Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 259, 259/3.. ZZVZZ-M člen 44a.. ZZVZZ člen 23.. Konvencija ZN o otrokovih pravicah člen 24.. ZZDej-UPB2 člen 74.. ZS člen 109.. URS člen 2, 22, 50, 51.. ZJSRS-UPB2 člen 28.
zdravljenje v tujini - povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - humanitarna organizacija
Predhodno plačilo stroškov zdravljenja v tujini (v Sloveniji) s strani donatorske organizacije apriori ne izključuje obveznosti ZZZS, ker 1.) gre pri povračilu stroškov zdravljenja v tujini (v Sloveniji) izključno za razmerje med zavarovano osebo in ZZZS ter 2.) ker je ob priznani pravici do zdravljenja v tujini izpolnjen zavarovalni primer, ki ZZZS zavezuje, da zavarovancu (in ne tretjemu, ki je morda v imenu in na račun zavarovanca stroške vnaprej poravnal) povrne stroške zdravljenja v tujini (v Sloveniji).
Obveznost zavarovalnice, da plača stroške zdravljenja zavarovancu ni pogojena s predhodnim plačilom zavarovanca Društvu, saj obveznost zavarovalnice temelji na zakonu. ZZZS je ob izpolnjenih zakonskih pogojih dolžan izpolniti obveznosti zavarovancu (stroški so zavarovancu nastali, le da jih je zanj plačal nekdo tretji; tretji je prevzel izpolnitev). Ali bo tretji, ki je za zavarovanca plačal stroške zdravljenja oz. prevzel izpolnitev, od zavarovanca terjal te stroške, ko mu bodo izplačani s strani zavarovalnice, je izključno stvar dogovora oz. vsebine razmerja med njim in zavarovancem.
Glede na predhodna prava izhodišča je potrebno šteti, da so zavarovancu stroški dejansko nastali, da so vezani na zdravstveno storitev, ki je bila opravljena zavarovancu, da so njegovi stroški (le plačal jih je zanj tretji - je prevzel izpolnitev), zaradi česar je ZZZS zavarovancu (in ne komu tretjemu) stroške zdravstvene storitve, ob izpolnjevanju drugih zakonskih pogojev, dolžan plačati. Na kakšen način bo rešeno razmerje med zavarovancem in izpolniteljem (donatorjem) ni stvar ZZZS, niti tega socialnega spora, razen v obsegu in iz razloga, kot bo nakazan v usmeritvi za izvedbo ponovljenega sojenja.
nadomestilo za invalidnost - invalid - začetek dela - izpolnjevanje pogojev
Pravica do izplačevanja nadomestila za invalidnost je vezana na začetek dela na delu, ki ustreza ugotovljeni delovni zmožnosti zavarovanca oziroma z dnem realizirane pravice do premestitve. Če pravica do premestitve ni realizirana, pogoji za priznanje pravice do izplačevanja nadomestila za invalidnost niso izpolnjeni.
zdravstveno zavarovanje - začasna nezmožnost za delo - nadomestilo plače za čas odsotnosti zaradi bolezni - refundacija nadomestila plače - čakanje na delo - nastop zavarovalnega primera
Nastop zavarovalnega primera - bolniškega staleža spremeni razlog delavčeve odsotnosti. Delavka tožene stranke zaradi bolezni tako začasno ni več mogla opravljati obveznosti iz delovnega razmerja, ki ji jih je odredil delodajalec (čakati na delo in biti pripravljena vrniti se na delo po pozivu). Okoliščina, na katero se sklicuje tožeča stranka, tj., da bi morala tožena stranka za spremembo razloga delavkine odsotnosti delavki osebno vročiti poziv na delo, tudi po presoji višjega sodišča ne vpliva na pravilnost presoje sodišča prve stopnje.
IZVRŠILNO PRAVO - ZAVAROVANJE TERJATEV - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VDS00045623
URS člen 26.. ZDSS-1 člen 70.. ZIZ člen 270, 272.
začasna nezmožnost za delo - začasna odredba - regulacijska začasna odredba - nastanek težko nadomestljive škode
Ker v obravnavanem primeru z razpoložljivo medicinsko listinsko dokumentacijo ni izkazane nevarnosti nenadomestljive škode v smislu, da tožnik ne bi bil zmožen opravljati dela v polovičnem delovnem času v skladu s preostalo delazmožnostjo, je predlagani ukrep zavarovanja stroškovno zakonito zavrnjen.
