plačilo zdravstvenih storitev v višini do polne vrednosti storitev - pravica do denarne socialne pomoči - pravica do varstvenega dodatka
Iz prvega odstavka 29. člena ZUPJS (v skladu s predlogom navedene spremembe) torej izhaja, da imajo pravico do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev zavarovanci in po njih zavarovani družinski člani na podlagi upravičenja do denarne socialne pomoči (oziroma izpolnjevanju pogojev za pridobitev te pomoči). Tudi iz nadaljnjega teksta te določbe ne izhaja, da bi bili upravičeni tudi tisti, ki izpolnjujejo pogoje za pridobitev varstvenega dodatka, saj jih zakon izrecno izključuje. Prvega odstavka 29. člena ZUPJS zato ni mogoče tolmačiti tako, da so do pravice do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev upravičeni tudi tisti, ki izpolnjujejo pogoje za pridobitev varstvenega dodatka, ne izpolnjujejo pa pogojev za pridobitev denarne socialne pomoči.
Ureditev na področju zdravstvenega varstva poudarja različen pravni položaj v mreži izvajalcev javne zdravstvene službe, ki se financira iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, katerega nosilec je toženka in v katero so vključeni javni izvajalci in zasebniki s koncesijo, na drugi strani pa pravni režim zasebne zdravstvene službe, v katero osebe vstopajo kot samoplačniki.
Enako velja tudi v tem primeru, saj kljub pravici do nege v socialnovarstvenih zavodih (kot pravici iz obveznega zavarovanja) toženka ni dolžna povrniti stroškov zdravstvene nege tudi v primeru, če to nego zagotavlja institucionalni zavod, ki ima sicer dovoljenje za dejavnost (torej tudi za dejavnost nege), nima pa koncesije za opravljanje te dejavnosti niti ustrezne pogodbe. Zato pri tej presoji ni odločilno samo to, ali je pravica do nege določena kot pravica do obveznega zdravstvenega zavarovanja, temveč tudi kdo jo izvaja – izvajalec v javni ali zasebni mreži. Stroške izvedbe krije toženka le za izvajalce v javni mreži, kamor se uvrščajo tudi zasebniki s koncesijo in sklenjeno pogodbo s toženko.
Tožniki, ki so sprejeli nastanitev v zavodu, ki ni imel koncesije (bili so tudi seznanjeni s pogoji nastanitve in plačili), ne morejo zahtevati enakega obravnavanja glede plačila nege kot zavarovanci, ki so dobili nastanitev v domu, ki je del javne mreže institucionalnega varstva. Kot navedeno ni pomembno le, da je pravica do nege zagotovljena iz obveznega zavarovanja, temveč tudi, kdo jo izvaja. Položaji v zvezi s tem so različni.
URS člen 50, 50/2, 51, 51/1. ZZVZZ člen 62, 62/1, 62/2, 62/2-6, 62b, 62b/1, 62b/1-1, 62b/1-4, 62b/1-5, 62b/8, 63, 75. ZPacP člen 25, 25/1.
dopolnilno zdravstveno zavarovanje - zavarovalna pogodba - čakalna doba - bolnišnično zdravljenje - zavarovalno kritje - zdravstvena storitev - obračun stroškov - Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) - splošni dogovor - dopuščena revizija - zavrnitev revizije
Navodilo o beleženju in obračunavanju zdravstvenih storitev in izdanih materialov ob odsotnosti zakonskega pooblastila ne more dodatno omejiti pravic zavarovancev dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja. Iz zakona ne izhaja, da bi se vse storitve znotraj ene hospitalizacije obravnavale skupaj/enotno, zato ni pomembno, ali je imel zavarovanec ob hospitalizaciji sklenjeno dopolnilno zdravstveno zavarovanje ali ne. Ključno je, ali je bil zavarovan na dan, ko je bila storitev opravljena, in ali je do takrat že nastopilo kritje po zavarovalni pogodbi. Po poteku tri mesečne čakalne dobe, ki predstavlja primerno ravnovesje med pravicami zavarovanca in zavarovalnico, izvajalec plačila zdravstvene storitve ne more zahtevati od pacienta.
