Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 113, 113/6, 259, 259/3.
pravica do medicinsko tehničnega pripomočka
Obvezni sistem zdravstvenega zavarovanja v Sloveniji zagotavlja medicinsko tehnične pripomočke iz nadstandardnih materialov le, ko se ne da z enakim materialom doseči bolj ali manj enakega rezultata. Toženec povsem spregleda, da je (subjektivni) občutek, ki ga je tožnica imela pri predhodnem preizkusu opornice, sestavni del strokovne ocene o najbolj ustreznem medicinsko tehničnem pripomočku. Tožničin (subjektivni) občutek, ki je vplival na oblikovanje ocene pri izbiri ustrezne ortoze, ne zasleduje pravno neupoštevne afinitete do dražjega materiala, temveč gre za zasledovanje pravno priznanega cilja, ki je predmet strokovne presoje zdravstvene stroke.
ZPP člen 254, 254/3.. ZPIZ-2 člen 15, 63, 63/2, 63/2-3.
priznanje novih ali drugačnih pravic iz invalidskega zavarovanja - delovni invalid III. kategorije invalidnosti - poslabšanje zdravstvenega stanja - bolniški stalež
Tožnik neutemeljeno vztraja pri časovni razbremenitvi s skrajšanim 4 urnim delovnim časom zaradi tega, ker je že 8 let v skrajšanem 4 urnem bolniškem staležu. Ta se namreč nanaša na začasno nezmožnost za delo, ne pa na invalidnost in zmožnost opravljanja določenega dela s krajšim delovnim časom od polnega, to je dela z omejitvami, ki sta jih v predsodnem postopku ugotovili že obe invalidski komisiji in v sodnem postopku še sodni izvedenec.
Sodišče prve stopnje je pravilno zaključilo, da je pri tožniku glede na predhoden invalidski postopek do dokončnosti izpodbijane odločbe, to je do 23. 11. 2020, sicer prišlo do poslabšanja zdravstvenega stanja, zaradi katerega poleg časovne razbremenitve 6 ur dnevno potrebuje še dodatne fizične omejitve pri delu, vendar pa ne 4 urno časovno razbremenitev.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 232.. ZPP člen 254, 254/3, 286b, 287, 287/2.
začasna nezmožnost za delo - III. kategorija invalidnosti - lažja telesna poškodba - zahteva po postavitvi novega izvedenca - izvedensko mnenje
Sodišče prve stopnje se je utemeljeno naslonilo na prepričljivo izvedensko mnenje sodne izvedenke, da bolečin tožnice v spornem času ni mogoče pripisati poškodbi, ki jo je utrpela v prometni nesreči dne 27. 1. 2019. Od 16. 2. 2019 dalje tako ni bilo več zdravstvenih razlogov, ki bi utemeljevali ugotovitev, da je tožnica v celoti začasno nezmožna za delo zaradi poškodbe po tretji osebi izven dela. Posledično je sodišče prve stopnje tudi utemeljeno zavrnilo dokazovanje z novim sodnim izvedencem. Svojo odločitev je skladno z drugim odstavkom 287. člena ZPP tudi ustrezno obrazložilo. Presodilo je, da ni nastala procesna situacija iz tretjega odstavka 254. člena ZPP in je že z dopolnitvijo mnenja in z zaslišanjem izvedenke odpravilo vsakršen dvom v pravilnost izvedenskega mnenja.