ZZVZZ člen 87. Pravilnik o protieksplozijski zaščiti (2016) člen 15.
regresni zahtevek zavoda - regres Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije - sodni izvedenec - odgovornost delodajalca
Nezadovoljstvo ene od strank z izvedeniškim mnenjem po ustaljeni sodni praksi ni razlog za postavitev drugega izvedenca.
Trditve, da so bili delavci seznanjeni s spremembo kuriva in z vsemi navodili, tudi če bi držale, ne pomenijo, da je zaradi njihove malomarnosti pretrgana vzročna zveza med njeno opustitvijo s pravilnikom predpisanega dolžnega ravnanja in nastalo škodo.
Oseba, ki pravice uveljavi pri zasebniku in ne pri izvajalcih, vključenih v javno mrežo (javni zavodi ali koncesionarji) nosi sama stroške zdravstvenih storitev.
zdravljenje v tujini - stroški postopka - sodna taksa
Sodišče prve stopnje je pravilno upoštevalo, da gre za spor o pravicah iz obveznega zdravstvenega zavarovanja (točka 2a v prvem odstavku 7. člena ZDSS‑1). Gre torej za neocenljivo zadevo s področja socialne varnosti. Predmet presoje je namreč dokončna odločba tožene stranke izdana v zvezi s prvostopenjsko odločbo, s katero je bilo odločeno o pravici tožnika za povračilo stroškov zdravljenja v Avstriji. V tem primeru torej ne gre za premoženjski spor, kot so le-ti urejeni v drugem odstavku 7. člena ZDSS-1.
Pri tem je pomembna tudi določba 71. člena ZDSS-1, kjer je določeno, da se v socialnih sporih o pravicah do in iz socialnih zavarovanj in socialnega varstva, sodne takse ne plačujejo. Ker je šlo v predmetni zadevi za spor o pravicah, tožniku ni bilo potrebno plačati takse.
Toženec je imel veljavno dopolnilno zdravstveno zavarovanje od 2. 5. 2019, zato je jasno, da tožnik kot izvajalec zdravstvenih storitev ne bi smel od zavarovanca, zahtevati doplačila za opravljene storitev po tem datumu (6. točka drugega odstavka 62. člena ZZVZZ).
pravica do kritja razlike do polne razlike zdravstvenih storitev
Ker gre le za spor o pravici do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev je pravna podlaga za rešitev zadeve podana v 1. odst. 29. člena ZUPJS-a, po katerem imajo pravico do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev zavarovanci in po njih zavarovani družinski člani na podlagi upravičenja do denarne socialne pomoči oz. izpolnjevanja pogojev za pridobitev denarne socialne pomoči, razen v primeru, če upravičenec izpolnjuje pogoje za pridobitev varstvenega dodatka pod pogojem, da navedenih pravic nimajo zagotovljenih v celoti iz obveznega zdravstvenega zavarovanja ali iz drugega naslova.
V sodni praksi je zavzeto povsem določno stališče, da je začasne odredbe, ki se prekrivajo s tožbenim zahtevkom, dopustno izdajati izjemno restriktivno, da ob morebiti pozitivni odločitvi brez izvedbe kontradiktornega postopka ne bi prišlo do prejudiciranja spora o glavni stvari. Tožnikovo drugačno pravno naziranje je zmotno in zato nesprejemljivo.
zdravstveno zavarovanje - denarna odškodnina - Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) - regresni zahtevek - civilni delikt - materialno procesno vodstvo - dokazno breme - dokazna ocena
Ni dovolj, da sodišče elemente civilnega delikta našteje, temveč mora za vsakega posebej obrazložiti zakaj meni, da je podan, dokazan s strani tožeče stranke.
ZZVZZ člen 43.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 61, 61/1.
spremstvo med zdravljenjem - povračilo potnih stroškov
Tudi po oceni pritožbenega sodišča gre v primeru 61. člena Pravil OZZ za konkretizacijo pravice iz 43. člena ZZVZZ, ki same pravice ne zožuje, ampak ostaja znotraj okvirov, ki jih določa zakon.
