov, ki so bistveno vplivali na strokovno delo zdravnice. V tem primeru pa so izpolnjeni razlogi določeni v 2. točki 169. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja za zamenjavo osebnega zdravnika. Osebna zdravnica zaradi neprimernih ravnanj tožnika ne more več uspešno in odgovorno opravljati nalog izbrane osebne zdravnice.
bolniški stalež - začasna nezmožnost za delo - nezgoda pri delu
Čeprav obrazec prijave poškodbe ni bil v celoti izpolnjen, je sodišče prve stopnje na podlagi prepričljivih izpovedi tožnika in prič ter tudi listinskih dokazov pravilno zaključilo, da je vzrok bolniškega staleža v obravnavnem obdobju poškodba pri delu. Po sodni praksi namreč odsotnost formalnega listinskega dokaza, tudi izpolnjenega obrazca ER-8, samo po sebi ne pomeni, da tega pravno relevantnega dejstva ne bi bilo mogoče dokazati z drugimi dokazi, torej tudi z izpovedbami prič oziroma medicinsko dokumentacijo.
bolniški stalež - začasna zadržanost z dela - minimalna plača - zajamčena plača
Po sodni praksi pritožbenega sodišča je 7. odstavek 31. člena ZZVZZ, ki torej določa, da nadomestilo ne more biti manjše od zajamčene plače, ostal povsem neusklajen z drugimi zakonskimi predpisi, zato je namesto inštituta zajamčene plače, ki po uveljavitvi ZPIZ-2 s 1. 1. 2013 dejansko ne obstaja več, mogoče uporabljati le primerljivo veljavno kategorijo minimalne plače, urejene z ZMinP.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - nedopustna tožba - zavrženje tožbe
Za obdobje od 9. 12. 2016 do 7. 1. 2017 je bila že ugotovljena začasna nezmožnost za delo, zoper odločbo imenovanega zdravnika v zvezi z odločitvijo, da je začasno nezmožen za delo od 8. 1. 2017 do 31. 3. 2017 pa tožnik ni vložil pritožbe tako, da gre za pravnomočno odločitev. Tožbo v delu za ugotovitev začasne nezmožnosti od 9. 12. 2016 dalje do konca glavne obravnave je sodišče prve stopnje na podlagi 75. člena ZDSS-1 pravilno zavrglo, ker pritožba ni bila vložena, čeprav bi lahko bila vložena. Poleg tega ni izpolnjena procesna predpostavka dokončnosti odločbe iz 63. člena ZDSS-1 in gre torej za nedopustno tožbo.
ZZVZZ člen 86, 87. ZDR-1 člen 63, 63/2. ZVZD-1 člen 3, 3/1-2.
varstvo in zdravje pri delu - nesreča pri delu - dejanski delodajalec
Tako se izkaže, da je drugotožena stranka dejansko izvajala nadzor in odrejala delo delavcem prvotožene stranke in tudi zavarovancu tožeče stranke in je bila tako ona dejanski delodajalec zavarovanca tožeče stranke, torej oseba, ki je po določbi drugega odstavka 63. člena Zakona o delovnih razmerjih (ZDR-1) in 2. točke prvega odstavka 3. člena Zakona o varnosti in zdravju pri delu (ZVZD-1), po ustaljeni sodni praksi, zavezana spoštovati in izvajati določila varnega dela in ne prvotožena stranka.
ZZVZZ člen 26.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (prečiščeno besedilo) (2003) člen 43, 44, 45, 45/1, 45/1-3.
zdraviliško zdravljenje
Pridobljeno izvedensko mnenje tudi po stališču pritožbenega sodišča predstavlja dovolj prepričljivo in objektivizirano podlago za zaključek, da pri tožnici zaradi poškodbe rame stanje iz 3. točke 1. odstavka 45. člena POZZ ni bilo podano. Pomeni, da pogoji za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja niso izpolnjeni.