Revizija se dopusti glede vprašanja: Ali je materialnopravno napačna odločitev pritožbenega sodišča, da gre v primeru terjatve ZZZS (tožeče stranke) do delodajalca za povrnitev refundiranih nadomestil, zaradi neizvedenega zdravniškega pregleda po drugem odstavku 87. člena ZZVZZ, za sukcesivno nastajajočo premoženjsko škodo, in je zato materialnopravno napačna tudi odločitev o pričetku tega zastaranja zahtevka?
Čeprav določba prvega odstavka 80. člena ZZVZZ govori o "pravici do proste izbire zdravnika", ta pravica že po naravi stvari predpostavlja pravico zavarovane osebe do osebnega zdravnika. Pravica do proste izbire osebnega zdravnika je nujni sestavni del pravice do osebnega zdravnika (saj je le ob zagotovitvi druge sploh mogoče uresničevanje prve pravice). Drugačno razlogovanje bi izvotlilo pravico do proste izbire osebnega zdravnika.
Ker gre pri uveljavljanju pravice do osebnega zdravnika za uveljavljanje pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in se v skladu s 85. členom ZZVZZ za postopek odločanja o tej pravici uporablja ZUP, gre po 2. členu ZUP za upravno zadevo.
Revizija se dopusti glede vprašanja, ali je sodišče pravilno uporabilo materialno pravo v zvezi s povračilom stroškov zdravljenja v tujini.
Revizija se dopusti glede vprašanja, ali odločanje toženca o vlogi zavarovanke za dodelitev osebnega zdravnika pomeni upravno zadevo.
Na eni strani ima delodajalec dolžnost, da zagotavlja zdravje in varnost delavcev pri delu in izvaja varnostne ukrepe, na drugi strani ima delavec obveznost, da pri delu in v zvezi z delom spoštuje varnostna pravila ter skrbi za svojo varnost in varnost drugih oseb.
Tožnica je v individualnem delovnem sporu od delodajalca uveljavljala višje nadomestilo plače zaradi daljše zadržanosti od dela zaradi bolezni, kot ji je bilo izplačano s strani delodajalca, ki je dobil ta znesek tudi refundiran s strani Zavoda. Z višino izplačanega nadomestila je torej Zavod soglašal. Tožnica se s tem ni strinjala, vendar je sodno varstvo za izplačilo razlike nadomestila napačno uveljavljala v delovnem sporu zoper delodajalca. Le Zavod je pristojen za odmero spornega nadomestila, ki je v njegovo breme, pravilnost njegove odločitve pa se preverja v socialnem sporu.
O višini nadomestila za del vtoževanega obdobja je Zavod celo odločal. Tožnica je to odločbo Zavoda izpodbijala v socialnem sporu, kar je načeloma pravilna pot za zagotovitev sodnega varstva, a je bila njena tožba zavržena kot prepozna. O njeni pravici je bilo tako z odločbo Zavoda dokončno in pravnomočno odločeno na matičnem področju, takšna odločitev pa zavezuje tako delavca kot delodajalca.
Čeprav je delodajalec izplačevalec nadomestila, gre za pravico iz socialnega zavarovanja in v primeru spora o višini nadomestila za odločanje, ki je v pristojnosti Zavoda, ne pa delovnega sodišča.
Dopuščanje dveh različnih sodnih sporov v zvezi s priznavanjem iste pravice bi povzročilo tudi pravno negotovost, kar bi bilo v neskladju z 2. členom Ustave RS.
Napačno je materialnopravno izhodišče sodišča druge stopnje, da v primeru, če je pri zavarovancu najprej ugotovljena začasna nezmožnost za delo, to „a contrario“ pomeni, da mora biti za zaključek bolniškega staleža izkazano izboljšanje njegovega zdravstvenega stanja.
Takšno stališče bi pomenilo, da so dejanske podlage priznanja začasne nezmožnosti za delo do določenega datuma, čeprav so morda tudi sporne ali vprašljive, (vedno) odločilno izhodišče za priznavanje začasne nezmožnosti za delo tudi po tem datumu, kar ne drži.
Ob tem, da se je tožnica lahko odločala o operaciji rekonstrukcije zaklopke, ki je bila izvedena v njeni lastni režiji marca 2018 v Londonu, in ji je bila prav takšna operacija v letu 2017 ponujena tudi pri nas (tudi v letu 2018, na konziliju 15. 2. 2018), za presojo zaključenih možnosti zdravljenja ni pomembno vprašanje različnih možnih metod operacije, saj navedeno pomeni, da ji je bila enakovredna metoda zdravljenja v Sloveniji na voljo. Prav tako ni pomembno, če ji v našem zdravstvenem sistemu operacija ni bila zagotovljena prav s strani domače institucije ali domačega kirurga, temveč ob sodelovanju domačih institucij s pogodbenim partnerjem v tujini, torej še vedno v okviru javnega zdravstva.
