ZZVZZ člen 44a, 44a/1, 44a/2. OZ člen 190, 271, 274, 275, 629. ZOSRL člen 4. ZPPCP-1 člen 3.
stroški zdravljenja v tujini - povrnitev stroškov - humanitarna organizacija - dvakratno plačilo
Res je sicer, da sta pravica do zdravljenja v tujini in posledično pravica do povrnitve stroškov tega zdravljenja pravici iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, vendar to ne pomeni, da je toženec upravičen do povrnitve stroškov operacije tudi v primeru, če mu ti stroški niso nastali. Razumevanje pravice do povračila stroškov zdravljenja v tujini, ki to pravico veže izključno na odobreno zdravljenje in opravljeno operacijo v konkretnem primeru pomeni, da bi bil toženec kar dvakrat upravičen do plačila stroškov zdravljenja v tujini. Prvič s tem, da je te stroške na podlagi v dobrodelni akciji zbranih sredstev plačal Rdeči križ, drugič pa s tem, da je od tožeče stranke prejela znesek, katerega vrnitev tožeča stranka zahteva v tem sporu. Takšna razlaga določbe 44. a člena ZZVZZ bi bila v nasprotju z namenom zakona, ki prav gotovo ni v takšnem dvakratnem plačevanju stroškov, pa tudi v nasprotju s prepovedjo zlorabe pravic, ki kot splošno pravno načelo ne velja le v obligacijskih razmerjih, temveč tudi pri izvrševanju pravic iz zdravstvenega zavarovanja.
povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - dejanski stroški - humanitarna organizacija
Zmotno je stališče sodišča druge stopnje, da je tožena stranka dolžna zavarovancu brezpogojno povrniti stroške zdravljenja v tujini (kar v konkretnem primeru pomeni ne glede na to, da ti stroški tožnici niso nastali, saj jih je plačala Škofijska Karitas Celje), če je bila predhodno s pravnomočno odločbo zavarovancu že priznana pravica do zdravljenja v tujini. Predhodna odobritev zdravljenja v tujini ne pomeni, da je zavarovanec do povrnitve stroškov upravičen tudi v primeru, če stroškov sploh nima. Povrnitev stroškov že pojmovno lahko pomeni le povrnitev tistih stroškov, ki so upravičencu dejansko nastali oziroma mu bodo nastali.
stroški zdravljenja v tujini - povrnitev stroškov - humanitarna organizacija - dvakratno plačilo
Pravica do zdravljenja v tujini in posledično pravica do povrnitve stroškov tega zdravljenja sta pravici iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, vendar to ne pomeni, da je tožnik upravičen do plačila stroškov operacije tudi v primeru, če mu ti stroški niso nastali. Razumevanje pravice do povračila stroškov zdravljenja v tujini, ki to pravico veže izključno na odobreno zdravljenje in opravljeno operacijo, v konkretnem primeru pomeni, da bi tožnik na račun zdravljenja v tujini znesek stroškov prejel dvakrat. Prvič s tem, da je te stroške na podlagi v dobrodelni akciji zbranih sredstev zanj (ali namesto njega) plačalo Območno združenje Rdečega križa ...., drugič pa s tem, da mu je toženec znesek pomotoma izplačal na račun teh istih stroškov. Takšna razlaga določbe drugega odstavka 44. a člena ZZVZZ bi bila v nasprotju z namenom zakona, ki ni v takšnem dvakratnem plačevanju stroškov, pa tudi v nasprotju z namenom dobrodelnih akcij humanitarnih organizacij.
