povračilo stroškov zdravljenja v tujini - izčrpane možnosti zdravljenja v sloveniji - izpolnjenost procesnih predpostavk za tožbo - dopolnitev vloge
Pri uveljavljanju pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki jih uvrstimo med socialne pravice, je zahtevana večja aktivnost uradne osebe. Če toženec ne bi vedel določno, na katere operativne posege se vse nanaša tožničina zahteva, bi jo moral v okviru načela zaslišanja opozoriti, kaj vse v skladu s strokovnimi kriteriji predstavlja termin "nadaljnje zdravljenje".
Toženec ne more morebitno neustrezno opredelitev termina "nadaljnjega zdravljenja", sklicujoč se na strokovne standarde in kriterije, prevaliti na tožnico, ki je laik. Slednje vprašanje je povsem strokovne narave in bi moral v primeru kakršnegakoli dvoma, kaj vse nadaljnje zdravljenje, ki ga je tožnica opredelila v vlogi, obsega, v ugotovitvenem postopku razčistiti s tožnico. Pritožbeno zatrjevanje, da toženec ni nikdar vsebinsko oporekal zahtevku za odobritev spornega posega v tujini, ni razvidno ne iz predsodnega postopka, kot tudi ne iz izvedenega dokaznega postopka.
stroški upravnega postopka - postopek začet na zahtevo stranke
V tej zadevi se je postopek začel na predlog stranke, torej tožnika. V postopku s pritožbo, vloženo zoper prvostopenjsko odločbo upravnega organa, je tožnik uspel. Kljub uspehu pa ni upravičen do povračila stroškov, nastalih v upravnem postopku, saj za to ni pravne podlage. Kot to pravilno poudarja sodišče prve stopnje, ZUP v prvem odstavku 113. člena določa, da stroški, ki nastanejo stranki med postopkom ali zaradi postopka, gredo v breme tistega, na katerega zahtevo se je postopek začel. V konkretni zadevi gredo stroški torej v breme tožnika. Kot to izhaja tudi iz sodne prakse, pravilo, da se v primeru, če se postopek začne na zahtevo stranke, stroški odmerijo v breme stranke, ki je postopek začela, velja tudi kadar stroške odmerja upravni organ druge stopnje. Za odločanje o stroških v primeru, ko odloča drugostopenjski organ, ni določenih drugačnih pravil, kot pri odločanju veljajo na prvi stopnji.
Neutemeljen je nosilni pritožbeni očitek, da je izpodbijana odločitev sodišča nepravilna, ker sodišče ni upoštevalo, da je bilo tožnici delovno razmerje nezakonito odpovedano, zaradi česar ji posledično niso bile priznane pravice, ki jih je vtoževala v tem postopku. Ključno v zadevi je, da je bilo v delovnem sporu pravnomočno odločeno, da izredna odpoved pogodbe o zaposlitvi tožnici ni nezakonita. Na to dejstvo ne more vplivati pritožbena trditev, da je tožnica po tem pravnomočno zaključenem postopku pridobila določeno medicinsko dokumentacijo s strani lečečih specialistov. Sodišče je namreč predlog za obnovo sodnega postopka zavrglo, ker je bil vložen prepozno.
začasna nezmožnost za delo - samozaposlena oseba - direktor
Neutemeljen je osrednji pritožbeni očitek, da je sodni izvedenec tožnika napačno obravnaval kot samozaposleno osebo, ker je tožnik ustanovitelj in lastnik kapitalske družbe z omejeno odgovornostjo, v kateri je zaposlen. Pravilno je sicer razlogovanje toženca, da so razmerja v kapitalski družbi in v primeru samozaposlenih oseb drugačna. Vendar je v tem sporu ključno, da tožnik kot ustanovitelj in lastnik kapitalske družbe z omejeno odgovornostjo, v kateri je tudi zaposlen, opravlja svojo dejavnost sam. Tožnik nima zaposlenega nobenega drugega delavca.
Pri ocenjevanju začasne nezmožnosti se ocenjuje zdravstveno stanje v povezavi z delom, ki ga zavarovanec v spornem obdobju opravlja. Niti ZZVZZ niti Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja ne dajejo pravne podlage, ki bi tožencu omogočala, da bi v postopkih ugotavljanja začasne nezmožnosti za delo zavarovancem nalagal konkretne omejitve na delu.
