OBLIGACIJSKO PRAVO - ZDRAVSTVENA DEJAVNOST - ZDRAVSTVENO VARSTVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL00033175
ZZVZZ člen 23, 23/1, 63, 63/1, 63/2, 64, 64/1, 65, 65/2, 65/3, 69, 78, 78/1. ZZDej člen 3, 3/2, 4, 31, 38, 38/1, 42, 44, 44f, 44f/3. ZPacP člen 9, 9/2. OZ člen 20, 22, 22/3, 24, 623, 623/2. URS člen 51.
javno zbiranje ponudb - vabilo k dajanju ponudb - neizbrani ponudnik - sklenitev pogodbe - koncesija - javna služba - financiranje iz javnih sredstev - obvezno zdravstveno zavarovanje - odškodnina - pogodba o izvajanju programa zdravstvenih storitev - zdravstvena dejavnost - zdravstveno varstvo - izvajalec zdravstvene dejavnosti - zasebna zdravstvena dejavnost
Razpis tožene stranke ima pravne značilnosti vabila k dajanju ponudb (tretji odstavek 22. člena oziroma 24. člen oziroma drugi odstavek 623. člena OZ). V primeru takšnega razpisa pa neizbrani udeleženec ne more zahtevati, da razpisnik z njim sklene pogodbo (upoštevaje pravice naročnika in položaj ponudnika), niti ne more izpodbijati razpisnikove odločitve, temveč lahko zahteva zgolj povrnitev morebitne škode v obliki stroškov, ki so mu nastali z udeležbo na razpisu (prim. institut pogajanj, 20. člen OZ). Javna zdravstvena služba obsega zdravstvene storitve, katerih trajno in nemoteno opravljanje zagotavljajo v javnem interesu država in lokalne skupnosti in ki se, temelječe na načelu solidarnosti, v skladu s predpisi, ki urejajo zdravstveno varstvo in zdravstveno zavarovanje, zagotavljajo kot pravice obveznega zdravstvenega zavarovanja (katerega nosilec je ZZZS - tožena stranka) ter se v celoti ali deloma financirajo iz javnih sredstev, predvsem iz obveznega zdravstvenega zavarovanja (drugi odstavek 3. člena in 4. člen ZZDej ter 69. člen ZZVZZ). Zasebna zdravstvena dejavnost pa obsega zdravstveno dejavnost, ki se financira po tržnih načelih iz sredstev uporabnikov zdravstvenih storitev ali preko njihovih zavarovalnic. Te storitve izvajalci zdravstvene dejavnosti lahko izvajajo na pridobiten način (prvi odstavek 38. člena ZZDej). Tožena stranka lahko zato financira le tiste izvajalce zdravstvenih storitev, ki so vključeni v mrežo izvajalcev javne zdravstvene službe (prvi odstavek 64. člena ter 69. člen ZZVZZ).V to mrežo so vključeni tako javni izvajalci kot tudi zasebniki, ki imajo koncesijo. Pridobitev koncesije torej pomeni vključitev v mrežo javne zdravstvene službe in s tem financiranje koncesijske dejavnosti iz javnih sredstev (prvi odstavek 4. in 41. člena ter tretji odstavek 44.f člena ZZDej).
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 232, 232/1.. ZZVZZ člen 34, 34/3.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - poškodba pri delu - prenehanje delovnega razmerja
Na podlagi prvega odstavka 232. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila) zadržanost zavarovanca od dela nastopi z dnem, ko osebni zdravnik na podlagi pregleda ugotovi, da začasno ni sposoben opravljati svojega dela zaradi bolezni ali poškodbe. Glede na to, da je tožniku že med trajanjem začasne nezmožnosti za delo prenehalo delovno razmerje, je za odločitev v zadevi bistvena tudi določba tretjega odstavka 34. člena ZZVZZ, kjer je določeno, da če je zadržanost od dela posledica poškodbe pri delu ali poklicne bolezni, pripada zavarovancu nadomestilo tudi po prenehanju delovnega razmerja, in sicer dokler ni spet zmožen za delo. Tožnik očitno uveljavlja ugotovitev začasne nezmožnosti za delo zaradi priznanja pravice do nadomestila med začasno zadržanostjo od dela. Glede na že omenjeno določbo pa v primeru, kot je predmetni, nadomestilo pripada le v primeru, če bi bila ugotovljena začasna nezmožnost za delo zaradi posledic poškodbe pri delu. Tožnikov pravni interes je torej izkazan le v primeru ugotovitve, da je začasno nezmožen za delo zaradi poškodbe pri delu, saj bi bil le v tem primeru upravičen do nadomestila.