zdravljenje v tujini - izčrpane možnosti zdravljenja - pravni standard
Merilo za presojo, ali so izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji, kar v tožnikovem primeru pomeni, ali so izčrpane možnosti, da se letni kontrolni pregled opravi v Sloveniji, ne more biti pripravljenost angleške bolnišnice, da tožniku opravi morebitno tretjo presaditev jeter, ki trenutno sploh še ni indicirana in pogojevanje te pripravljenosti z zahtevo, da tožnik prihaja na redne preglede v njihovo ustanovo. V tem sporu se lahko presoja le, ali bi tožnik pregled, ki ga je želel opraviti v tujini, lahko (enakovredno) opravil v Sloveniji. Le v primeru, če takšnega pregleda v Sloveniji ni mogoče opraviti, ker se pri nas ne izvaja, bodisi zato, ker pri nas ni usposobljenih izvajalcev ali pa ustreznih aparatur in pripomočkov ter znanja, je možen zaključek, da so v Sloveniji izčrpane možnosti za takšen pregled, zaradi česar ga je treba opraviti v tujini.
zdravljenje v tujini - izčrpane možnosti zdravljenja - merila za napolnitev pravnega standarda
Okoliščine, ki jih je izvedenec navedel kot razlog za smiselnost ohranjanja stika z angleško bolnišnico, ne pomenijo hkrati okoliščin, zaradi katerih je treba šteti, da so možnosti zdravljenja v Sloveniji izčrpane, kot sta to zmotno zaključili sodišči druge in prve stopnje, ko sta merilo smotrnosti interpretirali kot izčrpanost možnosti zdravljenja v Sloveniji. Okoliščina, da v Addensbrooke's Hospital dobro poznajo tožnika in njegovo zdravstveno problematiko, da imajo dokumentacijo, povezano z operacijami, da so bolnika pripravljeni slediti in da jim tožnik zaupa, same po sebi in tudi kot celota ne pomenijo, da je možnost zdravljenja v Sloveniji izčrpana in tako teh okoliščin ne interpretira niti izvedenec, temveč govori o smotrnosti ohranjanja stika v obliki občasnih pregledov in o morebitni finančni sprejemljivosti takšnega pregleda za zavarovalnico glede na navedbe (tožnika) o minimalnih stroških. Navedena kriterija smiselnosti in morebitne finančne sprejemljivosti ne moreta zapolniti pravnega standarda izčrpanih možnosti zdravljenja v Sloveniji.
Revizija se dopusti glede vprašanja, ali se v okoliščinah konkretnega primera zdravstvena storitev slikovne (CT) diagnostike za rakave bolnike lahko razlaga tako, da je slikovna (CT) diagnostika za rakave bolnike izključena iz pogodbenih planov in se pogodbeni plan 5.577 CT preiskav za leto 2016 nanaša le na preostalo (nerakavo) CT diagnostiko.
predlog za dopustitev revizije - zdravljenje v tujini - izčrpanje možnosti zdravljenja v domovini
Revizija se dopusti glede vprašanja, ali sta sodišči druge in prve stopnje pravilno uporabili materialno pravo, ko sta pravni standard „izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji“ napolnili s vsebino, kakršna izhaja iz izpodbijanih sodb.
nadomestilo plače za čas začasne zadržanosti z dela - zajamčena plača
Institut zajamčene plače ni bil nikdar v celoti razveljavljen. Prehodne zakonske določbe o njeni razveljavitvi ne vsebuje noben zakon.
Na področju pokojninskega in invalidskega zavarovanja institut zajamčene plače resda ni več uporaben, je pa še vedno določno uporabljen v sedmem odstavku 31. člena ZZVZZ kot spodnja meja odmerjenega nadomestila.
CIVILNO PROCESNO PRAVO - ODŠKODNINSKO PRAVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VS00028572
ZZVZZ člen 87, 87/2. ZPP člen 367a, 367a/1.
dopuščena revizija - odškodninski zahtevek Zavoda za zdravstveno zavarovanje (ZZZS) - odgovornost delodajalca - sklenitev pogodbe o zaposlitvi - preventivni zdravniški pregled - neopravljen zdravstveni pregled - sposobnost delavca za opravljanje dela - odsotnost z dela zaradi bolezni - nadomestilo plače
Revizija se dopusti glede vprašanja, ali v okoliščinah konkretnega primera neoprava zdravniškega pregleda delavca pred sklenitvijo pogodbe o zaposlitvi predstavlja pravno podlago za nastanek odškodninske odgovornosti delodajalca v razmerju do Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije v skladu z določilom drugega odstavka 87. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ).