ZZVZZ člen 23, 26.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 57, 259, 259/3.
povrnitev potrebnih stroškov v zvezi z zdravljenjem
ZZVZZ v 23. členu na splošno opredeljuje pravice do zdravstvenih storitev, med tem ko v 26. členu določa, da natančnejši obseg zdravstvenih storitev, standarde in normative določi zavod s svojimi splošnimi akti v soglasju z ministrom, pristojnim za zdravje. Tako je v 57. členu Pravil določeno, da ima zavarovana oseba pravico do zdravil na recept, ki jih zavod razvrsti na pozitivno ali vmesno listo na podlagi zakona in splošnega akta zavoda in jih na recept predpiše pooblaščeni zdravnik. Med strankama ni sporno, da Vismed in Hyabak nista uvrščena na pozitivno oziroma vmesno listo. V takem primeru pa skladno z določbo tretjega odstavka 259. člena Pravil lahko zavod izjemoma odobri zavarovani osebi medicinski pripomoček, zdravilo ali živilo za posebne zdravstvene namene oziroma celotno ali delno povračilo stroškov, ki niso pravica. Glede na to, da merila za odločanje po navedenem členu niso predpisana, je izjemnost odobritve potrebno presojati upoštevaje temeljne določbe ZZVZZ, še posebej 2. člena, kjer je med drugim določeno, da ima vsakdo pravico do najvišje stopnje zdravja in dolžnost skrbeti za svoje zdravje. Izjemnost odobritve se torej nanaša na zavarovance, ki sicer upoštevaje materialne predpise ne bi bili upravičeni do priznanja pravic, vendar jim je, glede na izjemnost primera, potrebno določeno pravico priznati. Razlogi za priznanje so lahko izjemno zdravstveno stanje, ali pa, kot je to podano tudi v sporni zadevi, izjemnost glede načina terapije.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 43, 43/1, 43/2, 43/3, 44, 45.
zdraviliško zdravljenje
Za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja morata biti izpolnjena kumulativno predpisana pogoja. Glede na 44. člen POZZ je namreč mogoče pravico priznati, če je pričakovati povrnitev funkcionalne sposobnosti in če je hkrati podano vsaj eno od bolezenskih stanj iz 45. člena POZZ.
CIVILNO PROCESNO PRAVO - POGODBENO PRAVO - ZDRAVSTVENA DEJAVNOST - ZDRAVSTVENO VARSTVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL00040394
ZPP člen 337, 337/1, 339, 339/2, 339/2-8. ZZVZZ člen 63. ZZDej člen 44f.
pogodba o izvajanju programa zdravstvenih storitev - pogodba o koncesiji - dostop do storitev - opravljanje zdravstvene storitve - fiksni stroški - uporaba poslovnega prostora - izpodbijanje dokazne ocene - zavrnitev dokaznih predlogov - nerelevantna dejstva - nesubstanciran dokazni predlog - nedovoljene pritožbene novote - pravilna uporaba materialnega prava - razlaga pogodbenih določil - metode razlage - jezikovna razlaga - logična razlaga zakona - sistematična razlaga
Tožeča stranka neutemeljeno enači vprašanje opravljenih zdravstvenih storitev in vprašanje zagotavljanja zdravstvenih storitev. Če vprašanje števila opravljenih storitev res ne vpliva na obstoj pravice do glavarine, pa nedvomno ne drži, da vprašanje zagotavljanja zdravstvenih storitev nima nobene zveze s pravico do glavarine. Zagotavljanje zdravstvenih storitev ne pomeni izvedbe določenega števila zdravstvenih storitev, temveč pomeni zagotavljanje možnosti dostopa potencialnih uporabnikov do izvajalca storitev. V ta namen se je tožeča stranka zavezala, da bo v določenem časovnem okvirju zagotavljala možnost dostopa do zdravstvenih storitev in za ta namen je tudi prejemala glavarino.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 23, 25, 54, 103, 129, 129/1.
povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - letalski prevoz
Tudi po oceni pritožbenega sodišča je pravilna odločitev sodišča, da je v predmetni zadevi šlo za nujni prevoz v smislu 1. točke 54. člena Pravil. S spornim prevozom so morali tožniku, pri katerem konca zdravljenja še ni bilo mogoče napovedati, zagotoviti takojšnje nujno zdravljenje, ki ga je pokojni tožnik potreboval. Slednje potrjujejo ugotovitve iz pisnega izvedenskega mnenja kot tudi izpovedba zaslišanega izvedenca.
povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - izčrpane možnosti zdravljenja
Pravna podlaga za pritožbeno rešitev zadeve, ki jo je pravilno uporabilo sodišče prve stopnje in pred njim že tožena stranka je podana v Zakonu o spremembah in dopolnitvah Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju10 (ZZVZZ-M). Po 1. odstavku 44.a člena ZZVZZ-M ima zavarovana oseba pravico do pregleda, preiskave ali zdravljenja v tujini oziroma do povračila stroškov teh storitev le, če se so v Republiki Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, s pregledom, preiskavo ali zdravljenjem v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev, izboljšanje ali preprečitev nadaljnjega slabšanja. Stroški zdravstvenih storitev se povrnejo v višini dejanskih stroškov storitev v državi, v kateri so bile uveljavljene (2. odstavek). Postopek uveljavljanja podrobneje urejajo POZZ. Pravico je mogoče priznati, če so izpolnjeni vsi, kumulativno predpisani pogoji. Poleg obstoja bolezni torej tudi pričakovani rezultati in izčrpana možnost zdravljenja v Sloveniji. Gre za nedoločne pravne pojme, ki jih zapolnjuje upravno pravna in sodna praksa pri reševanju konkretnih zadev s t. i. tipologičnimi argumenti vzorcev vedenja in ravnanja ter oblikovanjem pravnega standarda glede na okoliščine vsakokratnega življenjskega primera.
Ker je sodišče prve stopnje prepričljivo zaključilo, da v Sloveniji niso bile izčrpane možnosti kirurškega zdravljenja in da bi bil rezultat tožnikovega zdravljenja enakovreden zdravljenju v tujini, dejansko stanje ni pomanjkljivo niti nepravilno ugotovljeno. Izčrpana možnost zdravljenja v Sloveniji je pravni standard, ki ne pomeni le načina zdravljenja, kot sicer pravilno poudarja pritožnik, temveč služi namenu in s tem rezultatu zdravljenja, kar pa v predmetni zadevi zagotovo ni spregledano, kot neutemeljeno zatrjuje v pritožbi.
CIVILNO PROCESNO PRAVO - OBLIGACIJSKO PRAVO - POGODBENO PRAVO - ZDRAVSTVENA DEJAVNOST - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL00039791
ZPacP člen 25, 87, 87/1-20. ZZVZZ člen 23, 23/1-3, 61, 61/2-1. ZPP člen 443, 443/1, 458, 458/1.
pacientove pravice - zdravstvene storitve - stroški zdravljenja - zdravstveni zavod - obvezno zdravstveno zavarovanje - dopolnilno zdravstveno zavarovanje - pojasnilna dolžnost zdravnika - plačilo stroškov zdravljenja iz zdravstvenega zavarovanja - specialistični pregledi - samoplačniška storitev - nastanek denarne obveznosti - prejem računa - prekršek - spor majhne vrednosti - razlogi za pritožbo
Pritožbeno sodišče soglaša z materialnopravnim stališčem sodišča prve stopnje, da predhodna seznanitev pacienta s predvidenimi stroški zdravljenja (in v tem obsegu seznanitev, da vsi stroški ne bodo kriti iz obveznega zdravstvenega zavarovanja) ni pogoj za nastanek obveznosti plačila teh stroškov. S trenutkom, ko je bila zdravstvena storitev opravljena, je nastala obveznost plačila stroškov zdravljenja. Tudi prejem računa je relevanten zgolj z vidika zapadlosti terjatve in posledičnega teka zakonskih zamudnih obresti.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 44, 45, 49, 49/1, 49/1-2.
zdraviliško zdravljenje
Pričakovano povrnitev funkcionalnih sposobnosti je opredeliti kot nedoločen pravni pojem, katerega vsebina se prilagaja raznolikim dejanskim okoliščinam življenjskega primera, na katere se nanaša, zato je potrebno pri razlagi pričakovane povrnitve funkcionalnih sposobnosti upoštevati vse okoliščine vsakokratnega življenjskega primera, vključno s potrebo po vzdrževanju obstoječe funkcionalne sposobnosti.
ZZVZZ člen 44a.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 135a, 136, 225, 225/2.
povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - kontrolni pregled
Sodišče prve stopnje je v sodno izvedenskem mnenju imelo dovolj objektivizirane strokovno medicinske podlage za zaključek, da je v predmetni zadevi podan dejanski stan iz 44.a člena ZZVZZ ter Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ). Pravilno ugotavlja, da sta izpolnjena oba, kumulativno predpisana pogoja iz 44. a člena ZZVZZ, ker so bile v Sloveniji izčrpane možnosti prvega kontrolnega pregleda s spremljajočimi fizioterapijami, z zdravljenjem v tujini pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev, izboljšanje stanja oz. preprečitev nadaljnjega slabšanja.