V ponovnem sojenju sta na podlagi trditev, ki jih tožnica ni navajala, obe sodišči pravni standard "izčrpanih možnosti zdravljenja" napolnili z vsebino, ki se je nanašala na varno izvedbo operacije (oziroma varno obravnavo bolnika), tega pa tožnica ni zatrjevala. Na ta način sta postopali v nasprotju z 212. členom ZPP in 61. ter 62. členom ZDSS-1, kar je vplivalo na odločitev in predstavlja bistveno kršitev določb postopka po prvem odstavku 339. člena ZPP.
Iz prvega odstavka 29. člena ZUPJS (v skladu s predlogom navedene spremembe) torej izhaja, da imajo pravico do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev zavarovanci in po njih zavarovani družinski člani na podlagi upravičenja do denarne socialne pomoči (oziroma izpolnjevanju pogojev za pridobitev te pomoči). Tudi iz nadaljnjega teksta te določbe ne izhaja, da bi bili upravičeni tudi tisti, ki izpolnjujejo pogoje za pridobitev varstvenega dodatka, saj jih zakon izrecno izključuje. Prvega odstavka 29. člena ZUPJS zato ni mogoče tolmačiti tako, da so do pravice do kritja razlike do polne vrednosti zdravstvenih storitev upravičeni tudi tisti, ki izpolnjujejo pogoje za pridobitev varstvenega dodatka, ne izpolnjujejo pa pogojev za pridobitev denarne socialne pomoči.
Bistveno za pravilnost presoje o tožnikovi pravici do zdraviliškega zdravljenja je poleg izpolnjenega pogoja iz 44. člena Pravil tudi to, da njegovo zdravstveno stanje ustreza zdravstvenemu stanju, določenemu v 45. členu Pravil, kar pa ni bilo ugotovljeno. Kot je vrhovno sodišče že poudarilo, gre pri seznamu stanj iz 45. člena za strokovne indikacije, ki se sprejemajo v širšem postopku pri toženi stranki na podlagi zakonskega pooblastila iz 26. člena ZZVZZ. Seznam ni naveden primeroma, temveč taksativno in se mora tako tudi uporabljati oziroma razlagati.
Ureditev na področju zdravstvenega varstva poudarja različen pravni položaj v mreži izvajalcev javne zdravstvene službe, ki se financira iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, katerega nosilec je toženka in v katero so vključeni javni izvajalci in zasebniki s koncesijo, na drugi strani pa pravni režim zasebne zdravstvene službe, v katero osebe vstopajo kot samoplačniki.
Enako velja tudi v tem primeru, saj kljub pravici do nege v socialnovarstvenih zavodih (kot pravici iz obveznega zavarovanja) toženka ni dolžna povrniti stroškov zdravstvene nege tudi v primeru, če to nego zagotavlja institucionalni zavod, ki ima sicer dovoljenje za dejavnost (torej tudi za dejavnost nege), nima pa koncesije za opravljanje te dejavnosti niti ustrezne pogodbe. Zato pri tej presoji ni odločilno samo to, ali je pravica do nege določena kot pravica do obveznega zdravstvenega zavarovanja, temveč tudi kdo jo izvaja – izvajalec v javni ali zasebni mreži. Stroške izvedbe krije toženka le za izvajalce v javni mreži, kamor se uvrščajo tudi zasebniki s koncesijo in sklenjeno pogodbo s toženko.
Tožniki, ki so sprejeli nastanitev v zavodu, ki ni imel koncesije (bili so tudi seznanjeni s pogoji nastanitve in plačili), ne morejo zahtevati enakega obravnavanja glede plačila nege kot zavarovanci, ki so dobili nastanitev v domu, ki je del javne mreže institucionalnega varstva. Kot navedeno ni pomembno le, da je pravica do nege zagotovljena iz obveznega zavarovanja, temveč tudi, kdo jo izvaja. Položaji v zvezi s tem so različni.
Navodilo o beleženju in obračunavanju zdravstvenih storitev in izdanih materialov ob odsotnosti zakonskega pooblastila ne more dodatno omejiti pravic zavarovancev dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja. Iz zakona ne izhaja, da bi se vse storitve znotraj ene hospitalizacije obravnavale skupaj/enotno, zato ni pomembno, ali je imel zavarovanec ob hospitalizaciji sklenjeno dopolnilno zdravstveno zavarovanje ali ne. Ključno je, ali je bil zavarovan na dan, ko je bila storitev opravljena, in ali je do takrat že nastopilo kritje po zavarovalni pogodbi. Po poteku tri mesečne čakalne dobe, ki predstavlja primerno ravnovesje med pravicami zavarovanca in zavarovalnico, izvajalec plačila zdravstvene storitve ne more zahtevati od pacienta.