povračilo stroškov zdravljenja v tujini - pogoji za pridobitev pravice - odločba Ustavnega sodišča
Pravno podlago je v relevantnem obdobju predstavljala zgolj določba 2. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ, iz katere jasno izhaja, da ima zavarovanec pravico do povrnitve stroškov zdravljenja v tujini na podlagi samega zakona in to brez kakršnihkoli dodatnih pogojev in omejitev. Zato sta sodišči druge in prve stopnje ter tožena stranka zmotno ugotavljali, ali je tožnik izpolnjeval pogoje za pridobitev pravice do zdravljenja v tujini. Tožnik je zdravljenje v tujini že opravil, pravico do povračila stroškov tega zdravljenja pa je pridobil že s samim tem dejstvom, brezpogojno in na podlagi samega zakona. V konkretnem primeru tako ne gre za situacijo, ko bi tožnik pravico pridobil šele z odločbo upravnega organa (tožene stranke).
ZZVZZ člen 23, 26, 80. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 38.
porod na domu - povračilo stroškov
Neutemeljeno je stališče tožnice, da Pravila OZZ zožujejo pravico iz 23. člena ZZVZZ, ker porod predvidevajo kot bolnišnično storitev. Pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja so v 23. členu ZZVZZ sicer res urejene precej splošno. To pa ne pomeni, da obvezno zdravstveno zavarovanje za vsako zavarovanko krije vse (mogoče) zdravstvene storitve v zvezi z nosečnostjo ter porodom oziroma da že vsaka razčlenitev zakonske pravice na podzakonski ravni pravico iz 23. člena ZZVZZ nedovoljeno zožuje.
Posebni oziroma dodatni babiški pregledi med nosečnostjo, vodenje poroda na domu in poporodni obiski babice na domu s Pravili obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila OZZ) niso predvideni, kar pomeni, da ne spadajo v okvir stroškov, ki jih krije obvezno zdravstveno zavarovanje. To seveda ne pomeni, da porod na domu ni mogoč, temveč zgolj, da se stroški za izvedbo poroda na domu ter predporodne in poporodne babiške oskrbe na domu ne krijejo iz javnih sredstev.
povračilo stroškov zdravljenja v tujini - izčrpane možnosti zdravljenja v sloveniji
Pojem izčrpanih možnosti zdravljenja v Sloveniji je pravni standard, ki ga glede na konkretne življenjske primere zapolnjuje sodna praksa. Vrhovno sodišče je že sprejelo načelno stališče, da se v primeru, če je za zdravljenje določenega bolezenskega stanja več medicinsko priznanih in v načelu enakovrednih metod, šteje, da so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljena, če ni zagotovljeno zdravljenje z nobeno od priznanih metod. Ugotovitev sodišč, da se je v spornem obdobju izvajala klasična metoda na odprtem srcu, ki je po učinku enakovredna minimalno invazivni metodi, bi zato lahko pomenila, da možnosti zdravljenja v Sloveniji niso bile izčrpane. Vendar so bile v konkretnem primeru ugotovljene tudi druge relevantne okoliščine, ki jih je potrebno upoštevati pri zapolnitvi tega pravnega standarda.
Z IOP obrazcem, ki ga podpiše oseba, ki je v družbi zadolžena za vodenje računovodstva, ni izražena volja družbe.
Za odločitev o višini provizije, ki jo je zavarovalnica dolžna plačati izvajalcu storitev, je odločilno, ali sta se stranki pogodbeno dogovorili za opravo storitev, ki presegajo storitve, predvidene z ZZVZZ. Pravdni stranki se nista dogovorili za širši nabor storitev, ki so predvidene z ZZVZZ, zato tožnik tudi ni upravičen do plačila višje provizije, kot je zakonsko limitirana.