ZZNPOB člen 6, 6/1, 12, 12/1, 15, 15/1, 20, 21. ZZVZZ člen 23, 23/1-2, 23/1-3. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 37.
oploditev z biomedicinsko pomočjo - zdravljenje v tujini - pogoji za povračilo stroškov zdravljenja v tujini - pogoji za priznanje pravice
Dovoljenje Državne komisije za oploditev z biomedicinsko pomočjo (OBMP) ni pogoj, ki bi omejeval dostopnost do zdravljenja v tujini v smislu predhodne odobritve, pač pa predstavlja pogoj, ki ga nacionalna zakonodaja predpisuje za odobritev vsakega postopka heterologne OBMP v domovini. Če ta pogoj ni izpolnjen - če ni dovoljenja, ker je zahteva zanj zavrnjena ali pa sploh ni dana - se heterologna OBMP v Republiki Sloveniji ne more izvesti, ne glede na starost zavarovanke, niti v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja, niti na noben drug način (saj ni prosto dostopna). To pa pomeni, da zaradi vezanosti pravice do povračila stroškov zdravljenja v tujini na priznanje pravice po nacionalni ureditvi, neizpolnjevanje pogojev za dostopnost do heterologne OBMP v domovini, posredno predstavlja tudi pogoj za pridobitev pravice do povračila stroškov zdravljenja v tujini.
URS člen 125. ZSS člen 4, 4/2. ZZVZZ-E člen 31. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 140, 140/1 141, 141/4. Poslovnik Računskega sodišča Republike Slovenije (2001) člen 46. Zakon o sodnem svetu (2017) člen 2, 2/1, 36, 36/1.
Sodni svet - neodvisnost sodnikov - kršitev - nadomestilo plače med začasno zadržanostjo od dela - bolniška odsotnost - obračun in izplačilo nadomestila plače - osnova za izračun nadomestila - zavrnitev tožbe
Materialna neodvisnost sodnika je lahko ogrožena predvsem s strani zakonodajne in izvršilne veje oblasti, ki z oblikovanjem plačnega sistema sodnikov in z zagotavljanjem sredstev za sodstvo pomembno vplivajo na materialni položaj sodnikov. Vendar ni mogoče izključiti možnosti, da bi bila lahko materialna neodvisnost ogrožena tudi s strani kolegov sodnikov, ki imajo pristojnosti v zvezi z izvajanjem sodne uprave.
Ena od okoliščin, ki bi lahko kazale na predsednikovo neustrezno ravnanje je ugotovitev, da je šlo za ravnanje v nasprotju z veljavnimi pravili. Vendar iz tožničinih navedb v tožbi ne izhaja, da bi predsednica sodišča o nadomestilu plače odločala v nasprotju z veljavnimi pravili. Nasprotno: odločila je v skladu s stališčem vrhovne državne revizorke in Skupne notranje revizijske službe Vrhovnega sodišča RS. Tožnica meni, da bi predsednica sodišča morala kljub nevarnosti, da utegne odgovarjati za neupravičeno porabo proračunskih sredstev, ravnati v nasprotju s stališči teh strokovnih služb in obračunati višje nadomestilo plače v skladu z odločbo Višjega delovnega in socialnega sodišča Psp 259/2019 z dne 5. 12. 2019. Zgolj to, da predsednica sodišča ni ravnala v skladu s temi pričakovanji, nikakor ne izkazuje, da je s tem ogrozila tožničino neodvisnost. Zlasti še, ker tožnica v tožbi niti ne navede, kako naj bi ravnanje predsednice ogrozilo nepristranskost njenega sojenja.
CIVILNO PROCESNO PRAVO - POGODBENO PRAVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VS00046468
ZPP člen 367a, 367a/1, 367c, 367c/3. ZZVZZ člen 62, 62b, 62b/1-5, 63, 75.
dopuščena revizija - dopolnilno zdravstveno zavarovanje - bolnišnično zdravljenje - zavarovalno kritje - zdravstvena storitev - obračun stroškov - Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) - splošni dogovor
Revizija se dopusti glede vprašanj:
- ali je sodišče pravilno, ustrezno in zakonito presodilo, da Navodilo o beleženju in obračunavanju zdravstvenih storitev in izdanih materialov, izdano s strani Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije na podlagi Splošnega dogovora, upoštevajoč 63. člen v zvezi z 75. členom ZZVZZ predstavlja zgolj smernice dane izvajalcem zdravstvenih storitev,
- ali je sodišče, upoštevajoč Splošni dogovor, ki ne omogoča notranje členitve opravljenih storitev v primerih akutnih bolnišničnih obravnav, pravilno presodilo, (1) da so izvajalci zdravstvenih storitev v primeru akutne bolnišnice obravnave dolžni opravljene storitve podrobneje ovrednotiti in časovno opredeliti ter (2) da morajo izvajalci ob odpustu pacienta v primeru, da ta ob sprejemu ni imel sklenjenega dopolnilnega zavarovanja preveriti ali je to pravico tekom zdravljenja pridobil.
