OZ člen 171. ZVZD-1 člen 5, 5/1. ZZVZZ člen 86, 86/1, 86/2, 87, 87/1.
delovna nezgoda - odškodninski zahtevek Zavoda za zdravstveno zavarovanje (ZZZS) - zagotavljanje varnosti in zdravja delavcev pri delu - skrbnost ravnanja oškodovanca - soprispevek delavca - deljena odgovornost
Na eni strani ima delodajalec dolžnost, da zagotavlja zdravje in varnost delavcev pri delu in izvaja varnostne ukrepe, na drugi strani ima delavec obveznost, da pri delu in v zvezi z delom spoštuje varnostna pravila ter skrbi za svojo varnost in varnost drugih oseb.
DELOVNO PRAVO - SOCIALNO ZAVAROVANJE - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VS00073329
ZDR-1 člen 137, 137/3, 137/10. ZZVZZ člen 13, 31, 31/1, 69, 69/1, 84, 84/1, 85. ZDSS-1 člen 5, 7, 7/2, 7/2-a, 58. ZPP člen 379, 379/2. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 159, 229a.
nadomestilo plače za čas začasne zadržanosti z dela - denarno nadomestilo v breme zavoda - razlika v nadomestilu - pravice iz obveznega zavarovanja - zavezanec za plačilo - socialni spor - dokončna in pravnomočna odločba - sodno varstvo - zavrženje dela tožbe
Tožnica je v individualnem delovnem sporu od delodajalca uveljavljala višje nadomestilo plače zaradi daljše zadržanosti od dela zaradi bolezni, kot ji je bilo izplačano s strani delodajalca, ki je dobil ta znesek tudi refundiran s strani Zavoda. Z višino izplačanega nadomestila je torej Zavod soglašal. Tožnica se s tem ni strinjala, vendar je sodno varstvo za izplačilo razlike nadomestila napačno uveljavljala v delovnem sporu zoper delodajalca. Le Zavod je pristojen za odmero spornega nadomestila, ki je v njegovo breme, pravilnost njegove odločitve pa se preverja v socialnem sporu.
O višini nadomestila za del vtoževanega obdobja je Zavod celo odločal. Tožnica je to odločbo Zavoda izpodbijala v socialnem sporu, kar je načeloma pravilna pot za zagotovitev sodnega varstva, a je bila njena tožba zavržena kot prepozna. O njeni pravici je bilo tako z odločbo Zavoda dokončno in pravnomočno odločeno na matičnem področju, takšna odločitev pa zavezuje tako delavca kot delodajalca.
Čeprav je delodajalec izplačevalec nadomestila, gre za pravico iz socialnega zavarovanja in v primeru spora o višini nadomestila za odločanje, ki je v pristojnosti Zavoda, ne pa delovnega sodišča.
Dopuščanje dveh različnih sodnih sporov v zvezi s priznavanjem iste pravice bi povzročilo tudi pravno negotovost, kar bi bilo v neskladju z 2. členom Ustave RS.
ZZVZZ člen 61, 62b. ZKC člen 8, 9, 9-1, 14. ZUS-1 člen 5, 5/4, 36, 36/1, 35/1- 4. Uredba o določitvi najvišje cene premije zdravstvenega zavrovanja (2023) člen 2, 3.
zavrženje tožbe - akt izdan v obliki predpisa, ki ureja posamična razmerja - Uredba kot posamični akt - dopolnilno zdravstveno zavarovanje - zavarovalna premija - akt, ki se lahko izpodbija v upravnem sporu - zavrnitev pritožbe
Uredbo o določitvi najvišje cene premije dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju Uredba) ni akt izdan v obliki predpisa, ki ureja posamična razmerja (četrti odstavek 5. člena ZUS-1), zato je ni mogoče izpodbijati s tožbo v upravnem sporu.