CIVILNO PROCESNO PRAVO - DELOVNO PRAVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VS00042710
ZPP člen 367a, 367c.
predlog za dopustitev revizije - ugoditev predlogu - dopuščena revizija - dodatek za nego otroka, ki potrebuje posebno nego in varstvo - seznam hudih bolezni
Revizija se dopusti o vprašanju pravilne uporabe materialnega prava glede stališča, da so otroci, ki izpolnjujejo pogoje iz 6. člena Pravilnika o kriterijih za uveljavljanje pravic za otroke, ki potrebujejo posebno nego in varstvo, upravičeni do dodatka za nego in varstvo v višjem znesku in glede stališča, da vsaka izmed bolezni na Seznamu hudih bolezni in stanj pomeni takšno bolezen otroka, ki potrebuje posebno nego in varstvo in je zato upravičen do dodatka za nego in varstvo v višjem znesku.
OBLIGACIJSKO PRAVO - POGODBENO PRAVO - USTAVNO PRAVO - ZDRAVSTVENA DEJAVNOST - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VS00021165
ZZdrS člen 25, 25/5, 25/4, 25/6. URS člen 49, 155. ZZdrS-F člen 26, 26/3.
dopuščena revizija - zdravniška služba - specializacija zdravnikov - odobritev zdravniške specializacije - povrnitev stroškov specializacije - odklonitev zaposlitve v regiji, za katero je bila zdravniku odobrena specializacija - zaposlitev v sistemu javnega zdravstva - obvezno zdravstveno zavarovanje - pravica do proste izbire zaposlitve - pravica do zdravstvenega varstva - ustavna presoja - test sorazmernosti - test legitimnosti - prepoved retroaktivnosti
Revizija se dopusti glede vprašanja, ali je razlaga ZZdrS, ki sta jo zavzeli nižji sodišči, skladna z Ustavo in samim namenom zakona, čeprav je toženec ostal zaposlen v sistemu javnega zdravstva in z njegovim prehodom javna sredstva in pacienti niso bili oškodovani.
CIVILNO PROCESNO PRAVO - POGODBENO PRAVO - USTAVNO PRAVO - ZDRAVSTVENA DEJAVNOST - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VS00021084
ZZdrS člen 25, 25/2, 25/4, 25/5, 25/6. URS člen 155. ZZdrS-D člen 6.
zdravniška služba - specializacija zdravnikov - odobritev zdravniške specializacije - odklonitev zaposlitve v regiji, za katero je bila zdravniku odobrena specializacija - povrnitev stroškov specializacije - sprememba zakona - ustavna presoja - test sorazmernosti - prepoved retroaktivnosti - obvezno zdravstveno zavarovanje - dopuščena revizija
Vrhovno sodišče je v predhodni zadevi presodilo, da je trenutek odobritve specializacije tudi trenutek pridobitve pravice do plačila stroškov specializacije iz obveznega zdravstvenega zavarovanja (oziroma trenutek pridobitve pravice do "brezplačne" specializacije). Zato bi pomenila uporaba kasnejše zakonske novele o dolžnosti povrnitve teh stroškov poseg v toženkine že pridobljene pravice in bi šlo za prepovedano pravo retroaktivnost.
Ker bi drugačna razlaga ustavnopravno nevzdržno posegala v življenjski položaj toženke, ki je svojo pomembno življenjsko odločitev o načinu specializacije sprejela pred sprejemom novelirane ureditve, Vrhovno sodišče tudi v tej zadevi vztraja pri zgornji razlagi.
