Pri zdravstvenem zavarovanju oseb v tujini zavarovalni primer ne nastane šele z upravičenčevim (zavarovančevim) plačilom stroškov zdravljenja, temveč že s samim nastankom teh stroškov.
Upoštevajoč, da teče postopek pod opr. št. N 115/2022, je bilo sodišče zavezano k odreditvi prekinitve postopka. Da je v tem primeru sodišče dolžno izdati sklep o prekinitvi postopka, izhaja tudi iz sodne prakse.
Ključna je ugotovitev izvedenskega organa, da sta spondiloliza in spondilolisteza povezani entiteti, ki običajno prehajata ena v drugo oziroma spondilolisteze brez spondilolize ni. Iz medicinske dokumentacije ni razvidno, da gre pri tožnici, za travmatsko spondilolizo, saj gre pri spondilolizi za preobremenitvene in suficientne zlome oziroma oslabitev kostnine na točno določenem mestu na posameznem vretencu, kjer ta kost oslabi in se zaradi ponavljajočih preobremenitev počasi zlomi. Ko so vretenca na določenih mestih tako prekinjena, omogočajo zdrs enega vretenca nad drugim, kar vodi v spondilolistezo, ki je bila pri tožnici že podana. Diagnoza spondilolize tako ne spremeni vzroka bolniškega staleža za sporno obdobje.
Po sami naravi stvari lahko odločitev sodišča temelji le na dejanskem stanju, kot ga je ugotovilo sodišče do zaključka glavne obravnave. Predmet sodne presoje v socialnem sporu je zakonitost in pravilnost dokončnega upravnega akta (prvi odstavek 72. člena ZDSS-1). Iz tega logično izhaja, da lahko sodišče sicer izjemoma, kot je to v konkretnem primeru, ko se je bolezensko stanje, podano do izdaje dokončne odločbe nadaljevalo še naprej, odloči z upoštevanjem dejanskega stanja, kot ga je ugotovilo samo, to je na podlagi glavne obravnave, ne pa (le) z upoštevanjem dejanskega stanja, podanega do dokončne odločbe. Odločitev sodišča v socialnem sporu lahko temelji le na dejanskem stanju, kot ga je ugotovilo do zaključka glavne obravnave.
Ker se je na podlagi obvestila Okrajnega sodišča v Ljubljani sodišče seznanilo z uvedenim postopkom zaradi postavitve tožnika pod skrbništvo, je bilo zavezano k odreditvi prekinitve postopka.
Pri tožnici ni izkazana izjema, ki bi utemeljevala upravičenost tožnice do korekcijskih ortoz za gleženj in stopalo podjetja A. GmbH iz Nemčije v breme OZZ.
V Sloveniji je takšnih otrok, kot je tožnica, okoli 50 in zaradi zasledovanja ustavnega načela enakosti ni mogoče nadstandardnih opornic iz OZZ priznati samo nekaterim, če je zdravstveno stanje ostalih podobno. Upravičenost do A. opornic bi bila možna le v primeru izjemnega zdravstvenega stanja, če oskrbe ni mogoče zagotoviti po veljavnih predpisih.
Ker so izpolnjeni z zakonom določeni pogoji, je sodišče prve stopnje utemeljeno poseglo v izpodbijano odločbo toženca in tožnico razvrstilo v I. kategorijo invalidnosti zaradi posledic bolezni ter ji priznalo pravico do invalidske pokojnine od 29. 1. 2024 dalje.
Doplačilo za nadstandardni material ne more poseči v osnovno pravico zavarovanca do kritja stroškov samega posega v okviru javnih sredstev. Toženec pri tem ni dolžan povrniti dejanskih stroškov materiala, uporabljenega pri zdravljenju v tujini, temveč je dolžan povrniti strošek, ki ga za takšno storitev (vključno z materialom) priznava slovenski sistem obveznega zdravstvenega zavarovanja. Dolžan je torej povrniti znesek, ki ustreza ceni standardnega materiala, ki se uporablja v Sloveniji (povprečno cene teh storitev), medtem ko razliko oziroma t. i. plačilo za nadstandard krije zavarovanec sam.