Uredba ureja nedoločeno število primerov in ne učinkuje le v enem konkretnem življenjskem primeru oziroma na določen krog oseb, temveč vzpostavlja pravilo za vse zavarovalnice, ki tovrstno zavarovanje nudijo in za vse primere sklenjenih dopolnilnih zavarovanj (sedanjih in bodočih v okviru časovne veljavnosti izpodbijane Uredbe). Poleg tega niti ne gre za urejanje posamičnega razmerja med pritožnico in državo, temveč za urejanje razmerij med zavarovalnicami in njihovimi zavarovanci, ki ga Vlada zagotavlja z ukrepom kontrole cen. Izpodbijana Uredba torej ne ureja posamičnega razmerja, marveč določa ukrep Vlade, sprejet na podlagi Zakona o kontroli cen (v nadaljevanju ZKC).
ZZVZZ člen 61, 62b. ZKC člen 8, 9. 9-1, 14. ZUS-1 člen 5, 5/4, 36, 36/1, 36/1-4. Uredba o določitvi najvišje cene premije zdravstvenega zavarovanja (2023) člen 2, 3.
zavrženje tožbe - akt izdan v obliki predpisa, ki ureja posamična razmerja - Uredba kot posamični akt - dopolnilno zdravstveno zavarovanje - zavarovalna premija - akt, ki se lahko izpodbija v upravnem sporu - določljivost subjekta na katerega se ukrep nanaša - ne ureja posamičnih razmerij - zavrnitev pritožbe
Uredbo o določitvi najvišje cene premije dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju Uredba) ni akt izdan v obliki predpisa, ki ureja posamična razmerja (četrti odstavek 5. člena ZUS-1), zato je ni mogoče izpodbijati s tožbo v upravnem sporu.
Uredba ureja nedoločeno število primerov in ne učinkuje le v enem konkretnem življenjskem primeru oziroma na določen krog oseb, temveč vzpostavlja pravilo za vse zavarovalnice, ki tovrstno zavarovanje nudijo in za vse primere sklenjenih dopolnilnih zavarovanj (sedanjih in bodočih v okviru časovne veljavnosti izpodbijane Uredbe).
Poleg tega niti ne gre za urejanje posamičnega razmerja med pritožnico in državo, temveč za urejanje razmerij med zavarovalnicami in njihovimi zavarovanci, ki ga Vlada zagotavlja z ukrepom kontrole cen. Izpodbijana Uredba torej ne ureja posamičnega razmerja, marveč določa ukrep Vlade, sprejet na podlagi Zakona o kontroli cen.
začasna nezmožnost za delo - izboljšanje zdravstvenega stanja - zaključek bolniškega staleža - argumentum a contrario - dokazna presoja - izvedensko mnenje
Napačno je materialnopravno izhodišče sodišča druge stopnje, da v primeru, če je pri zavarovancu najprej ugotovljena začasna nezmožnost za delo, to „a contrario“ pomeni, da mora biti za zaključek bolniškega staleža izkazano izboljšanje njegovega zdravstvenega stanja.
Takšno stališče bi pomenilo, da so dejanske podlage priznanja začasne nezmožnosti za delo do določenega datuma, čeprav so morda tudi sporne ali vprašljive, (vedno) odločilno izhodišče za priznavanje začasne nezmožnosti za delo tudi po tem datumu, kar ne drži.
ZPP člen 367c, 367c/3. ZDR-1 člen 137, 137/3. ZZVZZ člen 31, 31/1. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 140, 140/1, 141, 141/1, 141/1-4.
dopuščena revizija - nadomestilo med začasno zadržanostjo od dela - nadomestilo v breme zavoda - neposredno sodno varstvo - delovni in socialni spor - osnova za izračun nadomestila - naknadno izplačana plača
Revizija se dopusti glede vprašanj:
- ali je dopustno neposredno sodno varstvo delavca (brez izvedbe predhodnega upravnega postopka na zahtevo delavca) za plačilo razlike nadomestila med začasno zadržanostjo od dela v breme ZZZS;
- ali je dopustno, da delavec v primeru, ko je na njegovo zahtevo o pravici do razlike nadomestila za vtoževano obdobje (ali del vtoževanega obdobja) že dokončno in pravnomočno odločeno v postopku pred ZZZS, in mu ta razlika ni bila priznana, isto razliko uveljavlja tudi v delovnem sporu proti delodajalcu in ali je takšen zahtevek utemeljen;
- ali se v osnovo za nadomestilo med začasno zadržanostjo od dela v breme ZZZS šteje tudi poračun plač, ki se nanaša na obdobje, relevantno za obračun nadomestila, čeprav je izplačan po poteku tega obdobja (oziroma v naslednjih koledarskih mesecih ali letih).