Tožnik je direktor in hkrati zaposlena oseba kot monter. Pa vendar ne moremo pritrditi zaključku toženca, da bi lahko tožnik v spornem obdobju opravljal kot direktor pisarniška, administrativna dela, ker v 30 % oziroma polovico delovnega časa opravlja dela direktorja, oziroma dela, ki niso vezana na lestvi. Pritožbeni očitek v tej smeri bi bil lahko uspešen, če bi imel tožnik zaposlenega delavca.
začasna odredba - nastanek težko nadomestljive škode - škoda na zdravju
Kot to pravilno poudarja že sodišče prve stopnje, je tožnik podal predlog za izdajo začasne odredbe iz razloga, ker v primeru, če bo moral delati kot odgovorni rudar, mu bo nastala težko nadomestljiva škoda na njegovem zdravstvenem stanju. Delodajalec je tožniku zagotovil, da ne dela kot rudar, temveč da dela zunaj jame skladno z mnenjem izvajalca MDPŠ, in sicer po 4 ure dnevno. V tem primeru torej ni nevarnosti za nastanek težko nadomestljive škode za tožnikovo zdravstveno stanje.
Ker sta bili s sodbo Vrhovnega sodišča RS ugoditveni sodbi spremenjeni, tožbeni zahtevek zavrnjen in ugotovljeno, da ostaneta upravni odločbi z dne 30. 7. 2015 in 9. 2. 2016 v veljavi, je toženec na podlagi 3. odst. 260. člena ZUP po uradni dolžnosti obnovil postopek, odpravil upravno odločbo z dne 11. 12. 2019 in ugotovil dolg v višini 14.371,13 EUR.
Ni pravilno razlogovanje sodišča, da je bilo dejansko stanje o obsegu stroškov zdravljenja v tujini že razčiščeno v postopkih, ki so se zaključili pred uvedbo obnovitvenega postopka. Ni mogoče slediti niti obrazložitvi sodbe, da sta izpodbijani odločbi glede na 214. člen ZUP-a nedosledni in pomanjkljivo obrazloženi. Zmotno je stališče sodišča, da bi toženec v obravnavanem predsodnem postopku moral izhajati iz odločb z dne 30. 7. 2015 in 9. 2. 2016, čeprav sta po posegu revizijskega sodišča v pravnomočni sodbi ostali v veljavi. Toženec je pravilno posegel v odločbo z dne 11. 12. 2019.
invalidska pokojnina - I. kategorija invalidnosti - zdravstvena zmožnost za opravljanje dela
Neutemeljene so pritožbene navedbe, da je sodišče zgolj navajalo medicinsko dokumentacijo, enako tudi sodni izvedenec, vendar pa te dokumentacije naj ne bi vsebinsko obravnavalo. Sodni izvedenec se je opredelil do medicinske dokumentacije v spisu, ki jo je predložil tožnik. Opravil je tudi osebni pregled. Podrobno je povzel ugotovitve glede tožnikovega zdravstvenega stanja. V primeru tožnikovih težav pa po mnenju sodnega izvedenca ne gre za takšno poslabšanje zdravstvenega stanja, ki bi narekovalo razvrstitev tožnika v I. kategorijo invalidnosti. Upoštevaje razbremenitve pri delu, je namreč tožnik še vedno zmožen opravljati drugo ustrezno delo.
ZPP člen 189, 189/3, 189/4, 274, 274/1. ZDSS-1 člen 63, 63/1.
zavrženje tožbe - litispendenca
Ob ugotovitvi, da je socialni spor v zvezi z izpodbijanima odločbama na dan prejema (odstopa) tožbe že tekel ter da gre za dve tožbi iste tožeče in tožene stranke zoper isti odločbi tožene stranke, je sodišče kasneje prejeto tožbo na podlagi prvega odstavka 274. člena in tretjega odstavka 189. člena ZPP pravilno zavrglo.
zavrženje pritožbe kot prepozne - fiktivna vročitev - datum vročitve
Zgolj pavšalna pritožbena trditev, da je bilo sodno pisanje v hišnem predalčniku tožnice puščeno 15. 9. 2023 in ne 14. 9. 2023, za katero ne predlaga nobenega dokaza, zakonske domneve vročitve ne more izpodbiti.
Sodišče je v tem sporu moralo presoditi pravilnost izpodbijanih upravnih aktov. Moralo je torej ugotoviti, ali je bilo pri tožnici v vlogi izkazano izjemno zdravstveno stanje, kar posledično predstavlja spremenjeno dejansko stanje glede na predhodno vlogo. Da je bila ocena toženca, da pri tožnici ne gre za izjemno zdravstveno stanje, ki bi omogočalo uporabo 259. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, pravilna, je nenazadnje potrdil tudi dokazni postopek, ki ga je izvedlo sodišče v tem socialnem sporu.