ZZVZZ člen 26, 44c.. URS člen 51.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 177, 177/2.
povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - ambulantno zdravljenje - napotnica
Pravica do zdravljenja v tujini je v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja zagotovljena le v mejah z zakonom in podzakonskimi predpisi določenih standardov, potrebno pa jo je uveljavljati po predpisanem postopku. Šele uveljavitev Direktive 2011/24/EU je omogočila slovenskemu zavarovancu gibanje in iskanje zdravstvenih storitev v tujini tudi v zasebnem sektorju pod določenimi pogoji, pri čemer direktiva ne posega v organizacijo javnih sistemov. Zakonodajalec ostro loči med upravičenjem zasebnega in socialno zavarovanega pacienta. To se odraža v številnih določenih omejitvah za socialno zavarovanega pacienta. Neomejeno uveljavljanje pravic ima zgolj zasebni pacient, če je seveda pripravljen plačati. Bistvo je, da socialno zavarovan pacient ne more po lastni presoji uveljavljati zdravljenja na način kot si ga želi. V primerih načrtovanega zdravljenja v tujini je vedno potrebna napotitev na zdravljenje v tujino v skladu z določbami nacionalnega prava. Sodišče EU je že ugotovilo, da je dopustno, da nacionalna zakonodaja, predpisuje za zdravljenje v drugi državi članici izdajo predhodnega dovoljenja, ko je mogoče to oviro objektivno utemeljiti in s tem upravičiti. V slovenskem sistemu zdravstvenega zavarovanja se slednje odraža v vezanosti na napotnico, ki jo izda izbrani osebni zdravnik ali napotni zdravnik. Le-ta je časovno omejena, pri čemer je časovna veljavnost odvisna od vrste storitve, za katero je bila izdana.
Ob dejstvu, da je bila napotnica uporabljena 5. 10. 2016 in da je bila izdana za obdobje treh mesecev, je tožeča stranka dne 19. 4. 2018 poseg opravila v vlogi zasebnika samoplačnika, saj ni imela veljavne napotnice, da bi lahko zahtevala tudi povračilo stroškov na podlagi 44. c člena ZZVZZ.
CIVILNO PROCESNO PRAVO - OBLIGACIJSKO PRAVO - ODŠKODNINSKO PRAVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL00035817
ZZVZZ člen 87. ZVZD-1 člen 5, 5/1, 9, 9-3. ZPP člen 8, 339, 339/2, 339/2-8, 339/2-15.
zahtevek zavoda za zdravstveno zavarovanje zoper delodajalca - regresni zahtevek - povrnitev škode - stroški zdravljenja - nadomestilo plače - nesreča pri delu - delo na višini - padec delavca - varstvo pri delu - odgovornost delodajalca - očitek protispisnosti - dokazna ocena - pravno relevantna dejstva - neizvedba dokaza - obrazloženost zavrnitve dokaznega predloga - postavitev izvedenca - trditveno breme - pomanjkljiva trditvena podlaga
Sprejete dokazne ocene tožeča stranka ne more izpodbiti s sklicevanjem na vprašalnik o poškodbi, ki ga je dne 5. 9. 2016 izpolnil poškodovani delavec (zavarovanec) in v katerem je ta navedel, da je padel z višine treh metrov. Po presoji pritožbenega sodišča je sodišče prve stopnje na podlagi celovite dokazne ocene vseh izvedenih dokazov pravilno presodilo, da je delavec padel z višine enega metra in pol, saj so to potrdili vsi ostali izvedeni dokazi. Tako tudi ni mogoče spregledati, da takšna višina izhaja iz listin v spisu, ki so bile sestavljene neposredno po samem škodnem dogodku, med tem ko je bil vprašalnik o poškodbi sestavljen več kot leto dni kasneje. Navedbe tožeče stranke v pritožbi, da je višino padca v tej listini naknadno vpisal zavarovanec sam, kar je na zaslišanju tudi priznal, skrbno in vestno sprejete dokazne ocene ne morejo izpodbiti. Pravno relevantno dejstvo v tem sporu je namreč zgolj ugotovitev prave višine, s katere je poškodovani delavec padel, ne pa okoliščine in razlogi poškodovanega delavca za nepravilno navedbo. Neutemeljen je zato očitek sodišču prve stopnje, da ni dalo končnega odgovora, saj se je to do pravno relevantnega dejstva določno opredelilo.