dopuščena revizija - začasna nezmožnost za delo - dokazna ocena
Revizija se dopusti glede vprašanj, ali je dokazna ocena sodišča druge stopnje v skladu z metodološkim napotkom iz 8. člena ZPP in ali je sodišče druge stopnje pravilno uporabilo materialno pravo, ko je zaključilo, da je bila tožnica v spornem obdobju nezmožna za delo.
ZPP člen 212. ZDSS-1 člen 19, 61, 62. ZZVZZ člen 44.a.
razpravno načelo - bistvena kršitev določb postopka - zdravljenje v tujini - povračilo stroškov zdravljenja - izčrpane možnosti zdravljenja - trditvena podlaga
Ob tem, da se je tožnica lahko odločala o operaciji rekonstrukcije zaklopke, ki je bila izvedena v njeni lastni režiji marca 2018 v Londonu, in ji je bila prav takšna operacija v letu 2017 ponujena tudi pri nas (tudi v letu 2018, na konziliju 15. 2. 2018), za presojo zaključenih možnosti zdravljenja ni pomembno vprašanje različnih možnih metod operacije, saj navedeno pomeni, da ji je bila enakovredna metoda zdravljenja v Sloveniji na voljo. Prav tako ni pomembno, če ji v našem zdravstvenem sistemu operacija ni bila zagotovljena prav s strani domače institucije ali domačega kirurga, temveč ob sodelovanju domačih institucij s pogodbenim partnerjem v tujini, torej še vedno v okviru javnega zdravstva.
V ponovnem sojenju sta na podlagi trditev, ki jih tožnica ni navajala, obe sodišči pravni standard "izčrpanih možnosti zdravljenja" napolnili z vsebino, ki se je nanašala na varno izvedbo operacije (oziroma varno obravnavo bolnika), tega pa tožnica ni zatrjevala. Na ta način sta postopali v nasprotju z 212. členom ZPP in 61. ter 62. členom ZDSS-1, kar je vplivalo na odločitev in predstavlja bistveno kršitev določb postopka po prvem odstavku 339. člena ZPP.
ZZVZZ člen 23, 23c, 26. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (prečiščeno besedilo) (2003) člen 44, 45.
pravica do zdraviliškega zdravljenja - izpolnjevanje pogojev
Bistveno za pravilnost presoje o tožnikovi pravici do zdraviliškega zdravljenja je poleg izpolnjenega pogoja iz 44. člena Pravil tudi to, da njegovo zdravstveno stanje ustreza zdravstvenemu stanju, določenemu v 45. členu Pravil, kar pa ni bilo ugotovljeno. Kot je vrhovno sodišče že poudarilo, gre pri seznamu stanj iz 45. člena za strokovne indikacije, ki se sprejemajo v širšem postopku pri toženi stranki na podlagi zakonskega pooblastila iz 26. člena ZZVZZ. Seznam ni naveden primeroma, temveč taksativno in se mora tako tudi uporabljati oziroma razlagati.
plačilo zdravstvenih storitev v višini do polne vrednosti storitev - pravica do denarne socialne pomoči - pravica do varstvenega dodatka
Iz prvega odstavka 29. člena ZUPJS (v skladu s predlogom navedene spremembe) torej izhaja, da imajo pravico do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev zavarovanci in po njih zavarovani družinski člani na podlagi upravičenja do denarne socialne pomoči (oziroma izpolnjevanju pogojev za pridobitev te pomoči). Tudi iz nadaljnjega teksta te določbe ne izhaja, da bi bili upravičeni tudi tisti, ki izpolnjujejo pogoje za pridobitev varstvenega dodatka, saj jih zakon izrecno izključuje. Prvega odstavka 29. člena ZUPJS zato ni mogoče tolmačiti tako, da so do pravice do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev upravičeni tudi tisti, ki izpolnjujejo pogoje za pridobitev varstvenega dodatka, ne izpolnjujejo pa pogojev za pridobitev denarne socialne pomoči.