Nadstandardna leča (monofokalna leča s podaljšanim žariščem), ki je bila vstavljena tožniku na Hrvaškem, ne odpravi zgolj bolezenskega stanja (sive mrene), temveč hkrati korigira tudi astigmatizem. Vendar takšen poseg ne vpliva na obstoj osnovne pravice do zdravljenja bolezni (torej pravice do operacije sive mrene) in posledično tudi ne na pravico do povračila stroškov zdravljenja v obsegu, ki ga določa 44.c člen ZZVZZ. Nadstandardni del storitve, ki presega medicinsko zdravljenje bolezni, pa ostaja v breme zavarovanca.
Do zamude zavoda z izpolnitvijo obveznosti ne more priti, dokler ni izdana dokončna in izvršljiva odločba. Zavarovanec mora podati zahtevo za priznanje določene pravice, zavod pa ima na podlagi 222. člena Zakona o splošnem upravnem postopku (ZUP) zakonski rok dveh mesecev, da o pravici odloči. To pomeni, da v primeru, ko sodišče v sodnem postopku odpravi upravne odločbe zavoda in zavarovancu prizna pravico za nazaj, zamuda nastane, ko bi prvostopenjska odločba zavoda, ki je bila izdana zavarovancu (če bi bila pravilna), postala izvršljiva. Toženec zato ni prišel v zamudo šele z vložitvijo tožbe kot je to zmotno zaključilo sodišče prve stopnje, niti ne že z vložitvijo zahteve kot trdi pritožnik. Toženec je prišel v zamudo 4. 7. 2023, ker je takrat iztekel dvomesečni rok za izdajo odločbe (222. člen ZUP) in 15 dnevni rok za vložitev pritožbe (235. člen ZUP).
Odločitve o priznanju nagrade za ustno podajanje izvedenskega mnenja na naroku 19. 1. 2026 ni mogoče preizkusiti, ker se sodišče prve stopnje v obrazložitvi sklepa ni opredelilo, v okviru katerega izmed navedenih statusov je izvedenka opravila izvedensko delo oziroma ni navedlo, za katero vrsto dohodka gre.
Ključno je, da je bila tožniku pravica do izplačila odložena in ko je bil izpolnjen z zakonom določen pogoj, tj., da je tožnik poravnal prispevke za obvezno zdravstveno zavarovanje, je odpadel razlog, zaradi katerega je bilo izplačilo zadržano. Z dnem plačila prispevkov so bili izpolnjeni pogoji za priznanje pravice do izplačila nadomestila in tedaj je začel teči 3-letni zastaralni rok, kot je to pravilno obrazložilo že sodišče prve stopnje.
Nadstandardna leča (monofokalna leča s podaljšanim žariščem), ki jo je prejela tožnica na Hrvaškem, ne odpravi zgolj bolezenskega stanja (sive mrene), temveč hkrati korigira tudi astigmatizem. Vendar takšen poseg ne vpliva na obstoj osnovne pravice do zdravljenja bolezni (torej pravice do operacije sive mrene) in posledično tudi ne na pravico do povračila stroškov zdravljenja v obsegu, ki ga določa 44.c člen ZZVZZ. Nadstandardni del storitve, ki presega medicinsko zdravljenje bolezni, pa ostaja v breme zavarovanca.