UPRAVNI SPOR - ZDRAVSTVENA DEJAVNOST - ZDRAVSTVENO VARSTVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VS00045733
ZUS-1 člen 2, 2/1, 2/2, 36, 36/1, 36/1-2, 36/1-4, 77. ZUP člen 2, 2/1, 2/2, 210. ZZVZZ člen 85. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 1, 1/1, 1/1-1, 1/1-3, 2, 2/1, 2/1-36, 210, 210-3, 210/5, 210/5-4.
dopis tožene stranke - zavrženje tožbe - sodno varstvo v upravnem sporu - pravočasnost tožbe - akt zoper katerega je možen upravni spor - odločanje o pravici iz obveznega zdravstvenega zavarovanja - recept za osebno rabo zdravnika - izdaja receptov za osebno rabo zdravnika - akt, ki se lahko izpodbija s tožbo v upravnem sporu - upravna zadeva - ugoditev pritožbi - bistvena kršitev določb postopka v upravnem sporu
Pravila OZZ kot podzakonski akt recepte za osebno rabo zdravnika uvrščajo med pravice, in glede na to, da Pravila OZZ podrobneje urejajo vrste in obseg pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja ter pogoje in postopke za uresničevanje pravic (1. in 3. točka 1. člena Pravil OZZ), gre torej za pravico, ki je izvedena iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.
Z izpodbijanim dopisom je bilo odločeno o pravici iz obveznega zdravstvenega zavarovanja (ali je pritožnica upravičena do receptov za osebno rabo zdravniku je, kot rečeno, stvar meritorne presoje), zato je dopis šteti za akt iz 2. člena ZUS-1 in je tožena stranka o pritožničini pravici odločala (oz. bi morala) po pravilih splošnega upravnega postopka.
ZZVZZ člen 44a, 44a/1, 44a/2. OZ člen 190, 271, 274, 275, 629. ZOSRL člen 4. ZPPCP-1 člen 3.
stroški zdravljenja v tujini - povrnitev stroškov - humanitarna organizacija - dvakratno plačilo
Res je sicer, da sta pravica do zdravljenja v tujini in posledično pravica do povrnitve stroškov tega zdravljenja pravici iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, vendar to ne pomeni, da je toženec upravičen do povrnitve stroškov operacije tudi v primeru, če mu ti stroški niso nastali. Razumevanje pravice do povračila stroškov zdravljenja v tujini, ki to pravico veže izključno na odobreno zdravljenje in opravljeno operacijo v konkretnem primeru pomeni, da bi bil toženec kar dvakrat upravičen do plačila stroškov zdravljenja v tujini. Prvič s tem, da je te stroške na podlagi v dobrodelni akciji zbranih sredstev plačal Rdeči križ, drugič pa s tem, da je od tožeče stranke prejela znesek, katerega vrnitev tožeča stranka zahteva v tem sporu. Takšna razlaga določbe 44. a člena ZZVZZ bi bila v nasprotju z namenom zakona, ki prav gotovo ni v takšnem dvakratnem plačevanju stroškov, pa tudi v nasprotju s prepovedjo zlorabe pravic, ki kot splošno pravno načelo ne velja le v obligacijskih razmerjih, temveč tudi pri izvrševanju pravic iz zdravstvenega zavarovanja.
povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - dejanski stroški - humanitarna organizacija
Zmotno je stališče sodišča druge stopnje, da je tožena stranka dolžna zavarovancu brezpogojno povrniti stroške zdravljenja v tujini (kar v konkretnem primeru pomeni ne glede na to, da ti stroški tožnici niso nastali, saj jih je plačala Škofijska Karitas Celje), če je bila predhodno s pravnomočno odločbo zavarovancu že priznana pravica do zdravljenja v tujini. Predhodna odobritev zdravljenja v tujini ne pomeni, da je zavarovanec do povrnitve stroškov upravičen tudi v primeru, če stroškov sploh nima. Povrnitev stroškov že pojmovno lahko pomeni le povrnitev tistih stroškov, ki so upravičencu dejansko nastali oziroma mu bodo nastali.
