Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 232.
začasna nezmožnost za delo - izvedensko mnenje
Za odločitev v sporni zadevi je torej bistveno prepričljivo izvedensko mnenje, da iz izvida z dne 11. 5. 2020 pa tudi 28. 5. 2020 izhaja izboljšanje zdravstvenega stanja, vendar zdravstveno stanje še ni bilo tako izboljšano, da bi bil tožnik zmožen opravljati svojo dejavnost. Datum 20. 6. 2020 pomeni oceno, kdaj naj bi se zdravstveno stanje glede na pretekli trend izboljševanja popravilo v taki meri, da bi bil tožnik ponovno zmožen opravljati svojo dejavnost. Kot je bilo že pojasnjeno, gre za strokovno oceno, ki jo poda izvedenec glede na celoten potek dogodkov. V tem primeru tako nikakor ni mogoče govoriti o subjektivni spekulaciji oziroma da naj mnenje ne bi bilo strokovno utemeljeno.
odškodninska odgovornost delodajalca - deljena odgovornost - soprispevek delavca k škodnemu dogodku - zahtevek Zavoda za zdravstveno zavarovanje (ZZZS)
Če je podana soodgovornost delavca, je regresni zahtevek ZZZS omejen na del, za katerega odgovarja delodajalec. Zato je treba vse ugovore v zvezi z deljeno odškodninsko odgovornostjo zaradi delovanja več vzrokov na nastanek škode presojati v skladu s splošnimi pravili Obligacijskega zakonika (v nadaljevanju OZ) o deljeni odgovornosti (171. člen OZ).
ZZVZZ člen 23, 23/1, 23/1-1, 23/1-2, 26, 44a, 63, 63/1, 64, 65, 66.. URS člen 22, 51, 153, 153/3, 156.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 132, 133, 133/2, 135, 135/1, 145, 145-2.
zdraviliško zdravljenje - povračilo stroškov zdravljenja - višina
V okoliščinah konkretnega primera ni dejanske podlage za uporabo 44. a člena ZZVZZ, ki zagotavlja povračilo dejanskih stroškov zdravstvenih storitev le za načrtovano zdravljenje v tujini, ko so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja. Za nujno medicinsko pomoč v Indoneziji, s katero ni sklenjene meddržavne pogodbe, se lahko stroški zdravstvenih storitev povrnejo v enaki višini, kot če bi bile opravljane v okviru javne zdravstvene mreže v Sloveniji. Torej izključno v višini povprečne cene storitev v Sloveniji v skladu z ZZVZZ in POZZ. Za preostalo razliko stroškov zdravljenja v Indoneziji bi se tožnik ob skrbnem in odgovornem ravnanju lahko kvečjemu komercialno zavaroval za medicinsko asistenco v tujini.
začasna nezmožnost za delo - dokončnost in pravnomočnost odločbe - zavrženje tožbe - sprememba sodbe
Kot pravilno poudarja pritožba je bilo o začasni nezmožnosti za delo za obdobje od 18. 2. 2020 do 6. 3. 2020 odločeno z odločbo imenovanega zdravnika št. ... z dne 27. 2. 2020, potrjeno z dokončno odločbo zdravstvene komisije št. ... z dne 16. 4. 2020. Zoper navedeni odločbi z dne 27. 2. 2020 in z dne 16. 4. 2020 tožnik ni vložil tožbe tako, da sta odločbi postali dokončni in pravnomočni. To pomeni, da je o začasni nezmožnosti za delo za obdobje od 18. 2. 2020 do 6. 3. 2020 v predsodnem postopku že odločeno s pravnomočno odločbo. Že iz tega razloga vsebinsko sojenje za to obdobje, to je za čas od 18. 2. 2020 do 6. 3. 2020 o izpodbojni tožbi ni dopustno, ne glede na to, da je bilo v tem postopku ugotovljeno, da je bil tožnik od 27. 10. 2019 dalje začasno popolnoma nezmožen opravljati svoje delo kmetovalca zaradi poškodbe pri delu.