ZIUPOPDVE člen 1, 97, 97/1, 97/2, 97/3.. ZUTD člen 70.. URS člen 14, 50.
denarno nadomestilo za čas brezposelnosti - COVID-19 - izpolnjevanje pogojev - interventna zakonodaja
Tožniku je prvi dan nastanka brezposelnosti (1. 12. 2020) pripadalo denarno nadomestila po 70. členu ZUTD, vendar pa to ne pomeni, da mu kasneje, ko do nadomestila po ZUTD ni bil več upravičen (in še vedno v času razglašene epidemije), ne bi moglo biti priznano začasno denarno nadomestilo po ZIUPOPDVE. Določba 97. člena ZIUPOPDVE določa obdobje, ko je oseba lahko upravičena do začasnega denarnega nadomestila. Vendar pa zakon ob upoštevanju jezikovne in namenske razlage ne določa, da bi oseba pogoj, da ni upravičena do denarnega nadomestila po ZUTD, morala izpolnjevati prav na prvi dan nastanka brezposelnosti, temveč lahko ta pogoj izpolni tudi kasneje.
ugotavljanje invalidnosti - delovni invalid III. kategorije invalidnosti - dokazovanje z izvedencem
Ugotovitve lečečih specialistov, na katere se sklicuje tožnik, imajo popolnoma drugo vlogo v sodnem postopku in s tem tudi dokazno vrednost. Izvedenski organ mora v sodnem postopku podati nepristransko mnenje o tožnikovi delovni zmožnosti ob soočenju zahtev in tveganj delovnega mesta ter na drugi strani zdravstvenega stanja tožnika. Vloga lečečih specialistov pa je primarno voditi postopke zdravljenja, pri čemer sami nimajo globalnega vpogleda v celotno zdravstveno stanje bolnika, ki ga spremljajo, ter zahtev in tveganj dela, ki ga opravlja. Sodišče se je v ustrezno dokazno opredelilo do ugotovitev izvedenskega organa. Kot ključno je izpostavilo, da so pri tožniku potrebne stvarne razbremenitve in jih uveljavljena časovna razbremenitev krajšega delovnega časa ne more nadomestiti.
ZIUZEOP člen 20, 20/1, 61a, 61a/3.. ZUTD člen 59, 69, 69/1.
denarno nadomestilo za čas brezposelnosti - COVID-19 - interventna zakonodaja - prenehanje pogodbe o zaposlitvi za določen čas
Ker tožnik v zvezi z izgubo zaposlitve zaradi poteka časa, za katerega je bila sklenjena, ne izpolnjuje pogojev za priznanje denarnega nadomestila po ZUTD, je upravičen do začasnega nadomestila po ZIUZEOP. Dejstvo, da je bil tožnik v času uporabe ZIUZEOP za nazaj upravičen do neizkoriščenega dela denarnega nadomestila za primer brezposelnosti in še to zgolj za 3 dni, tudi po prepričanju pritožbenega sodišča ne more biti odločilno za priznanje oziroma odklonitev pravice do začasnega nadomestila po ZIUZEOP. Odločilno je, da tožnik po prenehanju zaposlitve za določen čas ni izpolnjeval pogojev za priznanje pravice do denarnega nadomestila za primer brezposelnosti po ZUTD, ker je bil zaposlen le 6 mesecev, pred tem dopolnjena zavarovalna doba v trajanju 15 let 7 mesecev in 28 dni pa se je tožniku že upoštevala pri priznanju denarnega nadomestila za primer brezposelnosti z odločbo z dne 6. 2. 2019 in se mu skladno s prvim odstavkom 69. člena ZUTD ne more ponovno upoštevati.
Sodišče je, kljub poskusom pridobiti od tožnice pojasnila, oziroma vlogo, ki bi bila sposobna za obravnavo, po dopolnitvi pravilno ugotovilo, da gre za nerazumljivo pisanje, iz katerega tožbeni zahtevek ni določljiv. Pravilna je tudi ugotovitev o neobstoju procesnih predpostavk za sojenje v zadevah, kjer gre za dokončne odločbe in pravnomočno zaključene spore. Sodno varstvo v socialnih sporih je vezano na predhodno izveden upravni postopek, ki je predviden v postopkih priznanja pravic iz socialne varnosti pred morebitnim postopkom na sodišču.