ZZVZZ člen 55a. ZDoh-2 člen 41, 44. Konvencija o privilegijih in imunitetah Združenih narodov (1946) člen 5.
dovoljena revizija - pomembno pravno vprašanje - dohodnina - plačilo prispevkov za zdravstveno zavarovanje - dohodek iz zaposlitve na podlagi drugega pogodbenega razmerja - dohodek, dosežen pri specializirani agenciji Organizacije združenih narodov (OZN) - oprostitev plačila - pravna praznina - zakonska analogija - privilegij - zmotna uporaba materialnega prava - ugoditev reviziji
Davčni organ prve stopnje bi moral na podlagi Konvencije o privilegijih in imunitetah Združenih narodov moral revidentko ne samo oprostiti plačila akontacije dohodnine od dohodka iz zaposlitve na podlagi drugega pogodbenega razmerja, ampak tudi plačila prispevka iz naslova zdravstvenega zavarovanja po 55.a členu ZZVZZ, iz razloga, ker gre v obravnavanem primeru za poseben prispevek, ki ni le v splošnih značilnostih primerljiv z davčno obremenitvijo, temveč gre za plačilo, ki se vsebinsko izenačuje s plačilom davčne obveznosti, saj ne gre za plačilo, ki bi bilo temelj zdravstvenega zavarovanja, temveč za plačilo, ki so ga dolžne plačati že zavarovane osebe in na njihov obseg pravic in status tudi sicer nima nobenega vpliva.
OBLIGACIJSKO PRAVO - POGODBENO PRAVO - USTAVNO PRAVO - ZDRAVSTVENA DEJAVNOST - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VS00021463
ZZdrS-D člen 6. ZZdrS člen 25, 25/4. URS člen 15, 15/3, 155, 155/1.
zdravniška služba - specializacija zdravnikov - odobritev zdravniške specializacije - odklonitev zaposlitve v regiji, za katero je bila zdravniku odobrena specializacija - povrnitev stroškov specializacije - sprememba zakona - prepoved retroaktivnosti - ustavna presoja - test sorazmernosti - obvezno zdravstveno zavarovanje - dopuščena revizija
Trenutek odobritve zdravniške specializacije je tudi trenutek pridobitve pravice do plačila stroškov specializacije iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Sodišči sta zato odločitev o utemeljenosti zahtevka za povrnitev stroškov celotne (petletne) specializacije pravilno oprli na zakon, ki je veljal v času, ko je bila tožencu specializacija odobrena in jo je pričel opravljati in ne na njegovo novelo (ZZdrS-D). Uporaba kasnejše zakonske novele o dolžnosti povrnitve teh stroškov bi pomenila poseg v tožnikove že pridobljene pravice in bi šlo za prepovedano pravo retroaktivnost.
zdravstvene storitve - izvajanje zdravstvenih storitev - kršitev pravic zdravstveno zavarovane osebe - doplačilo za zdravljenje - domneva o pridobitništvu pri obravnavanju zavarovanih oseb - pogodbeno dogovorjena pravna domneva - kršitev pogodbene obveznosti - izpodbojnost - pogodbena kazen - dopuščena revizija
V drugem odstavku 45. člena Dogovora so navedeni 4 primeri kvalificirane oblike kršitev pogodbene obveznosti izvajalca iz 3. točke prvega odstavka 45. člena Dogovora. Kršitve so kvalificirane »s ciljem pridobitništva«. Ena od kvalificiranih oblik kršitev je pogojevanje opredeljevanja ali obravnave zavarovanih oseb s posebnimi plačili ali prispevki zavarovanih oseb (1. točka drugega odstavka 45. člena Dogovora). Iz strukture drugega odstavka 45. člena Dogovora (naštevanja) in njegove ubeseditve (tudi v povezavi s prvim odstavkom 45. člena Dogovora) po presoji Vrhovnega sodišča izhaja, da gre za navedbo kvalificiranih kršitev in ne za njihovo normiranje z uporabo pravne domneve. Kvalificirane kršitve se namreč ne domnevajo, ker so že konkretizirane. Tako Dogovor v drugem odstavku 45. člena ne šteje neka dejstva za v naprej dokazana, temveč z navedbo dejanskih stanov konkretizira kvalificirane kršitve pogodbene obveznosti.