Pritožbeni očitek o kršitvi določb pravdnega postopka iz 15. točke drugega odstavka 339. člena ZPP ni utemeljen. Iz pritožbenega očitka je mogoče razbrati, da pritožnica meni, da sodišče prve stopnje ni dalo zadostne teže določenemu dokazu, to je obrazcu R8, saj je delavec višino padca 3 m na ta obrazec naknadno vpisal sam. Tožeča stranka s temi pritožbenimi navedbam dejansko ne uveljavlja zgoraj navedene kršitve določb postopka, saj niti ne trdi, da bi bilo podano nasprotje med tem, kar se o vsebini listin oziroma zapisnikov o izvedbi dokazov ali prepisov zvočnih posnetkov navaja v razlogih sodbe in med samimi temi listinami, zapisniki oziroma prepisi, pač pa napada dokazno oceno sodišča prve stopnje, s tem pa ugotovljeno dejansko stanje. Ta pritožbeni očitek pa je pritožbeno sodišče že presojalo in ga kot neutemeljenega zavrnilo.
povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - izčrpane možnosti zdravljenja
Pritožbeno sodišče, kot že v zadevi Psp 283/2019 z dne 30. 1. 2020, opozarja, da je mogoče pravico do zdravljenja v tujini priznati le, če so izpolnjeni kumulativno predpisani pogoji iz prvega odstavka 44. a člena ZZVZZ. Pogoj "izčrpana možnost zdravljenja v Sloveniji" je nedoločen pravni pojem, saj vnaprej ne predvideva vseh pravnih položajev. Vsebina norme se zato prilagaja raznolikim dejanskim okoliščinam ravnanja in vedenja subjektov, na katere se nanaša. Za interpretacijski argument pravnega standarda o izčrpanosti možnosti zdravljenja ne zadostuje le dejstvo, da je tudi v Sloveniji zagotovljena takšne vrste operacija, temveč je potrebno upoštevati vse okoliščine vsakokratnega življenjskega primera.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - poškodba pri delu
Ugotovitev začasne nezmožnosti za delo pomeni ugotovitev pravno relevantnega dejstva, ki je odločilno v zvezi s priznanjem pravice do nadomestila med začasno zadržanostjo od dela. ZZVZZ v 28. členu določa, kdo ima pravico do nadomestila med začasno zadržanostjo od dela. V primeru zavarovanja po podlagah, kot je bil v spornem obdobju zavarovan tožnik, pa zakon ne daje pravice do nadomestila med začasno zadržanostjo od dela. V tem primeru tožnik niti ne izkazuje pravnega interesa za ugotavljanje začasne nezmožnosti za delo. Posledično to pomeni, da sodišče utemeljeno ni razčiščevalo dejansko stanje v smeri, ali je bil v spornem obdobju začasno nezmožen za delo.
zdravljenje v tujini - povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - izčrpane možnosti zdravljenja
Pravico do zdravljenja v tujini je mogoče priznati le, če so izpolnjeni kumulativno predpisani pogoji iz prvega odstavka 44. člena ZZVZZ, med ostalim tudi izčrpana možnost zdravljenja v Sloveniji, ki je nedoločen pravni pojem, saj vnaprej ne predvideva vseh pravnih položajev. Pri pogoju izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji gre za dejansko in pravno vprašanje, pri čemer tega dela določbe ni mogoče pravilno uporabiti zgolj ob goli jezikovni razlagi. Abstraktno opredeljena izčrpanost možnost zdravljenja v Sloveniji je nedoločen raztegljiv pravni pojem, ki se ga zakonodajalec poslužuje, ko vnaprej ne more predvideti vseh pravnih položajev. Vsebine norme se prilagajajo raznolikim dejanskim okoliščinam ravnanja in vedenja subjektov, ki jih naslavlja. Takšen del pravne norme se zato šele soustvarja, s t. im. tipologičnim argumentom vzorcev vedenja in ravnanja in na ta način izoblikuje pravni standard. Za interpretacijski argument pri razlagi pravnega vprašanja o izčrpani možnosti zdravljenja tako ne zadostuje ugotovitev, da je bila tudi v Sloveniji zagotovljena enakovredne metode, temveč je potrebno upoštevati vse okoliščine vsakokratnega življenjskega primera, vključno s specifičnimi okoliščinami zdravstvenega stanja konkretnega zavarovanca.