Ureditev na področju zdravstvenega varstva poudarja različen pravni položaj v mreži izvajalcev javne zdravstvene službe, ki se financira iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, katerega nosilec je toženka in v katero so vključeni javni izvajalci in zasebniki s koncesijo, na drugi strani pa pravni režim zasebne zdravstvene službe, v katero osebe vstopajo kot samoplačniki.
Enako velja tudi v tem primeru, saj kljub pravici do nege v socialnovarstvenih zavodih (kot pravici iz obveznega zavarovanja) toženka ni dolžna povrniti stroškov zdravstvene nege tudi v primeru, če to nego zagotavlja institucionalni zavod, ki ima sicer dovoljenje za dejavnost (torej tudi za dejavnost nege), nima pa koncesije za opravljanje te dejavnosti niti ustrezne pogodbe. Zato pri tej presoji ni odločilno samo to, ali je pravica do nege določena kot pravica do obveznega zdravstvenega zavarovanja, temveč tudi kdo jo izvaja – izvajalec v javni ali zasebni mreži. Stroške izvedbe krije toženka le za izvajalce v javni mreži, kamor se uvrščajo tudi zasebniki s koncesijo in sklenjeno pogodbo s toženko.
Tožniki, ki so sprejeli nastanitev v zavodu, ki ni imel koncesije (bili so tudi seznanjeni s pogoji nastanitve in plačili), ne morejo zahtevati enakega obravnavanja glede plačila nege kot zavarovanci, ki so dobili nastanitev v domu, ki je del javne mreže institucionalnega varstva. Kot navedeno ni pomembno le, da je pravica do nege zagotovljena iz obveznega zavarovanja, temveč tudi, kdo jo izvaja. Položaji v zvezi s tem so različni.
URS člen 50, 50/2, 51, 51/1. ZZVZZ člen 62, 62/1, 62/2, 62/2-6, 62b, 62b/1, 62b/1-1, 62b/1-4, 62b/1-5, 62b/8, 63, 75. ZPacP člen 25, 25/1.
dopolnilno zdravstveno zavarovanje - zavarovalna pogodba - čakalna doba - bolnišnično zdravljenje - zavarovalno kritje - zdravstvena storitev - obračun stroškov - Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) - splošni dogovor - dopuščena revizija - zavrnitev revizije
Navodilo o beleženju in obračunavanju zdravstvenih storitev in izdanih materialov ob odsotnosti zakonskega pooblastila ne more dodatno omejiti pravic zavarovancev dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja. Iz zakona ne izhaja, da bi se vse storitve znotraj ene hospitalizacije obravnavale skupaj/enotno, zato ni pomembno, ali je imel zavarovanec ob hospitalizaciji sklenjeno dopolnilno zdravstveno zavarovanje ali ne. Ključno je, ali je bil zavarovan na dan, ko je bila storitev opravljena, in ali je do takrat že nastopilo kritje po zavarovalni pogodbi. Po poteku tri mesečne čakalne dobe, ki predstavlja primerno ravnovesje med pravicami zavarovanca in zavarovalnico, izvajalec plačila zdravstvene storitve ne more zahtevati od pacienta.
ZZNPOB člen 6, 6/1, 12, 12/1, 15, 15/1, 20, 21. ZZVZZ člen 23, 23/1-2, 23/1-3. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 37.