Pravilna in edino sprejemljiva je interpretacija, da je določbo 1. alineje 1. odst. 57. člena ZIUOOPE potrebno uporabiti tako, da lahko vlagatelj, kar velja tudi za tožnico, poleg izjemnih dosežkov iz šolskih let 2017/2018 in 2018/2019 uveljavlja tudi izjemne dosežke iz šolskega leta 2019/2020 po 2. odst. 24. člena ZŠtip-1. Namen zakona je bil, da dijakom, ki zaradi COVID-19 niso mogli sodelovati na tekmovanjih, na katerih bi lahko dosegli izjemne dosežke, omogoči uveljavitev dosežkov iz šolskih let 2017/2018, 2018/2019. To pa seveda ne pomeni, da bi bili izključeni dosežki iz šolskega leta 2019/2020.
ZSVarPre člen 21, 21/1, 21/2, 38, 38/1.. ZUP člen 7.
denarna socialna pomoč - ugotavljanje lastnega dohodka
Določilo drugega odstavka 21. člena ZSVarPre je potrebno uporabiti v primeru, ko je upravičenec periodični dohodek šele začel prejemati ali če je iz ugotovljenega dejanskega stanja razvidno, da je periodični dohodek začel prejemati šele v mesecu vložitve vloge. Pri tožnici za tak primer ne gre. Tožnica je periodični dohodek prenehala prejemati s 30. 6. 2020, zato je ostala brez rednega periodičnega dohodka. Kot pravilno pojasnjuje sodišče zahteva opisani dejanski stan uporabo določila prvega odstavka 21. člena ZSVarPre.
Določbe ZPIZ-2 so prisilne narave. Zavarovancem je, če zato izpolnjujejo vse zakonsko določene pogoje, mogoče priznati le tiste pravice in v takšnem obsegu, kot je določeno v zakonu. Sodišče prve stopnje je tožnici z razvrstitvijo v III. kategorijo invalidnosti in priznanjem pravice do premestitve na drugo delovno mesto s polnim delovnim časom priznalo kvečjemu manj od tistega, kar je uveljavljala. Prav zato ji je sodišče prve stopnje zavrnilo tožbeni zahtevek v delu na razvrstitev v I. kategorijo invalidnosti in priznanje pravice do invalidske pokojnine. Zatrjevana prekoračitev tožbenega zahtevka ni podana.
ZPIZ-2 člen 403, 403/2, 403/3.. ZPIZ-1 člen 143, 145, 147, 149.. URS člen 14, 14/2.
invalidnina za telesno okvaro - enakost pred zakonom - vzrok telesne okvare - sprememba zakonodaje
V tretjem odstavku 403. člena ZPIZ-2 je izrecno določeno, da je pravico do invalidnine do uveljavitve predpisov, ki bodo urejali postopke ugotavljanja vrste in stopnje telesnih okvar, mogoče uveljavljati samo še za telesne okvare, ki so posledica poklicne bolezni ali poškodbe pri delu. Telesne okvare so bile namreč glede na materialno pravno ureditev v določbi 403. člena izločene iz tega sistema in niso predstavljale več zavarovalnega rizika iz obveznega pokojninskega in invalidskega zavarovanja in tudi niso več urejale pravice do invalidnine.
vročitev odločbe - pravočasnost pritožbe - fikcija vročitve - razveljavitev sklepa - začasna nezmožnost za delo
Za odločitev je bistveno, ali je bila vročitev odločbe imenovanega zdravnika z dne 11. 11. 2020 opravljena skladno z določbami ZUP, konkretno določbo 87. člena. Kot je navedlo Ustavno sodišče RS v odločbi Up-436/15 z dne 22. 3. 2017, je vročanje pomemben procesni inštitut, saj je od njegove pravilnosti odvisno varstvo pravic v postopkih, ki so kakorkoli vezane na določen rok, npr. do pravnega sredstva, če je pisanje odločba, zoper katero je mogoča pritožba v določenem roku, kot v konkretnem primeru.