URS člen 2, 50, 51.. ZZVZZ člen 23, 23-1, 23-2, 23-3, 39, 40, 41, 44a, 46, 46-2, 46-4, 47, 47-2, 84.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 154, 154/2, 154/4, 155.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (prečiščeno besedilo) (1998) člen 139.. ZZVZZ člen 46, 46-2, 46-4, 47, 47-2, 84.. OZ člen 274, 275.
zdravljenje v tujini - povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - humanitarna organizacija - prevozni stroški
Plačilo zdravstvene storitve bolnici s strani donatorja in na račun zavarovanca (izpolnitelja) nima nobenega vpliva na razmerje med zavarovancem in zavarovalnico, saj se s plačilom izključno vzpostavi razmerje med plačnikom – donatorjem in zavarovancem. Donator v tem primeru ni izpolnil obveznosti zavarovalnice, konkretno Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, temveč je izpolnil izključno obveznost zavarovanca proti bolnišnici. Donator namreč ni v nikakršnem materialnopravnem razmerju do Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije, ampak le do zavarovanca. Kar je bistveno v celotni verigi, s tem ni ugasnila obveznost zavarovalnice, to je Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije proti zavarovancu. S plačilom donatorja zdravstvenih storitev je prenehala zgolj obveznost v razmerju med zavarovancem in bolnico. Hkrati pa je nastalo razmerje med donatorjem ter zavarovancem, ki proti donatorju postane dolžnik, izpolnitelj – donator pa upnik (274. člen OZ). Edino razmerje med tema dvema potem lahko vpliva na terjatev oziroma na sredstva, plačana bolnici.
Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije je ob izpolnjenih zakonskih pogojih še vedno dolžan izpolniti obveznosti do zavarovanca in mu povrniti stroške, ki so mu nastali zaradi zdravljenja v tujini. Če bo tretji, to je donator, ki je za zavarovanca plačal stroške zdravljenja, od zavarovanca terjal vračilo teh sredstev, ko mu bodo izplačani s strani zavarovalnice, je odvisno od razmerja med dolžnikom – zavarovancem in prevzemnikom – donatorjem.
ZDSS-1 člen 63, 75.. ZPP člen 154, 154/2.. ZZVZZ člen 28.. ZDR-1 člen 137.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 229, 229/2.
začasna nezmožnost za delo - denarno nadomestilo - pogoji za sodno varstvo - zavrženje tožbe
V delu, da je tožena stranka dolžna izdati novo odločbo o nadomestilu plače zaradi začasne nezmožnosti za delo od 31. 12. 2017 dalje, pri čemer bo osnovo za izračun nadomestila plače upoštevala plačo tožnice v letu 2016 v znesku 45.509,00 EUR ter razliko nadomestila plače med že izplačanim nadomestilom in pripadajočim nadomestilom izplačala z zakonskimi zamudnimi obrestmi, od dne zapadlosti posameznega zneska do plačila, je sodišče prve stopnje tudi po prepričanju pritožbenega sodišča tožbo pravilno na podlagi 75. člena ZDSS-1 zavrglo, zaradi neizpolnjene procesne predpostavke za sodno varstvo.
OBLIGACIJSKO PRAVO - POGODBENO PRAVO - ZDRAVSTVENA DEJAVNOST - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL00048647
ZZVZZ člen 63, 63/1, 63/2. ZPP člen 243.
zdravstvena dejavnost - dogovor o programu storitev obveznega zdravstvenega zavarovanja - pogodba o izvajanju programa zdravstvenih storitev - plačilo zdravstvenih storitev - Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) - sklep vlade v zvezi s splošnim dogovorom - pravna narava sklepa Vlade - pasivna legitimacija - splošni dogovor - ničnost določil - pravno vprašanje - zavrnitev dokaznega predloga za postavitev izvedenca
Tožeča stranka vtožuje plačilo na podlagi sklenjene Pogodbe med pravdnima strankama in ne na podlagi določil o odškodninski odgovornosti. Trdila je, da je za pravdni stranki zavezujoče določilo Splošnega dogovora, na podlagi katerega je tožena stranka zavračala plačilo za opravljene storitve pacientom povratnikom, nično in zato ne predstavlja veljavne pravne podlage za zavrnitev plačil za zdravstvene storitve, ki jih je tožeča stranka v okviru sklenjene Pogodbe, veljavnih predpisov in dopisa tožene stranke z dne 7. 8. 2018 morala opraviti. Glede na navedeno ni dvoma, da je tožena stranka, kot pogodbena stranka, pasivno legitimirana v tem sporu.
Neutemeljen je tudi pritožbeni očitek, da je sodišče prve stopnje kršilo določila pravdnega postopka, ker je zavrnilo predlog za postavitev izvedenca. Vprašanje, ali je posamezno določilo nično je pravno vprašanje. Odločitev o pravnih vprašanjih je v pristojnosti sodišča.