ZZVZZ člen 80.. ZPacP člen 54.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 169, 169-2.
osebni zdravnik - izbira izvajalca zdravstvene oskrbe
Če pride med pacientom in zdravnikom do nepremostljivih nesoglasij, kot v konkretnem primeru, je jasno, da osebni zdravnik ne more uspešno in odgovorno opravljati svojih nalog.
Zavarovane osebe imajo poleg pravic v okviru uveljavljanja zdravstvenih storitev tudi dolžnosti, kot jih določa 54. člen ZPacP. Torej, da je obziren in spoštljiv do zasebnosti in drugih pravic pacientov do zdravstvenih delavcev in zdravstvenih sodelavcev ter je tudi dolžan spoštovati objavljene urnike, hišni red in opisane organizacijske postopke izvajalcev zdravstvene dejavnosti. Sodišče prve stopnje je povsem utemeljeno zaključilo, da sta izpodbijani odločbi pravilni in zakoniti, saj sta izkazana oba pogoja po 2. točki 169. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja za zamenjavo osebnega zdravnika.
ZZVZZ člen 23, 26.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 43, 43/1, 43/2, 44, 45.
zdraviliško zdravljenje
Abstraktno predpisana pričakovana povrnitev funkcionalnih sposobnosti ni le medicinska temveč tudi pravna kategorija. Gre za nedoločen pravni pojem, katerega vsebina se prilagaja raznolikim dejanskim okoliščinam življenjskega primera, na katere se nanaša. Tovrstne pravne norme se tako šele soustvarjajo z tipologičnimi razlagalnimi argumenti in na ta način oblikuje pravni standard.
Za interpretacijski argument pri razlagi pričakovane povrnitve funkcionalnih sposobnosti je potrebno upoštevati vse okoliščine vsakokratnega življenjskega primera, vključno s potrebo po vzdrževanju obstoječe funkcionalne sposobnosti. To še zlasti, ko gre za bolezensko stanje, pri katerem preostane zdraviliško zdravljenje edini možni način zdravljenja zavarovane osebe. Vsakršna drugačna interpretacija pogoja iz 44. člena Pravil OZZ bi v okoliščinah konkretnega primera pomenila preprečitev edino možne oblike zdravljenja, popolno izvotlitev pravice do zdraviliškega zdravljenja in s tem neenakopravno obravnavo brez slehernega razumnega razloga. Takšno razlago 44. člena Pravil OZZ je pritožbeno sodišče že zavzelo.
URS člen 50, 50/2, 51, 51/1.. ZZVZZ člen 23, 23/1, 26, 65, 78, 78/1, 80.. ZPacP člen 9, 9/1, 9/2.. ZZDej člen 3, 4.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 158, 158/1, 254.
povrnitev stroškov zdravljenja - zasebnik
Kljub temu, da je tožnica vključena v obvezno zdravstveno zavarovanje, in da gre za operacijo, ki je pravica iz obveznega zavarovanja, sta za pritožbeno rešitev zadeve odločilni zgolj dejstvi, da opravljene zdravstvene storitve niso bile nujne in da so bile opravljene pri zasebnem zavodu v Sloveniji, ki nima sklenjene koncesijske pogodbe. V takšnih okoliščinah konkretnega primera ni opravičena do povračila stroškov zdravstvenih storitev.
začasna nezmožnost za delo - odločba imenovanega zdravnika
Tako ZZVZZ, kot tudi Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja določata pravico tako zavarovanca kot tudi njegovega delodajalca, da sodelujeta v postopku v zvezi z ugotavljanjem začasne nezmožnosti za delo. Skladno z 81. členom ZZVZZ lahko poleg zavarovanca tudi delodajalec vloži zahtevo za presojo ocene izbranega osebnega zdravnika, prav tako lahko vloži pritožbo zoper odločbo imenovanega zdravnika. Zoper dokončno odločbo pa je dopustno vložiti tožbo na socialno sodišče. Procesna predpostavka, ki mora biti izpolnjena je torej zgolj dejstvo, da je bila v predsodnem postopku izdana dokončna odločba, zoper dokončno odločbo pa imata možnost vložiti tožbo tako zavarovanec kot tudi delodajalec.
