Zavarovane osebe lahko pravice iz zdravstvenega zavarovanja uveljavljajo le na način in v postopkih, kot so določeni z zakonom. Ker se je tožnik odločil izstopiti iz sistema javne mreže zdravstvenih storitev v sistem zasebnega zdravstva, je dolžan storitev plačati sam. Povračilo stroškov zavarovancem za opravljeno zdravstveno storitev je predvidena izjemoma, le v primeru nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči.
zavrženje napovedi pritožbe - rok za napoved pritožbe - zamuda roka - fikcija vročitve
Pritožnica bi bila lahko glede zamujenega roka za napoved pritožbe zoper sodbo z dne 8. 4. 2022 uspešna, v kolikor bi izkazala utemeljenost oziroma razloge za vrnitev v prejšnje stanje. Tožnica s takšnim predlogom ni bila uspešna, kar je razvidno iz sklepa z dne 20. 9. 2022, s katerim je sodišče odločilo o tožničinem predlogu za vrnitev v prejšnje stanje z dne 29. 5. 2022.
ZUP člen 260, 260-1.. ZPIZ-2 člen 29, 42, 52, 52/1, 53, 183.
pravica do vdovske pokojnine - obnova postopka - neizpolnjevanje pogojev
Pogoji na strani umrlega zavarovanca, to je pokojnega tožničinega moža, niso bili izpolnjeni in tožnica kot vdova umrlega zavarovanca po prvem odstavku 52. člena ZPIZ-2 že samo iz tega razloga ne more pridobiti pravice do vdovske pokojnine. Za priznanje pravice do vdovske pokojnine morajo biti namreč poleg pogojev na strani vdove (53. člen ZPIZ-2) izpolnjeni tudi pogoji na strani umrlega (52. člen ZPIZ-2), teh pa tožničin mož v konkretnem primeru ne izpolnjuje.
denarna socialna pomoč - vračilo neupravičeno prejete denarne socialne pomoči
Tožnik je za mesec april prejel znesek 354,25 EUR. Iz podatkov o izplačilih je razvidno, da mu je bil navedeni znesek izplačan 21. 5. 2021. Iz izpodbijane odločbe tožene stranke nadalje izhaja, da je bil tožnik za mesec april 2022 upravičen do zneska v višini 352,31 EUR. V tem primeru je torej nastalo preplačilo v višini 1,94 EUR, ki pa ga je, kot to navaja tožnik, že vrnil toženi stranki. Iz fotokopije dokazila o plačilu izhaja, da je toženi stranki dne 17. 6. 2021 nakazal 10,00 EUR. Tožena stranka pa mu je, kot to tožnik navaja v pritožbi, vrnila znesek 8,06 EUR.
ZDSS-1 člen 72, 72/1.. ZPP člen 112, 112/1, 346, 346/3.
zavržena tožba - vložitev tožbe pri nepristojnem organu - rok za vložitev tožbe - razveljavitev sklepa
Sodišče prve stopnje je štelo, da je sodišče tožbo prejelo 8. 7. 2022, torej po izteku roka, zato je tožbo kot prepozno zavrglo. Ob reševanju zadeve v pritožbenem postopku se je odprlo vprašanje, ali je bila tožba sodišču prve stopnje posredovana priporočeno po pošti. Pritožbeno sodišče je zato na podlagi tretjega odstavka 346. člena ZPP pridobilo poročilo sodišča prve stopnje. Iz tega poročila izhaja, da je bila pošiljka dne 6. 7. 2022 oddana priporočeno na pošto. Glede na navedeno pritožbeno sodišče ugotavlja, da je bila tožba na sodišče vložena še v okviru zakonsko določenega 30-dnevnega roka.
potrebni stroški postopka - sprememba odločitve o pravdnih stroških
Tretja pripravljalna vloga, ki je bila vložena na naroku dne 20. 6. 2022, ni bila potrebna, saj bi tožnica lahko te navedbe dala na naroku oziroma v drugi pripravljalni vlogi, ki se nanaša na izvedensko mnenje in tožbeni zahtevek naveden v tretji pripravljalni vlogi. Utemeljeno se pritožba ne strinja tudi s tem, da je sodišče prve stopnje za drugo pripravljalno vlogo tožnici priznalo 225 točk. Glede na vsebino in obseg je drugo pripravljalno vlogo mogoče šteti za kratek dopis.