ZUP člen 260, 260-1, 260-4, 263, 263/1, 263/1-1.. ZPIZ-2 člen 66.
začasna nezmožnost za delo - obnova predsodnega upravnega postopka - vzrok ugotovljene začasne nezmožnosti za delo - bolezen - zavrženje predloga
ZUP v 1. točki prvega odstavka 263. člena določa, da lahko stranka predlaga obnovo postopka samo v enem mesecu, in sicer v primeru iz 1. točke 260. člena (od dneva, ko je mogla navesti nova dejstva oziroma uporabiti nove dokaze). Ker je bil predlog vložen 18. 6. 2020, torej po preteku enomesečnega roka, določenega v 1. točki prvega odstavka 263. člena ZUP, je tožena stranka tožnikov predlog za obnovo postopka utemeljeno kot prepozen zavrgla.
začasna nezmožnost za delo - vzrok začasne nezmožnosti za delo
Pritožbeno sodišče soglaša z ugotovitvijo sodišča, da gre v predmetni zadevi za ugotavljanje začasne nezmožnosti za delo tožeče stranke zaradi bolezni, kar je sodišče argumentirano pojasnilo v 24. točki obrazložitve sodbe. Upoštevajoč izvedensko mnenje v povezavi z ostalimi dokazi, ni nobene podlage za opredelitev vzroka priznane začasne nezmožnosti za delo kot poškodbe pri delu. Kot je pravilno pojasnilo sodišče, bi bilo potrebno za opredelitev vzroka poškodbe pri delu priznane začasne nezmožnosti za delo, slednje tudi dokazati, ne pa drugačen vzrok pavšalno zatrjevati šele v sodnem postopku.
ZZVZZ člen 86, 86/1, 87, 87/1. ZVZD-1 člen 8. Pravilnik o varnosti in zdravju pri uporabi delovne opreme (1999) člen 23, 23/1, 23/2, 23/2-3.
regres Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije - odškodninska odgovornost delodajalca - nezgoda pri delu - tehnična brezhibnost stroja - ukrepi varstva pri delu - vzročna zveza - soprispevek delavca - ugovor pasivne legitimacije - odgovornost tretjega
Odgovornost zunanjega izvajalca je tako stvar notranjega razmerja s toženo stranko. Če torej tožena stranka meni, da ji je zunanji sodelavec povzročil škodo in da je za to odgovoren delavec njenega poslovnega partnerja, lahko odgovornost terja od njega na podlagi določbe Sporazuma, na katero se sklicuje v pritožbi.
Nesporni vzrok za delovno nesrečo je bil v poseganju delavca v stroj, pri čemer pritožnica ne izpodbija ugotovitve sodišča prve stopnje, da je delavec vijake, s katerimi je bila servisna loputa (varovalo) pritrjena, odvil kar z roko. Zaključek sodišča prve stopnje, da torej varovalo ni bilo tako, da ga ne bi bilo mogoče zlahka odstraniti, je zato pravilen.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 43, 43/1, 43/2, 43/3, 44, 45, 45/1-2.. ZZVZZ člen 23, 26.. URS člen 2, 51, 51/1.
zdraviliško zdravljenje - degenerativna bolezen - izpolnjevanje pogojev
Čeprav v obravnavani zadevi ni generalizirane spondiloze hrbtenice (ki je vnetnega izvora), temveč težka degenerativna spondiloza ledvenega dela hrbtenica s težjo funkcionalno prizadetostjo in nevrološkimi izpadi, je bistveno, da je kirurško zdravljenje izčrpano oziroma ne pride v poštev. Sodišče prve stopnje ob subsumciji dejanskega stanja pod abstraktni dejanski stan iz 1. alineje 2. točke 1. odstavka 45. člena POZZ v 16. točki obrazložitve nepravilno zaključuje, da to sploh ni podano. Do takšnega zaključka ga je lahko privedla le gola jezikovna razlaga, ki v okoliščinah konkretnega primera ni sprejemljiva. Jezikovno interpretacijo 2. točke 1. odstavka 45. člena POZZ, poimenovane „Degenerativne bolezni“ je potrebno nadgraditi s sistemsko logično razlagalno metodo ter uporabo argumenta a maiori ad minus (s sklepanjem od večjega na manjše) ter zaključiti, da degenerativna spondiloza celotne hrbtenice zagotovo vključuje tudi hudo degenerativno spondilozo ledvenega dela hrbtenice. Ob izkazani funkcionalni prizadetosti ter nevroloških izpadih na spodnjih okončinah je potrebno šteti, da je izpolnjen abstraktni dejanski stan iz 1. alineje 2. točke 1. odstavka 45. člena POZZ. To velja tudi za kumulativno predpisani pogoj iz 44. člena POZZ, kadar ostaja zdraviliško zdravljenje na stacionaren način edini ukrep za izboljšanje zavarovančevega funkcionalnega statusa in preprečitev nadaljnjega slabšanja.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 169, 169-2, 170, 170/3, 244.. ZZVZZ člen 80, 80/1, 80/2, 80/3, 80/5, 81.. ZPP člen 4, 8.. URS člen 51.. ZPacP člen 3.