ZZVZZ člen 23, 26.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 44, 45, 48, 48/5, 48/6.
zdraviliško zdravljenje
V petem odstavku 48. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja je določeno, da če zavarovana oseba med zdraviliškim zdravljenjem zboli, se poškoduje ali nastopijo drugi opravičljivi osebni razlogi in ga zato ni mogoče dokončati, se zdraviliško zdravljenje prekine in se lahko nadaljuje v poznejšem roku. Obdobje odloga nadaljevanja zdraviliškega zdravljenja v tem primeru ne sme biti daljše od treh mesecev od izdaje odločbe o odobritvi zdraviliškega zdravljenja (šesti odstavek 48. člena Pravil).
Citirane določbe ni mogoče razlagati tako, da zavarovana oseba v primeru, da zdraviliškega zdravljenja ne nadaljuje v roku treh mesecev od izdaje odločbe o priznani pravici do zdraviliškega zdravljenja, to pravico v vsakem primeru izgubi, ne glede na trajanje kontraindikacij ali kakršnihkoli drugih objektivnih razlogov, zaradi katerih zavarovana oseba ni mogla nadaljevati zdraviliškega zdravljenja pred potekom treh mesecev.
povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - izčrpane možnosti zdravljenja
Pritožbeno sodišče enako kot že v zadevi Psp 283/2019 poudarja, da je mogoče pravico do zdravljenja v tujini priznati le, če so izpolnjeni kumulativno predpisani pogoji iz 1. odstavka 44. člena ZZVZZ. Med ostalimi torej tudi izčrpana možnost zdravljenja v Sloveniji, ki je nedoločen pravni pojem, saj vnaprej ne predvideva vseh pravnih položajev. Vsebina norme se zato prilagaja raznolikim dejanskim okoliščinam ravnanja in vedenja subjektov, na katere se nanaša. Za interpretacijski argument pravnega standarda o izčrpani možnosti zdravljenja ne zadostuje le dejstvo, da so tudi v Sloveniji zagotovljeni kontrolni pregledi, temveč je potrebno upoštevati vse okoliščine vsakokretnega življenjskega primera, vključno s smiselnostjo pregleda v bolnišnici, ki je izvedla dvakratno transplantacijo jeter in jo je pripravljena izvršiti tudi v tretje pod pogojem kontinuiranega spremljanja pacienta, kot pravilno razloguje sodišče prve stopnje. Ne gre za pretirano ali preširoko razlago pravnega standarda izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji, niti širitev pravic, da bi jih na isti način uveljavljali drugi zavarovanci, kot zmotno in zato nesprejemljivo meni tožena stranka.
ZZVZZ člen 44a.. ZPP člen 300, 300/1, 300/2.. OZ člen 190, 190/3, 271.
povrnitev stroškov zdravljenja - neupravičena obogatitev - zdravljenje v tujini - donatorski pravni posli
V sodni praksi pritožbenega sodišča je že bilo zavzeto stališče, da zavod ni razbremenjen plačila stroškov iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja za zavarovanca, ki je imel priznano pravico do napotitve na zdravljenje v tujini samo zato, ker je bil strošek predhodno poravnan iz donatorskih sredstev, zbranih v humanitarni namen. Zavod je brez pogojevanja s tem, da bi stroške zdravljenja v tujini predhodno moral plačati sam zavarovanec, zavarovancu dolžan povrniti stroške za pravnomočno priznano pravico do zdravljenja v tujini. Ko je zdravljenje po predhodni napotitvi opravljeno, namreč ni mogoče šteti, da stroški niso nastali, četudi jih ni v naprej plačal zavarovanec, temveč zanj kdo tretji. Napotitev na zdravljenje v tujino in posledično povračilo stroškov tega zdravljenja je namreč pod zakonskimi pogoji pravica zavarovanca iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Po 44.a členu ZZVZZ ima zavarovanec pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev, če so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, s pregledom, preiskavo ali z zdravljenjem v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja.