Sodišče prve stopnje okoliščin vročanja sporne odločbe imenovanega zdravnika z dne 11. 11. 2020 ni ugotavljalo in ni izvedlo s strani tožnika predlaganega dokaza v zvezi z resničnostjo podatkov iz "obvestila organu o vročitvi".
ZPIZ-2 člen 81, 88, 173, 174, 175, 176.. ZPP člen 287, 287/2.. ZDSS-1 člen 81, 81/2, 81/3.
ugotavljanje invalidnosti - načelo prepovedi reformatio in peius
Iz mnenja Fakultetne komisije namreč obrazloženo izhaja, da so bili akutni stresni dogodki in impulzivnost (celo agresivnost) povezani z akutnimi alkoholnimi opoji. Pritožbene navedbe, da so agresivni izpadi predstavljali nevarnost za tožnico, ne pogojujejo drugačne ocene invalidnosti. To še toliko bolj velja za predlagano potrebo po dodatni diagnostiki duševnega stanja, saj bi bili medicinski izvidi, pridobljeni po izdaji drugostopenjske upravne odločbe dne 1. 9. 2019, lahko le predmet novega predsodnega upravnega postopka.
ZDSS-1 člen 81, 81/1, 81/2, 81/3.. ZPP člen 339, 339/1.
dodatek za pomoč in postrežbo - invalidnina za telesno okvaro
Zaključek prvostopenjskega sodišča, da toženec ni ugotavljal potrebe po pomoči in postrežbi drugega po določbah ZPIZ- 2 in Pravilnika, je dejansko protispisen, kot pravilno poudarja pritožba. Ob skladnih mnenjih IK I in IK II, da pri tožniku ni potrebe po pomoči in postrežbi drugega za opravljanje osnovnih življenjskih opravil, sta izpodbijani odločbi najmanj preuranjeno razveljavljeni in zadeva vrnjena v ponovno upravno odločanje. Čeprav res ni dolžnost sodišča, da izvaja naloge upravnega organa, temveč presoja pravilnost in zakonitost upravnih odločb, izpodbijana kasatorna sodba glede tega nima odločilnih razlogov, saj temelji na ugotovitvi, da naj upravni postopek ne bi bil izpeljan v celoti.
CIVILNO PROCESNO PRAVO - POKOJNINSKO ZAVAROVANJE - SOCIALNO ZAVAROVANJE
VDS00056123
ZPP člen 274, 274/1, 363, 363/2.. ZUP člen 221, 221/1, 224, 225.. ZPIZ-2 člen 170, 180, 180/1.
zavrženje tožbe - začasna upravna odločba - dokončna in pravnomočna odločba - pomanjkanje pravnega interesa - pravica do starostne pokojnine
Ker se tožnik zoper novo odločbo ni pritožil, je odločba postala dokončna (224. člen ZUP) in pravnomočna (225. člen ZUP). Pravni interes za tožbo zoper dokončno odločbo z dne 10. 6. 2021 v zvezi s prvostopenjsko začasno odločbo z dne 15. 2. 2021 je tožnik izkazoval vse do pravnomočnosti nove odločbe. S tem dnem izpodbijana začasna odločba ne obstaja več, ker jo je nadomestila nova odločba.
Neutemeljene so pritožbene navedbe, da bi moral biti tožnik glede na zahtevno operacijo glave upravičen do zdraviliškega zdravljenja. Glede na stališče vrhovnega sodišča v zadevi VIII Ips 41/2020 so stanja, pri katerih je indicirano zdraviliško zdravljenje, v 45. členu Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ) določena taksativno. Gre za zaključen krog stanj, pri katerih je zavarovanec upravičen do zdraviliškega zdravljenja. Izven obsega določena v 45. členu POZZ sodišče niti s pomočjo sodnega izvedenca ne more odločati.