oploditev z biomedicinsko pomočjo - zdravljenje v tujini - pogoji za povračilo stroškov zdravljenja v tujini - pogoji za priznanje pravice
Dovoljenje Državne komisije za oploditev z biomedicinsko pomočjo (OBMP) ni pogoj, ki bi omejeval dostopnost do zdravljenja v tujini v smislu predhodne odobritve, pač pa predstavlja pogoj, ki ga nacionalna zakonodaja predpisuje za odobritev vsakega postopka heterologne OBMP v domovini. Če ta pogoj ni izpolnjen - če ni dovoljenja, ker je zahteva zanj zavrnjena ali pa sploh ni dana - se heterologna OBMP v Republiki Sloveniji ne more izvesti, ne glede na starost zavarovanke, niti v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja, niti na noben drug način (saj ni prosto dostopna). To pa pomeni, da zaradi vezanosti pravice do povračila stroškov zdravljenja v tujini na priznanje pravice po nacionalni ureditvi, neizpolnjevanje pogojev za dostopnost do heterologne OBMP v domovini, posredno predstavlja tudi pogoj za pridobitev pravice do povračila stroškov zdravljenja v tujini.
URS člen 125. ZSS člen 4, 4/2. ZZVZZ-E člen 31. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 140, 140/1 141, 141/4. Poslovnik Računskega sodišča Republike Slovenije (2001) člen 46. Zakon o sodnem svetu (2017) člen 2, 2/1, 36, 36/1.
Sodni svet - neodvisnost sodnikov - kršitev - nadomestilo plače med začasno zadržanostjo od dela - bolniška odsotnost - obračun in izplačilo nadomestila plače - osnova za izračun nadomestila - zavrnitev tožbe
Materialna neodvisnost sodnika je lahko ogrožena predvsem s strani zakonodajne in izvršilne veje oblasti, ki z oblikovanjem plačnega sistema sodnikov in z zagotavljanjem sredstev za sodstvo pomembno vplivajo na materialni položaj sodnikov. Vendar ni mogoče izključiti možnosti, da bi bila lahko materialna neodvisnost ogrožena tudi s strani kolegov sodnikov, ki imajo pristojnosti v zvezi z izvajanjem sodne uprave.
Ena od okoliščin, ki bi lahko kazale na predsednikovo neustrezno ravnanje je ugotovitev, da je šlo za ravnanje v nasprotju z veljavnimi pravili. Vendar iz tožničinih navedb v tožbi ne izhaja, da bi predsednica sodišča o nadomestilu plače odločala v nasprotju z veljavnimi pravili. Nasprotno: odločila je v skladu s stališčem vrhovne državne revizorke in Skupne notranje revizijske službe Vrhovnega sodišča RS. Tožnica meni, da bi predsednica sodišča morala kljub nevarnosti, da utegne odgovarjati za neupravičeno porabo proračunskih sredstev, ravnati v nasprotju s stališči teh strokovnih služb in obračunati višje nadomestilo plače v skladu z odločbo Višjega delovnega in socialnega sodišča Psp 259/2019 z dne 5. 12. 2019. Zgolj to, da predsednica sodišča ni ravnala v skladu s temi pričakovanji, nikakor ne izkazuje, da je s tem ogrozila tožničino neodvisnost. Zlasti še, ker tožnica v tožbi niti ne navede, kako naj bi ravnanje predsednice ogrozilo nepristranskost njenega sojenja.
CIVILNO PROCESNO PRAVO - POGODBENO PRAVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VS00046468
ZPP člen 367a, 367a/1, 367c, 367c/3. ZZVZZ člen 62, 62b, 62b/1-5, 63, 75.
dopuščena revizija - dopolnilno zdravstveno zavarovanje - bolnišnično zdravljenje - zavarovalno kritje - zdravstvena storitev - obračun stroškov - Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) - splošni dogovor
Revizija se dopusti glede vprašanj:
- ali je sodišče pravilno, ustrezno in zakonito presodilo, da Navodilo o beleženju in obračunavanju zdravstvenih storitev in izdanih materialov, izdano s strani Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije na podlagi Splošnega dogovora, upoštevajoč 63. člen v zvezi z 75. členom ZZVZZ predstavlja zgolj smernice dane izvajalcem zdravstvenih storitev,
- ali je sodišče, upoštevajoč Splošni dogovor, ki ne omogoča notranje členitve opravljenih storitev v primerih akutnih bolnišničnih obravnav, pravilno presodilo, (1) da so izvajalci zdravstvenih storitev v primeru akutne bolnišnice obravnave dolžni opravljene storitve podrobneje ovrednotiti in časovno opredeliti ter (2) da morajo izvajalci ob odpustu pacienta v primeru, da ta ob sprejemu ni imel sklenjenega dopolnilnega zavarovanja preveriti ali je to pravico tekom zdravljenja pridobil.