Okoliščina, da je zasebni izvajalec zdravstvenih storitev tožniku izstavil račune za opravljene storitve, ne pomeni, da so stroški v zvezi s temi storitvami nastali tožniku, zaradi česar bi bil upravičen do povrnitve zneskov, ki so navedeni na teh računih. Sodišče druge stopnje samo ugotavlja, da v tej zadevi ni sporno, da je te račune plačala humanitarna organizacija iz zbranih donatorskih sredstev. Že jezikovno izraza „povrnitev stroškov“ ni mogoče razlagati drugače kot tako, da je tisti, ki zahteva povrnitev stroškov, dejansko imel stroške, katerih povrnitev zahteva, tako kot izraz „povrnitev škode“ pomeni, da je upravičencu škoda nastala. Če stroški ali škoda tistemu, ki zahteva njihovo povrnitev, niso nastali, potem ta že pojmovno ne more biti upravičen do povrnitve stroškov oziroma škode.
stroški zdravljenja v tujini - povrnitev stroškov - humanitarna organizacija - dvakratno plačilo
Pravica do zdravljenja v tujini in posledično pravica do povrnitve stroškov tega zdravljenja sta pravici iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, vendar to ne pomeni, da je tožnik upravičen do plačila stroškov operacije tudi v primeru, če mu ti stroški niso nastali. Razumevanje pravice do povračila stroškov zdravljenja v tujini, ki to pravico veže izključno na odobreno zdravljenje in opravljeno operacijo, v konkretnem primeru pomeni, da bi tožnik na račun zdravljenja v tujini znesek stroškov prejel dvakrat. Prvič s tem, da je te stroške na podlagi v dobrodelni akciji zbranih sredstev zanj (ali namesto njega) plačalo Območno združenje Rdečega križa ...., drugič pa s tem, da mu je toženec znesek pomotoma izplačal na račun teh istih stroškov. Takšna razlaga določbe drugega odstavka 44. a člena ZZVZZ bi bila v nasprotju z namenom zakona, ki ni v takšnem dvakratnem plačevanju stroškov, pa tudi v nasprotju z namenom dobrodelnih akcij humanitarnih organizacij.
zdravljenje v tujini - izčrpane možnosti zdravljenja - pravni standard
Merilo za presojo, ali so izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji, kar v tožnikovem primeru pomeni, ali so izčrpane možnosti, da se letni kontrolni pregled opravi v Sloveniji, ne more biti pripravljenost angleške bolnišnice, da tožniku opravi morebitno tretjo presaditev jeter, ki trenutno sploh še ni indicirana in pogojevanje te pripravljenosti z zahtevo, da tožnik prihaja na redne preglede v njihovo ustanovo. V tem sporu se lahko presoja le, ali bi tožnik pregled, ki ga je želel opraviti v tujini, lahko (enakovredno) opravil v Sloveniji. Le v primeru, če takšnega pregleda v Sloveniji ni mogoče opraviti, ker se pri nas ne izvaja, bodisi zato, ker pri nas ni usposobljenih izvajalcev ali pa ustreznih aparatur in pripomočkov ter znanja, je možen zaključek, da so v Sloveniji izčrpane možnosti za takšen pregled, zaradi česar ga je treba opraviti v tujini.
zdravljenje v tujini - izčrpane možnosti zdravljenja - merila za napolnitev pravnega standarda
Okoliščine, ki jih je izvedenec navedel kot razlog za smiselnost ohranjanja stika z angleško bolnišnico, ne pomenijo hkrati okoliščin, zaradi katerih je treba šteti, da so možnosti zdravljenja v Sloveniji izčrpane, kot sta to zmotno zaključili sodišči druge in prve stopnje, ko sta merilo smotrnosti interpretirali kot izčrpanost možnosti zdravljenja v Sloveniji. Okoliščina, da v Addensbrooke's Hospital dobro poznajo tožnika in njegovo zdravstveno problematiko, da imajo dokumentacijo, povezano z operacijami, da so bolnika pripravljeni slediti in da jim tožnik zaupa, same po sebi in tudi kot celota ne pomenijo, da je možnost zdravljenja v Sloveniji izčrpana in tako teh okoliščin ne interpretira niti izvedenec, temveč govori o smotrnosti ohranjanja stika v obliki občasnih pregledov in o morebitni finančni sprejemljivosti takšnega pregleda za zavarovalnico glede na navedbe (tožnika) o minimalnih stroških. Navedena kriterija smiselnosti in morebitne finančne sprejemljivosti ne moreta zapolniti pravnega standarda izčrpanih možnosti zdravljenja v Sloveniji.