tožba v tujem jeziku - poziv na popravo tožbe - zavrženje tožbe
Ker je tožnik vložil tožbo, ki ni napisana v jeziku, ki je v uradni rabi pred naslovnim sodiščem, ga je skladno s 105. členom ZPP pravilno pozvalo, naj jo v roku 15 dni ustrezno popravi tako, da jo prevede v slovenski jezik in jo predloži sodišču v dveh izvodih. Hkrati ga je seznanilo z možnostjo pridobitve brezplačne pravne pomoči. Opozorjen je bil na posledice opustitve poprave vloge in možnost dodelitve brezplačne pravne pomoči. Ker je nesporno, da je bil sklep o popravi tožniku vročen 6. 7. 2022, se je rok za popravo iztekel 6. 9. 2022, česar tožnik niti ne izpodbija. V skladu s petim odstavkom 108. člena ZPP so bili izpolnjeni vsi zahtevani pogoji za zavrženje tožbe.
začasna nezmožnost za delo - odškodninska odgovornost zavoda - obstoj protipravnosti
Sistem pravnih sredstev je namenjen prav odpravi napak v upravnih in drugih postopkih in napake v postopku pri presoji dokazov in pri uporabi materialnega prava, ki so odpravljive v postopku s pravnimi sredstvi, same zase ne pomenijo protipravnega ravnanja, še toliko bolj, če so v postopku s pravnimi sredstvi odpravljene.
ZPIZ-2 člen 41, 41-1, 63, 63/1, 63/2, 63/2-1, 94.. ZPP člen 8, 287, 287/2.
ugotavljanje stopnje invalidnosti - I. kategorija invalidnosti - vezanost sodišča na tožbeni zahtevek - izvedenec - sprememba odločitve o pravdnih stroških
Sodišče prve stopnje ni prekoračilo tožbenega zahtevka. Res je tožnik v tožbi postavil zahtevek, da se ugotovi invalidnost s 24. 3. 2021, sodišče prve stopnje pa je na podlagi izvedenega dokaznega postopka presodilo, da je pri tožniku podana invalidnost od 8. 3. 2021 dalje (omenjeni datum izhaja tudi iz izreka dokončne odločbe tožene stranke z dne 1. 7. 2021). V tem primeru gre zgolj za ugotovitev pravno relevantnega dejstva, ki vpliva na priznanje pravic iz invalidskega zavarovanja. Tožnik namreč v tožbenem zahtevku izrecno ni uveljavljal od kdaj dalje naj se mu prizna pravica do invalidske pokojnine, tako da v tem primeru sodišče prve stopnje s svojo odločitvijo ni prekoračilo tožbenega zahtevka.
Izvedenski organ je ugotovil, da je pri tožnici prisoten obsežen blodnjav sistem, uperjen v različne osebe, inštitucije in dogodke. Ker v svoje psihično stanje nima uvida, ni bila nikoli ustrezno zdravljena. Osebe z blodnjavo motnjo svoje stanje pogosto navzven prikrivajo, nezmožnost pa se vseeno odraža v vsakodnevnem življenju. Komisija je v izvedenskem mnenju zaključila, da gre pri tožnici za absolutno nezdravljeno psihozo s pretežno paranoidnimi elementi, da je nanašalna do delodajalca in nekritična do potrebe po zdravljenju. Prisotna je psihotična motnja, to je blodnjava motnja v sklopu katere se pojavlja tudi odklonilnost do zdravljenja. Psihično stanje ji ne omogoča izvajanja organiziranega pridobitnega dela.
POKOJNINSKO ZAVAROVANJE - PRAVO EVROPSKE UNIJE - SOCIALNO ZAVAROVANJE
VDS00063837
Uredba (ES) št. 883/2004 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 29. aprila 2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti člen 3, 3-1, 5.. ZPIZ-2 člen 2, 7, 7-45, 39a, 39a/1, 40a.
pravica do delne pokojnine - obvezno pokojninsko in invalidsko zavarovanje - zavarovanje v tujini - neizpolnjevanje pogojev - zmotna uporaba materialnega prava - sprememba sodbe
Obvezno zavarovanje temelji na odgovornosti Republike Slovenije, delodajalk ali delodajalcev in na osebni odgovornosti zavarovancev za izvajanje zavarovanja. Na podlagi navedenega je edino logičen in pravilen zaključek, da zakon upravičenje do izplačila dela pokojnine iz 39.a člena ZPIZ-2 veže izključno na obvezno zavarovanje v Republiki Sloveniji. Ker tožnik ni bil vključen v obvezno pokojninsko in invalidsko zavarovanje v Republiki Sloveniji v času vložitve vloge in upravnega odločanja, ni izpolnjen pogoj za pridobitev izplačila dela pokojnine v višini 40 %.