osebni zdravnik - pravica do izbire
Tako kot 80. člen ZZVZZ zavarovancem pri uveljavljanju pravic iz zdravstvenega zavarovanja poleg ostalih zagotavlja pravico do proste izbire splošnega osebnega zdravnika (1. in 2. odstavek) in določa, da si zavarovana oseba izbere osebnega zdravnika najmanj za dobo enega leta, kar se lahko skrajša, če pride med zdravnikom in zavarovano osebo do nesoglasij in nezaupanja (3. odstavek), je sistemsko edino logično, da ima takšno možnost tudi izbrani osebni zdravnik. Za ureditev načina uresničevanja pravic do proste izbire zdravnika 5. odstavek ZZVZZ pooblašča Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, saj izrecno določa, da ga uredi s splošnim aktom. Torej s POZZ, po katerih lahko tudi osebni zdravnik, ki ne more uspešno in odgovorno opravljati nalog zaradi neprimernega odnosa zavarovane osebe ali nespoštovanja navodil, predlaga prekinitev izbire. Prav takšno dejansko stanje je po prepričljivih ugotovitvah prvostopenjskega sodišča podano tudi v obravnavani zadevi.
izvedensko mnenje - začasna nezmožnost za delo zaradi bolezni
Ker je bilo izkazano, da je tožeča stranka v spornem obdobju opravljala tudi težja fizična dela, česar ji zdravstveno stanje ni dopuščalo, je sodišče pravilno ugotovilo njeno nezmožnost za delo vse do premestitve 15. 12. 2019. Obveznost delodajalca organizirati delo, res ni predmet tega socialnega spora, zato je brezpredmetno razlogovanje, kaj bi delodajalec moral zagotoviti tožeči stranki. To je podvrženo raznim prekrškovnim sankacijam po Zakonu o varnosti in zdravju pri delu. Bistveno je, da tožeči stranki niso bile priznane stvarne razbremenitve v okviru invalidskega postopka.
začasna nezmožnost za delo - vzrok začasne nezmožnosti za delo - poškodba pri delu
V pisnem izvedenskem mnenju dr. C.C. z dne 7. 9. 2020 dopolnjenim 1. 10. 2020 je tudi po presoji pritožbenega sodišča dovolj objektivizirane in prepričljive strokovno medicinske podlage za zaključek, da je bila pri tožniku od 20. 10. 2018 in vse do zaključka glavne obravnave začasna nezmožnost za svoje delo zdravstvenega tehnika posledica poškodbe pri delu.
Ker je izvedensko mnenje dr. C.C. podano v skladu s pravili medicinske znanosti, stroke in izkušenj ter prepričljivo utemeljenem z dognanji iz strokovne literature, je sodišče prve stopnje pravilno zaključilo, da sta izpodbijana upravna akta nezakonita, ju v skladu z 81. členom ZDSS utemeljeno odpravilo in razsodilo, da je tožnik začasno nezmožen za delo zaradi poškodbe pri delu tudi od 20. 10. 2018 do zaključka glavne obravnave dne 20. 1. 2021.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 259, 259/3.. ZZVZZ člen 23, 26.
povračilo stroškov - prehransko dopolnilo
Pri tožniku je ob jemanju prehranskih dopolnil in ob izvedenih postopkih prišlo do izdatnega izboljšanja. Sedanje sestavine in odmerki so očitno za tožnika ravno pravšnji, da ohranja zelo zadovoljivo stanje.
Tožena stranka ni ponudila nobenega dokaza, iz katerega bi izhajalo, da navedene ugotovitve oziroma priporočila lečečega specialista ne držijo. Sklicevala se je zgolj na splošno stališče sestanka strokovnjakov z dne 24. 5. 2018 in 26. 9. 2018, do česar se je pritožbeno sodišče v obrazložitvi že opredelilo. Pritožbeno sodišče soglaša z ugotovitvijo sodišča prve stopnje, da je strokovno medicinska podlaga nedvomno podana, zato je sodišče prve stopnje utemeljeno ugodilo tožbenemu zahtevku in tožniku priznalo pravico do povračila stroškov nakupa prehranskih dopolnil.