Sodišče samo ni kvalificirano, da bi o vprašanjih s področja medicinske stroke odločalo samo, zato mora vključiti izvedence, ki imajo pri priznavanju oziroma nepriznavanju pravic praviloma odločilno vlogo. Naloga izvedenca je zagotoviti sodniku znanja, ki jih ta nima in brez katerih odločitev o sporu ni mogoča. Izvedenec je na sodnikova navodila vezan, saj je strokovni pomočnik sodišča. Potrebno pa se je izogniti pretiranemu in nekritičnemu zatekanju k izvedencem, saj se lahko zgodi, da sodni izvedenec prevzame vlogo sodnika in v svojih izvedenskih mnenjih podaja odgovore tudi na pravna vprašanja. Bistvena značilnost dokaza z izvedencem je, da sodniku poseduje abstraktna pravila znanosti ali stroke, ki so znana določenemu krogu strokovnjakov. Sodišče označi izvedencu objekt izvedovanja, mu postavlja vprašanja in po potrebi zahteva pojasnila glede danega izvida in mnenja. Mnenje je posledica, ki jo izvedenec z uporabo znanja potegne iz določenih dejstev in ga posreduje sodišču. V končni fazi pa je sodišče tisto, ki naredi določen zaključek in ekspertizo skladno z 8. členom ZPP prosto presoja.
Niti ZZVZZ niti Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja ne dajejo pravne podlage, ki bi tožencu omogočala, da bi v postopkih ugotavljanja začasne nezmožnosti za delo, zavarovancem nalagal konkretne omejitve pri delu (razen časovne razbremenitve).
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 231, 232, 244.. ZZVZZ člen 81.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - osebni zdravnik - imenovani zdravnik - retrogradni bolniški stalež
Kot je to določeno v 244. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ) so odločbe, izdane s strani imenovanega zdravnika oziroma zdravstvene komisije za zavarovance in njihove osebne zdravnike obvezne. Osebni zdravnik pri zavarovancu ne more ugotoviti začasne zadržanosti od dela zaradi iste bolezni oziroma stanja, za katero je imenovani zdravnik oziroma zdravstvena komisija ugotovila, da ni več utemeljena in od izdaje odločbe še ni preteklo 30 dni. To lahko stori le izjemoma, če gre za nenadno in nepričakovano poslabšanje zdravstvenega stanja zavarovanca, kar dokazuje z dokumentacijo, iz katere je razvidno, da je prišlo do poslabšanja zdravstvenega stanja. V tem primeru mora osebni zdravnik zavarovanca še isti dan napotiti na obravnavo k imenovanemu zdravniku. Če imenovani zdravnik ne ugotovi razlogov za zadržanost od dela, velja ta ugotovitev za naprej.
Glede na navedeno določbo se bolniški stalež priznava le za vnaprej. Le izjemoma v primeru, če so izpolnjeni pogoji po 232. členu POZZ, se lahko začasno zadržanost od dela oziroma bolniški stalež prizna za nazaj. Določeno je namreč, da zadržanost zavarovanca od dela nastopi z dnem, ko osebni zdravnik na podlagi pregleda ugotovi, da začasno ni sposoben opravljati svojega dela zaradi bolezni ali poškodbe oziroma z dnem, ko ugotovi potrebno po negi ožjega družinskega člana oziroma drug razlog za zadržanost od dela iz 231. člena POZZ. Osebni zdravnik lahko le izjemoma oceni zavarovančevo začasno zadržanost od dela za nazaj, vendar največ za tri dni od dneva, ko se je zavarovanec zglasil pri njem, razen če osebni zdravnik zaradi praznikov ni bil dosegljiv v tem času. Če je bil zavarovanec v bolnišnici ali če je zbolel v tujini in v drugih utemeljenih primerih, ko ni mogel do osebnega zdravnika oziroma mu ni mogel sporočiti razlogov za zadržanost, imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija oceni odsotnost daljšo od treh dni.
Pravna podlaga za izdajo odločbe o obveznosti plačila prispevka je določena v 65. členu ZDavP-2, rok za plačilo prispevka pa je določen v 66. členu citiranega zakona, to je 30 dni od vročitve odločbe. Glede na navedeno ob upoštevanju, da je bil tožnik vključen v obvezno zdravstveno zavarovanje po 20. točki prvega odstavka 15. člena ZZVZZ, z vključitvijo v obvezno zavarovanje po 15. členu tega zakona pa nastopi tudi obveznost plačila prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje, je tožnik dolžan plačati prispevke za to zavarovanje, kot je bilo odločeno z izpodbijanima odločbama.