Pritožba pravilno poudarja, da je ureditev glede izplačila 40 % starostne pokojnine posebna ureditev, ki je specifična za nacionalno zakonodajo in da dajatev iz 39.a člena ZPIZ-2 ne zapade pod stvarno veljavnost pravil o koordinaciji sistemov socialne varnosti.
Če je sodišče napačno ocenilo trajanje osebnega pregleda in namesto priglašenih 70 minut za pregled tožnice v trajanju do ene ure priznalo le 51,00 EUR ter ob upoštevanju vseh ostalih priglašenih stroškov skupno 676,15 EUR bruto, bi bilo nepravilnost zaradi nepriznane druge začete ure osebnega pregleda mogoče odpraviti oz. sanirati z rednim pravnim sredstvom v pritožbenem postopku, če bi ga prizadeta izvedenka sploh uveljavljala. Napačna ocena trajanja osebnega pregleda, ko je bila namesto priglašenih 70 minut priznana le prva začeta ura (do 60 minut) in zato posledično odmerjena nižja izvedenina za 51,00 EUR, ob pravilni uporabi 328. člena ZPP ne more biti predmet popravnega sklepa.
Pravilnik o sodnih izvedencih, sodnih cenilcih in sodnih tolmačih (2018) člen 39, 39/1, 39/1-1.
nagrada za izvedensko mnenje - komisija za fakultetna izvedenska mnenja - osebni pregled pri sodnem izvedencu
Pravilen je zaključek sodišča prve stopnje, da sta tožnico pregledala oba specialista.
Sodišče prve stopnje je zato izvedenskemu organu v skladu s 1. točko prvega odstavka 39. člena Pravilnika o sodnih izvedencih, sodnih cenilcih in sodnih tolmačih pravilno priznalo dvakrat po 102,00 EUR za zahteven osebni pregled tožnice, ne glede na to, da gre pri tožnici za glavno obolenje zgolj iz enega medicinskega področja.
V obravnavani zadevi se ni spremenila dolžina 6 let, 8 mesecev in 7 dni pokojninske dobe, ki jih je do smrti dopolnil pokojni zavarovanec. Kot je bilo tožnici temeljito pojasnjeno v vseh dosedanjih predsodnih in sodnih postopkih, ki so že pravnomočno zaključeni, bi moral pokojni mož do svoje smrti dopolniti najmanj 12 let in 8 mesecev pokojninske dobe. Le če bi bili izpolnjeni pogoji na strani umrlega zavarovanca, določeni v 52. členu ZPIZ-2, bi tožnica kot vdova lahko pridobila pravico do vdovske pokojnine, če bi hkrati tudi sama izpolnila pogoj predpisane starosti.
ZPP člen 70, 70-6, 213, 213/2, 247, 254, 254/3, 339, 339/2, 339/2-8.. ZDSS-1 člen 61, 62.. ZZVZZ člen 44a, 44b, 44c.. OZ člen 190.
povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - izčrpanje možnosti zdravljenja v domovini - izločitev izvedenca - zavrnitev dokaznih predlogov - preiskovalno načelo - načelo materialne resnice
Dejstvo, da sta pri izdelavi izvedenskega mnenja sodelovala zdravnika, zaposlena v UKC F. oz. z njim eden od članov izvedenskega organa redno sodeluje, samo po sebi ne dokazuje njune pristranskosti ali nestrokovnosti.
V okoliščinah konkretnega primera ni izpolnjen zakonski dejanski stan iz 44.a člena ZZVZZ, saj niso izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji. Še manj je izpolnjen zakonski dejanski stan iz 44.b člena ZZVZZ, saj tožnica na čakalno listo niti ni bila uvrščena, ker je bila šele v postopku diagnostike. Tudi sicer ni presežen razumen čas zdravljenja v Sloveniji, saj je izvedenski organ prepričljivo pojasnil, da bi bilo tožnici možno opraviti operacijo zaklopk, ko bi bila potrebna v razumnem časovnem obdobju, ne glede ali bi šlo za popravo ali zamenjavo zaklopke.
priznanje invalidnosti I. kategorije - invalidska pokojnina - gostota zavarovanja - prijava na zavodu za zaposlovanje
Določba 88. člena ZPIZ-2 je namenjena ureditvi položaja brezposelnih zavarovancev, ki na podlagi invalidnosti prvič pridobivajo pravico iz invalidskega zavarovanja. Če so pravico že pridobili, ta določba zanje ne more biti več uporabljiva na način, da bi bilo priznanje pravice pogojevano s ponovno prijavo na Zavodu za zaposlovanje. Nenazadnje je sodišče tožniku tudi že priznalo pravico do delnega nadomestila. Prijava na Zavodu za zaposlovanje in izpolnjevanje določenih aktivnosti v zvezi z zaposlovanjem pa je pomembna pri izplačevanju nadomestila za invalidnost.