UPRAVNI SPOR - ZDRAVSTVENA DEJAVNOST - ZDRAVSTVENO VARSTVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VS00045733
ZUS-1 člen 2, 2/1, 2/2, 36, 36/1, 36/1-2, 36/1-4, 77. ZUP člen 2, 2/1, 2/2, 210. ZZVZZ člen 85. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 1, 1/1, 1/1-1, 1/1-3, 2, 2/1, 2/1-36, 210, 210-3, 210/5, 210/5-4.
dopis tožene stranke - zavrženje tožbe - sodno varstvo v upravnem sporu - pravočasnost tožbe - akt zoper katerega je možen upravni spor - odločanje o pravici iz obveznega zdravstvenega zavarovanja - recept za osebno rabo zdravnika - izdaja receptov za osebno rabo zdravnika - akt, ki se lahko izpodbija s tožbo v upravnem sporu - upravna zadeva - ugoditev pritožbi - bistvena kršitev določb postopka v upravnem sporu
Pravila OZZ kot podzakonski akt recepte za osebno rabo zdravnika uvrščajo med pravice, in glede na to, da Pravila OZZ podrobneje urejajo vrste in obseg pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja ter pogoje in postopke za uresničevanje pravic (1. in 3. točka 1. člena Pravil OZZ), gre torej za pravico, ki je izvedena iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.
Z izpodbijanim dopisom je bilo odločeno o pravici iz obveznega zdravstvenega zavarovanja (ali je pritožnica upravičena do receptov za osebno rabo zdravniku je, kot rečeno, stvar meritorne presoje), zato je dopis šteti za akt iz 2. člena ZUS-1 in je tožena stranka o pritožničini pravici odločala (oz. bi morala) po pravilih splošnega upravnega postopka.
povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - dejanski stroški - humanitarna organizacija
Zmotno je stališče sodišča druge stopnje, da je tožena stranka dolžna zavarovancu brezpogojno povrniti stroške zdravljenja v tujini (kar v konkretnem primeru pomeni ne glede na to, da ti stroški tožnici niso nastali, saj jih je plačala Škofijska Karitas Celje), če je bila predhodno s pravnomočno odločbo zavarovancu že priznana pravica do zdravljenja v tujini. Predhodna odobritev zdravljenja v tujini ne pomeni, da je zavarovanec do povrnitve stroškov upravičen tudi v primeru, če stroškov sploh nima. Povrnitev stroškov že pojmovno lahko pomeni le povrnitev tistih stroškov, ki so upravičencu dejansko nastali oziroma mu bodo nastali.
stroški zdravljenja v tujini - povrnitev stroškov - humanitarna organizacija - dvakratno plačilo
Pravica do zdravljenja v tujini in posledično pravica do povrnitve stroškov tega zdravljenja sta pravici iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, vendar to ne pomeni, da je tožnik upravičen do plačila stroškov operacije tudi v primeru, če mu ti stroški niso nastali. Razumevanje pravice do povračila stroškov zdravljenja v tujini, ki to pravico veže izključno na odobreno zdravljenje in opravljeno operacijo, v konkretnem primeru pomeni, da bi tožnik na račun zdravljenja v tujini znesek stroškov prejel dvakrat. Prvič s tem, da je te stroške na podlagi v dobrodelni akciji zbranih sredstev zanj (ali namesto njega) plačalo Območno združenje Rdečega križa ...., drugič pa s tem, da mu je toženec znesek pomotoma izplačal na račun teh istih stroškov. Takšna razlaga določbe drugega odstavka 44. a člena ZZVZZ bi bila v nasprotju z namenom zakona, ki ni v takšnem dvakratnem plačevanju stroškov, pa tudi v nasprotju z namenom dobrodelnih akcij humanitarnih organizacij.