ZDSS-1 člen 63, 72.. ZZVZZ člen 9, 9/1, 9/1-6, 81, 81/2, 81/2-2, 82.
začasna nezmožnost za delo - procesna predpostavka - zavrženje tožbe
V kolikor predsodno pravno varstvo ni izčrpano, ni procesne predpostavke za meritorno sojenje, kot pravilno poudarja toženi zavod. Sodišče bi zato moralo tožbo v izpodbijanem delu kot nedopustno zavreči, saj tožnik zoper oceno osebnega zdravnika ni izkoristil pravnih možnosti iz 81. in 82. člena ZZVZZ.
OBLIGACIJSKO PRAVO - ODŠKODNINSKO PRAVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL00046699
ZZVZZ člen 87, 87/1. OZ člen 171.
regresna pravica zavoda - regres Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije - odškodninska odgovornost delodajalca - poškodba pri delu - podlage odškodninske odgovornosti - navodila delodajalca o varnem opravljanju dela - področje strojev in opreme - zaščitna oprema - protipravno ravnanje delodajalca - soprispevek delavca - vmesna sodba
V danem primeru, ko toženka delavki ni dala ustreznega navodila, naj pri delu z vrtalnim strojem ne uporablja rokavic, delavka pa je delo napačno opravila tako, da se je z roko po nepotrebnem približala nevarnemu območju vrtalnega stroja, je sodišče prve stopnje pravilno odločilo, da je odgovornost za škodo deljena.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 43, 44, 45, 45/1, 49.
zdraviliško zdravljenje - neizpolnjevanje pogojev
Pri tožniku gre za vnetje sklepne ovojnice desne rame in kite supraspinatne mišice desnega ramena. Gre za funkcionalno prizadetost velikega sklepa, ki bi po mnenju izvedenca sicer opravičevala zdravljenje, če bi grozil nastanek mišičnih artrofij in kontraktura sklepa, vendar pa nikoli ni bilo dokazano ali potrjeno, da gre za degenerativni revmatizem iz 1. odstavka 45. člena POZZ. Torej eno od stanj, ki mora biti izpolnjeno, da je zdraviliško zdravljenje na stacionarni način dopustno priznati.
ZSV člen 16, 44, 50.. ZZVZZ člen 23, 23/1, 23/1-13.. ZPP člen 8, 348.. URS člen 14, 50, 50/1, 50/2, 51.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 22, 26, 26/1, 26/1-3, 36.. ZPacP člen 9, 9/2.. ZZDej člen 6, 6/1, 6/1-6, 8, 8/2.
povračilo stroškov - zdravstvena nega - izbira izvajalca - izvajalec zdravstvene dejavnosti - bivanje v domu za ostarele
Zaradi predhodno obrazloženega je ob odločilni dejanski ugotovitvi, da tožniki v pravno relevantnem obdobju zaradi čakalnih vrst in sočasni nujni oskrbi niso imeli možnosti izbire med javnimi institucionalnimi zavodi ali domovi za starejše s koncesijo, so kljub temu, da so v kritičnem obdobju izbrali institucionalno varstvo v zasebnem sektorju brez koncesije ob pravilni in ustavno skladni razlagi in uporabi 13. alineje 1. odstavka 23. člena ZZVZZ, upravičeni do povračila stroškov nege I. iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja.
začasna nezmožnost za delo - poškodba pri delu - invalid - vzrok začasne nezmožnosti za delo
V spornem primeru tožniku ni bila priznana pravica iz invalidskega zavarovanja in s tem ni bilo nobene pravne podlage, da bi tožena stranka zaradi (kot to navaja v pritožbi) zaključenega zdravljenja, zaključila bolniški stalež. Nedvomno je namreč, da je bil tožnik tudi zaradi poškodbe pri delu še vedno nezmožen za delo, saj kot je to odločilo sodišče prve stopnje v zadevi V Ps 551/2018, je poškodba pri delu vplivala na tožnikovo invalidnost v višini 60 %. Na invalidnost pa je vplivala tudi bolezen (sladkorna tip 1), kar pa sodišče prve stopnje v izpodbijani sodbi ni upoštevalo. Pritožbeno sodišče je zato v tem delu pritožbi tožene stranke ugodilo ter na podlagi 358. člena ZPP II. točko izreka spremenilo tako, da je natančneje določilo vzrok začasne nezmožnosti za delo, in sicer tako, da je vzrok poleg poškodbe pri delu v višini 60 %, tudi bolezen v višini 40 %.