OBLIGACIJSKO PRAVO - POGODBENO PRAVO - ZDRAVSTVENO VARSTVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL00031865
ZZVZZ člen 63, 65. ZPP člen 338, 338/1, 338/1-1, 338/1-3, 339, 339/2, 339/2-8, 341, 358.
pogodba o izvajanju programa zdravstvenih storitev - dogovor o plačilu zdravstvenih storitev - splošni dogovor - razlaga pogodbenih določil - izjeme od obveznosti plačila - restriktivna razlaga izjem - absolutna bistvena kršitev določb pravdnega postopka - kršitev pravice stranke do obravnavanja pred sodiščem - neopredelitev do odločilnih dejstev - zmotna uporaba materialnega prava - sprememba izpodbijane sodbe
Sodišče prve stopnje je preširoko razlagalo izjemo plačila rakave CT diagnostike v celoti, saj metodologija obračuna in pogodbena določila, do katerih se ni opredelilo, takšnega zaključka ne potrjujejo. V kolikor bi namen dogovora res bil v celoti izključiti rakavo CT diagnostiko iz pogodbenega plana, bi to moralo biti izrecno določeno. Izjeme glede obveznosti plačil tožene stranke, ki je nosilec obveznega zdravstvenega zavarovanja, ni mogoče razlagati tako široko kot je to storilo sodišče prve stopnje.
ZZVZZ-UPB3 člen 23, 44a.. ZPacP člen 19.. URS člen 51.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 22, 135.
povračilo stroškov zdravljenja v tujini - izčrpane možnosti zdravljenja
Za ugoditev pravici do zdravljenja v tujini po 44.a členu ZZVZZ je treba najprej izčrpati vse možnosti zdravljenja v Sloveniji, šele nato se zavarovanca napoti na zdravljenje v tujino. Tudi povračilo stroškov zdravljenja v tujini je pogojeno z izčrpanjem pogojev s predhodno odobritvijo zdravljenja v tujini. Zavarovanec torej lahko uveljavlja predhodno odobritev oziroma napotitev na zdravljenje v tujino ali pa po že opravljenem zdravljenju v tujini zahteva povračilo stroškov. V obeh primerih se ugotavlja, ali so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja zdravstvenega stanja. Pogoja izčrpanih možnosti zdravljenja v Sloveniji in pričakovanih rezulatatov zdravljenja sta predpisana kumulativno, torej morata biti za
Izčrpanost možnosti zdravljenja v Sloveniji je pravni standard, ki ga glede na konkretne življenjske primere zapolnjuje sodna praksa. Po sodni praksi se, če je za zdravljenje določenega bolezenskega stanja na razpolago več medicinsko priznanih in enakovrednih metod, šteje, da so možnosti zdravljenja v Sloveniji izčrpane le, če v Sloveniji ni zagotovljeno zdravljenje z nobeno od priznanih metod. Zavarovanec lahko izbere metodo zdravljenja in zdravstveni zavod, v katerem bo zdravstvene storitve uveljavljal, pravica do zdravljenja v tujini v okviru obveznega zdravstvenega zavarovanja pa mu zagotavlja le storitve v mejah zakonov in s podzakonskimi predpisi določenih standardov. Po sodni praksi je sicer 135. člen POZZ, torej tudi sedaj veljavni 44.a člen ZZVZZ, treba razlagati v mejah priznanih pravic obveznega zdravstvenega zavarovanja (23. člen ZZVZZ in 22. člen POZZ).
CIVILNO PROCESNO PRAVO - OBLIGACIJSKO PRAVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL00031227
ZPP člen 339, 339/2, 339/2-8. ZVZD-1 člen 19. ZZVZZ člen 87, 87/1.
regres Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije - regresni zahtevek - poškodba delavca pri delu - povrnitev škode - odgovornost delodajalca - opustitev ukrepov za zagotovitev varnosti in zdravja delavcev - vzročna zveza
Ob nespornem dejstvu za kakšen delovni stroj je šlo, je po presoji pritožbenega sodišča neutemeljen pritožbeni očitek, da bi delavka morala kot povprečno skrben človek vedeti, da se sesalca, če zapelje na kakšno neravnino ali če se ustavi, ne sme poskušati premakniti in da mora vedno nekoga poklicati na pomoč in prenehati opravljati svoje delo. O tem delavka ni bila podučena.