Do zamude zavoda pri izpolnitvi denarne obveznosti ne more priti, dokler ni izdana dokončna in izvršljiva odločba. Zavarovanec mora za priznanje pravice vložiti zahtevo, zavod pa ima na podlagi 222. člena ZUP zakonski rok dveh mesecev za odločitev. Zato v primeru, ko sodišče v sodnem postopku odpravi upravne odločbe zavoda in zavarovancu prizna pravico za nazaj, zamuda nastopi v trenutku, ko bi prvostopenjska odločba zavoda (če bi bila pravilna) postala izvršljiva. Toženec zato ni prišel v zamudo šele z vložitvijo tožbe kot je to zmotno zaključilo sodišče prve stopnje, niti ne že z vložitvijo zahteve kot trdi tožnica. Toženec je prišel v zamudo 10. 1. 2024, ker je takrat iztekel dvomesečni rok za izdajo odločbe (222. člen ZUP) in 15 dnevni rok za vložitev pritožbe (235. člen ZUP).
Izrek sklepa nasprotuje razlogom v sklepu oziroma razlogi v sklepu glede na izrek niso razumljivi, zato obeh izpodbijanih sklepov ni moč preizkusiti.
Odločitev toženca je v skladu z namenom podeljene diskrecije, saj niti zakon niti podzakonski predpis ne urejata vseh možnih položajev, ampak tožencu omogoča, da glede na številne življenjske primere ustrezno odloča o izredni denarni socialni pomoči v vsakem konkretnem primeru posebej. Pri tožnici niso bile izkazane izjemne okoliščine, ki so potrebne za priznanje izredne denarne socialne pomoči.
Morebitna zmotna uporaba materialnega prava ali kršitev določb v predsodnem upravnem postopku sama po sebi nista zadostna za odškodninsko odgovornost nosilca javnih pooblastil (Centra za socialno delo) oziroma državnega organa. Za obstoj odškodninske odgovornosti bi moralo biti ravnanje toženca takšno, da bi iz njega izhajalo namerno izigravanje z zakonom določene pravice na način, ki hkrati kaže na očitno ravnanje proti pravilom procesnega prava.
Če se zoper sklep o prekinitvi postopka v socialnem sporu stranki odvzame možnost uveljavljanja sodnega varstva, se ta niti ne more sklicevati na pravico do sojenja v razumnem roku (6. člen EKČP), saj do sodnega postopka sploh ne more priti. Sodno varstvo pa ji ni dostopno niti preko tožbe zaradi molka organa, ker v primeru prekinitve postopka rok za izdajo odločbe ne teče (tretji odstavek 153. člena ZUP v zvezi z 222. členom ZUP). Posledično lahko pride do položaja, v katerem o zadevi nikoli ne bo odločeno. Če bi prekinitev postopka trajala nedoločen čas, bi to stranki dejansko onemogočilo učinkovito zavarovati svoje pravice iz socialnega zavarovanja. Z zavrženjem tožbe je zato tožeči stranki dejansko onemogočeno obravnavanje njenega tožbenega zahtevka1 pred sodiščem.
Toženec mora v skladu z 233. členom Pravil OZZ opredeliti datum začetka in zaključka začasne nezmožnosti za delo le v primeru, ko s predhodno odločbo toženca bolniški stalež ni bil zaključen. V tem sporu pa gre za odločanje o predlogu za podaljšanje bolniškega staleža, ki je bil s predhodno dokončno odločbo 4. 3. 2025 zaključen in je bil tožnik od 29. 1. 2025 dalje zmožen za delo.
Sodišče prve stopnje ni spremenilo višine že priznanih stroškov. Popravilo je zgolj pisno napako, da je toženka del stroškov dolžna nakazati tožniku, del stroškov (za čas, ko je bila tožniku priznana Bpp) pa na račun sodišča, ki je Bpp odobrilo. To pomeni, da je sodišče izrek ustrezno popravilo, ne da bi s tem poseglo v končno odločitev.