ZDSS-1 člen 63, 74.. ZUP člen 248, 248/3.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 45, 45/1, 45/1-3, 46.. ZZVZZ člen 23, 23/1, 23c, 26,.
zdraviliško zdravljenje - (ne)izpolnjevanje pogojev
Posegi, po katerih je zavarovanec upravičen do zdraviliškega zdravljenja, v 45. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja niso določeni primeroma, kar bi sodišču dovoljevalo, da zdraviliško zdravljenje odobri tudi v podobnih primerih. Indikacije, pri katerih je zavarovana oseba upravičena do zdraviliškega zdravljenja, so strogo strokovno vprašanje, o katerem izven obsega, določenega v 45. členu Pravil, sodišče (niti s pomočjo izvedenca) ne more določati.
Pravna podlaga za odločitev je podana v ZZSV, ki določa, da ima državljan Republike Slovenije s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki je uveljavil pravico do pokojnine v kateri od republik nekdanje SFRJ, pravico do dodatka k pokojnini po tem zakonu. Njegov namen je zagotavljanje minimalne socialne varnosti slovenskim državljanom, ki stalno živijo v Republiki Sloveniji, pokojnino pa prejemajo iz ene od republik nekdanje SFRJ. Glede na določbe ZZSV, ki jih je pravilno citiralo že sodišče prve stopnje, se ta dodatek za upravičence, upokojene do septembra 1991, odmeri od osnove, ki se določi v znesku pokojnine, ki je upravičencu šla za september 1991 ter preračuna v slovenske tolarje v razmerju 1:1, ki se nato valorizira enako kot slovenske pokojnine. Vendar ne gre za določitev slovenske pokojnine, pač pa za določitev osnove za obračun, ki ohranja realno vrednost pokojnine, takrat še primerljive s slovenskimi oziroma pokojninami odmerjenimi pri ZPIZ Slovenije.
dodatek za pomoč in postrežbo - datum priznanja pravice - uživalec pokojnine
Tožnik je lahko tako šele prvi naslednji dan po prenehanju obveznega zavarovanja postal uživalec invalidske pokojnine. Samo dejstvo, da je pravica zavarovancu priznana, zaradi določila drugega odstavka 108. in 111. člena ZPIZ-2 še ne pomeni, da je zavarovanec z dnem priznanja pravice že prejemnik dajatve iz naslova te pravice. Pritožbeno sodišče ugotavlja, da opredelitev zakonodajalca „uživalec pokojnine“ sledi osnovnemu pomenu „uživalca“, še posebej na specifiko iz drugega odstavka 108. in 111. člena ZPIZ-2. Potrebno je tako ločiti zavarovanca, ki ima priznano „pravico do pokojnine“ in zavarovanca, ki že uživa prejemke oziroma dajatve iz naslova priznane pravice.
Pri interpretaciji 1. odst. 57. člena ZIUOOPE je treba izhajati iz namena zakonodajalca, da se Zoisova štipendija omogoči tudi tistim dijakom oz. študentom, ki zaradi epidemije niso mogli izpolniti pogojev po ZŠtip-1. To nenazadnje izhaja že iz samega poimenovanja zakona o odpravi in omilitvi posledic epidemije COVID-19, ki zagotovo ni sprejet z namenom, da bi določeni skupini dijakov onemogočil uveljavitev izjemnih dosežkov iz šolskega leta 2019/2020. V zvezi z besedno zvezo „ne glede na“ iz 1. odst. 57. člena ZIUOOPE je pritožbeno sodišče že večkrat poudarilo, da sklicevanje na Nomotehnične smernice Službe Vlade RS za zakonodajo v sodnem postopku ne more biti uspešno. Sodišče je pri sojenju vezano na ustavo in zakon in ne na Nomotehnične smernice izvršilne veje oblasti. Zakonske določbe je dolžno interpretirati ustavno skladno ob uporabi v pravni teoriji in sodni praksi uveljavljenih razlagalnih metod.