ugotavljanje stopnje invalidnosti - III. kategorija invalidnosti - pravica do dela s krajšim delovnim časom
Sodišče je argumentacijo usmerilo v bistveno ugotovitev izvedenke, da tožnica s priznanimi stvarnimi razbremenitvami ne potrebuje še časovne razbremenitve krajšega delovnega časa. Časovna razbremenitev kot taka ne more nadomestiti nujno potrebnih stvarnih razbremenitev. Kompenzacija, ki si jo želi tožnica iz praktičnih razlogov, ni dopustna. Le dosledno upoštevanje ustreznega dela je zagotovilo, da bo tožnica ustrezno delo zmogla opravljati v polnem delovnem času.
ugotavljanje stopnje invalidnosti - vzrok invalidnosti I. kategorije - poškodba pri delu - javni prevoz ali organiziran prevoz delodajalca
Zaradi nediskriminatorne obravnave je treba vprašanje organiziranega prevoza presojati glede na okoliščine vsakokratne dejavnosti delodajalca ter načina in kraja izvajanja dela. To še zlasti velja za delo gozdnih sekačev, ki se ne izvaja v urbanem okolju, v tovarniških prostorih, niti na lokaciji, dostopni po javni poti z avtobusom ali prevoznim sredstvom, ki bi ga izključno opravljal le delodajalec.
Vzrok invalidnosti I. kategorije je v okoliščinah tožnikovega primera zagotovo poškodba pri delu, zadobljena v prometni nesreči ob čelnem trčenju na poti z dela 3. 10. 2017, saj je izpolnjen zakonski dejanski stan iz 2. alineje 1. odst. 66. člena ZPIZ-2.
nagrada za dopolnilno izvedensko mnenje - načelo materialne resnice - izvedba dokaza po uradni dolžnosti
Sodišče je ocenilo, da obstoji podlaga za pridobitev dopolnilnega izvedenskega mnenja. Primerjava med izvedenskim mnenjem z dne 6. 4. 2022 in dopolnilnim izvedenskim mnenjem z dne 4. 5. 2022, pokaže, da ne gre zgolj za dodatna pojasnila predhodno obrazloženega v izvirnem izvedenskem mnenju. Pri presoji pripomb ocena toženca o relevantnosti ne more biti ključna. Toženčev cilj je diametralno nasproten cilju, ki ga zasleduje tožnica. Sodišče je tisto, ki dokazno oceni izvedensko mnenje in sprejme odločitev o potrebnosti morebitnih dopolnitev. V dopolnilnem mnenju je sodna izvedenka odgovorila na pripombe tožnice, ki se tožencu zdijo nerelevantne in nepotrebne, pa vendar je sodišče ocenilo drugače.
POKOJNINSKO ZAVAROVANJE - PRAVO EVROPSKE UNIJE - SOCIALNO ZAVAROVANJE
VDS00061803
ZPIZ-2 člen 14, 14/1.. Uredba (ES) št. 883/2004 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 29. aprila 2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti člen 13.. Uredba (ES) št. 987/2009 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 16. septembra 2009 o določitvi podrobnih pravil za izvajanje Uredbe (ES) št. 883/2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti ( in Švico) člen 14.. Pogodba o Evropski uniji (PEU) člen 4, 288, 288/2.
ugotovitev lastnosti zavarovanca - vključitev v obvezno pokojninsko in invalidsko zavarovanje - opravljanje dela v tujini - načelo lojalnega sodelovanja
Zavarovanec s stalnim prebivališčem v Avstriji je v spornem obdobju delo opravljal tako v Sloveniji kot v Avstriji. Ker je v Avstriji opravljal tudi znaten del zaposlitvene dejavnosti (upoštevani so bili osebni prejemki zavarovanca v Avstriji, ki so približno enako visoki kot v Sloveniji), je imenovani nosilec, tj. avstrijski zavod za zdravstveno zavarovanje, odločil, da zavarovanec bistven del svoje dejavnosti opravlja v državi svojega prebivališča, tj. v Avstriji. ZZZS je toženca obvestil, da je odločitev avstrijskega zavoda dokončna.
V skladu z načelom enotne uporabe zakonodaje obrazec A1 označuje pravo socialne varnosti (ene) države, ki naj se uporabi za isto osebo v istem časovnem obdobju. Ker zavarovanec ne more biti hkrati zavarovan v dveh državah članicah, v obdobju v katerem je zavarovan v Republiki Avstriji, ne more biti vključen tudi v obvezno pokojninsko in invalidsko zavarovanje Republike Slovenije.