Pri ocenjevanju invalidnosti gre za kompleksno oceno sprememb v zdravstvenem stanju, zaradi katerih se pri zavarovancu zmanjša zmožnost za zagotovitev ali ohranitev delovnega mesta oziroma poklicno napredovanje. Gre za oceno celovitega psihosomatskega funkcijskega statusa, ki narekuje razvrstitev zavarovanca v določeno kategorijo invalidnosti. Tudi ni naloga izvedenca, da v sporu o novih pravicah iz invalidskega zavarovanja ob nadaljnjem obstoju preostale delazmožnosti določa dela ali dejavnost ustrezno preostali delazmožnosti glede na stvarne razbremenitve in časovno omejitev. Takšno oceno v skladu s 181. členom ZPIZ-2 lahko izvedenski organi toženca podajajo šele v postopku realizacije vsebinske pravice do premestitve ali pravice do dela s krajšim delovnim časom od polnega za ponujeno delovno mesto ali že znano dejavnost, na katero naj bi bila realizirana priznana pravica.
Ključna je ugotovitev izvedenskega organa, da je človek celovito psihosocialno bitje in ne sestav posameznih organov oziroma organskih sistemov, zato ni mogoča zahteva, da se za posamezno diagnozo zdravstvenih težav tožniku posebej oceni, kako in v kolikšnem deležu vpliva na oceno delazmožnosti, saj pri ugotavljanju invalidnosti ne gre za natančen matematični izračun. Ni podanih kriterijev, ki bi omogočali preverljiv matematični preračun.
Ne izvedenski organ ne sodišče ne more ocenjevati tožnikove morebitne preostale delovne zmožnosti ob spekulacijah in hipotetičnih predpostavkah, kako bo vplivalo opravljanje ustreznega dela na tožnikovo zdravstveno stanje. Ravno opredelitev preostale delovne zmožnosti naj bi zagotavljalo, da pri tožniku kljub nadaljnjem opravljanju dela ne bi prišlo do poslabšanja invalidnosti. Morebitna naknadna poslabšanja zdravstvenega stanja, pa so lahko le podlaga za uveljavitev novih pravic iz invalidskega zavarovanja.
Odločitve o priznanju nagrade za izdelavo dopolnilnega izvedenskega mnenja ni mogoče preizkusiti, ker se sodišče prve stopnje v obrazložitvi sklepa ni opredelilo, v okviru katerega izmed navedenih statusov je izvedenka opravila izvedensko delo oziroma ni navedlo, za katero vrsto dohodka gre. Od teh ugotovitev je tudi odvisno ali je izvedenka upravičena do plačila prispevkov ali ne.
Za odločitev v tej zadevi je ključno, da je bil ZIPRS2425 sprejet kasneje kot pa ZPIZ-2, kar pomeni, da gre za novejši in tudi specialni predpis, ki ga je glede na načelo lex posterior derogat legi priori potrebno uporabiti pri presoji te zadeve. Mlajši specialni splošni pravni akt razveljavi starejšega splošnega, če mlajši bolj specialno ureja tisto tvarino, ki je bila opredeljena v splošnem pravnem aktu. ZPIZ-2 določa razrede, medtem ko določitev višine za posamezni razred prepušča ZIPRS2425. Z navedenim zakonom pa ni bila določena zgolj višina za dva razreda, temveč je omenjeni zakon sam predpisal dodatne nove razrede, in sicer ne glede na sistemske predpise, kar izhaja tudi iz obrazložitve predloga navedenega zakona.
Sodišče prve stopnje je za priglašene in priznane stroške pravilno priznalo stroške za posamezna opravila skladno s postavkami, ki so v tar. št. 16 OT določene za spore s področja socialne varnosti. Čeprav se v konkretnem primeru tožbeni zahtevek in spor nanašata tudi na povračilo stroškov zdravljenja v tujini, ne gre za premoženjski spor, temveč za pravico iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Stroški zdravljenja v tujini in njihova višina so bistvo te pravice in neločljivo povezani s samo (formalno) pravico do zdravljenja v tujini. Prav slednje pa je odločilno za presojo vprašanja, ali gre za spor iz socialnega zavarovanja. Potrebno je upoštevati, da je višina oziroma obseg pravice povezan s temeljem, ki kot celota predstavljata dejansko podlago spora.