Revizija se dopusti glede vprašanja, ali se v okoliščinah konkretnega primera zdravstvena storitev slikovne (CT) diagnostike za rakave bolnike lahko razlaga tako, da je slikovna (CT) diagnostika za rakave bolnike izključena iz pogodbenih planov in se pogodbeni plan 5.577 CT preiskav za leto 2016 nanaša le na preostalo (nerakavo) CT diagnostiko.
predlog za dopustitev revizije - zdravljenje v tujini - izčrpanje možnosti zdravljenja v domovini
Revizija se dopusti glede vprašanja, ali sta sodišči druge in prve stopnje pravilno uporabili materialno pravo, ko sta pravni standard „izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji“ napolnili s vsebino, kakršna izhaja iz izpodbijanih sodb.
nadomestilo plače za čas začasne zadržanosti z dela - zajamčena plača
Institut zajamčene plače ni bil nikdar v celoti razveljavljen. Prehodne zakonske določbe o njeni razveljavitvi ne vsebuje noben zakon.
Na področju pokojninskega in invalidskega zavarovanja institut zajamčene plače resda ni več uporaben, je pa še vedno določno uporabljen v sedmem odstavku 31. člena ZZVZZ kot spodnja meja odmerjenega nadomestila.
CIVILNO PROCESNO PRAVO - ODŠKODNINSKO PRAVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VS00028572
ZZVZZ člen 87, 87/2. ZPP člen 367a, 367a/1.
dopuščena revizija - odškodninski zahtevek Zavoda za zdravstveno zavarovanje (ZZZS) - odgovornost delodajalca - sklenitev pogodbe o zaposlitvi - preventivni zdravniški pregled - neopravljen zdravstveni pregled - sposobnost delavca za opravljanje dela - odsotnost z dela zaradi bolezni - nadomestilo plače
Revizija se dopusti glede vprašanja, ali v okoliščinah konkretnega primera neoprava zdravniškega pregleda delavca pred sklenitvijo pogodbe o zaposlitvi predstavlja pravno podlago za nastanek odškodninske odgovornosti delodajalca v razmerju do Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije v skladu z določilom drugega odstavka 87. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ).
povračilo stroškov zdravljenja v tujini - pogoji za pridobitev pravice - odločba Ustavnega sodišča
Pravno podlago je v relevantnem obdobju predstavljala zgolj določba 2. točke prvega odstavka 23. člena ZZVZZ, iz katere jasno izhaja, da ima zavarovanec pravico do povrnitve stroškov zdravljenja v tujini na podlagi samega zakona in to brez kakršnihkoli dodatnih pogojev in omejitev. Zato sta sodišči druge in prve stopnje ter tožena stranka zmotno ugotavljali, ali je tožnik izpolnjeval pogoje za pridobitev pravice do zdravljenja v tujini. Tožnik je zdravljenje v tujini že opravil, pravico do povračila stroškov tega zdravljenja pa je pridobil že s samim tem dejstvom, brezpogojno in na podlagi samega zakona. V konkretnem primeru tako ne gre za situacijo, ko bi tožnik pravico pridobil šele z odločbo upravnega organa (tožene stranke).
ZZVZZ člen 23, 26, 80. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 38.
porod na domu - povračilo stroškov
Neutemeljeno je stališče tožnice, da Pravila OZZ zožujejo pravico iz 23. člena ZZVZZ, ker porod predvidevajo kot bolnišnično storitev. Pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja so v 23. členu ZZVZZ sicer res urejene precej splošno. To pa ne pomeni, da obvezno zdravstveno zavarovanje za vsako zavarovanko krije vse (mogoče) zdravstvene storitve v zvezi z nosečnostjo ter porodom oziroma da že vsaka razčlenitev zakonske pravice na podzakonski ravni pravico iz 23. člena ZZVZZ nedovoljeno zožuje.
Posebni oziroma dodatni babiški pregledi med nosečnostjo, vodenje poroda na domu in poporodni obiski babice na domu s Pravili obveznega zdravstvenega zavarovanja (Pravila OZZ) niso predvideni, kar pomeni, da ne spadajo v okvir stroškov, ki jih krije obvezno zdravstveno zavarovanje. To seveda ne pomeni, da porod na domu ni mogoč, temveč zgolj, da se stroški za izvedbo poroda na domu ter predporodne in poporodne babiške oskrbe na domu ne krijejo iz javnih sredstev.