ZPIZ-2 člen 41, 41-1, 41-2, 41-3, 63. ZPP člen 287.
razvrstitev v ustrezno kategorijo invalidnosti - poslabšanje zdravstvenega stanja - dokazna ocena izvedenskega mnenja
Ker je bila tožnica že razvrščena v III. kategorijo invalidnosti in so ji bile s tem v zvezi tudi priznane pravice iz invalidskega zavarovanja, je za odločitev o zadevi ključna že ugotovitev, ali je pri tožnici prišlo do takega poslabšanja zdravstvenega stanja, ki narekuje priznanje novih pravic iz invalidskega zavarovanja. Po pridobitvi pisnega izvedenskega mnenja in dopolnitve izvedenskega mnenja ter po zaslišanju obeh izvedencev ter po izvedbi ostalih dokazov, je sodišče prve stopnje tožbeni zahtevek kot neutemeljen pravilno zavrnilo.
V pritožbeni obravnavi ostaja sporno, ali je bila pri postopanju toženca izkazana arbitrarnost, očitna samovolja oziroma odstopanje od metode dela, ki so običajne pri vodenju tovrstnih postopkov. Le tako bi namreč tožnik dokazal obstoj ene izmed kumulativno določenih predpostavk odškodninske odgovornosti, to je protipravnost. Ključno je, da je postopek vodenja samega postopka prijave pri tožencu, zaradi različnih tehnoloških zmožnosti potrebno presojati na čas, ko se je sporni dogodek zgodil in ne tako kot se vodi postopek danes.
ZZVZZ člen 44a, 44a/1. Uredba (ES) št. 883/2004 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 29. aprila 2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti člen 20. Uredba Sveta (EGS) št. 1408/71 z dne 14. junija 1971 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo v Skupnosti člen 22.
odobritev zdravljenja - pogoji za zdravljenje v tujini - izčrpane možnosti zdravljenja v sloveniji
Neutemeljene so pritožbene navedbe, da je sodišče prve stopnje zmotno interpretiralo materialno pravo, s tem ko je tožničino zahtevo za zdravljenje v tujini štelo za zahtevo za odobritev novega zdravljenja, namesto za nadaljevanje predhodno že odobrenega zdravljenja. Vlogo tožnice je šteti kot novo vlogo za odobritev zdravljenja v tujini. Nova vloga, ki je predmet tega spora, se presoja neodvisno od že odobrenega in izvedenega zdravljenja v tujini in za ta postopek ni relevantno, ali je bilo to zdravljenje uspešno opravljeno. Kot to pravilno ugotavlja sodišče prve stopnje, je bilo zdravljenje v zdravstveni ustanovi v Švici zaključeno. Tožnica je namreč že bila na zdravljenju v tujini, kar pomeni, da je zdravljenje na podlagi navedene odločbe izčrpala. Njeno novo vlogo je zato toženec utemeljeno obravnaval kot novo zahtevo za odobritev zdravljenja v tujini.
Zavarovanec si lahko izbere metodo zdravljenja in zdravstveni zavod ali državo, v kateri bo uveljavljal zdravstvene storitve. Če je za zdravljenje določenega bolezenskega stanja na razpolaga več priznanih metod, se šteje, da so v Sloveniji izčrpane možnosti zdravljenja, če v Sloveniji ni zagotovljeno zdravljenje z nobeno od priznanih metod. To pa ne pomeni, da morajo biti na razpolaga vse metode, ki se opravljajo v tujini.
Pravilnik o sodnih izvedencih, sodnih cenilcih in sodnih tolmačih (2018) člen 37, 37/1, 37/1-3, 38, 38/1, 38/1-2, 39, 39/1, 39/1-2.
nagrada izvedencu za delo - osebni pregled - zahtevnost izvedenskega mnenja - dodatna dokumentacija - delna sprememba izpodbijanega sklepa
Pritožba je utemeljena v delu, ki se nanaša na višino nagrade za zbiranje in proučevanje dodatne dokumentacije (zdravstveni karton). Zdravstveni karton je bil pridobljen enkrat, ne pa dvakrat. Zaradi tega je izvedenski organ do nagrade po 2. točki prvega odstavka 38. člena Pravilnika upravičen samo enkrat, ne pa dvakrat.
zmožnost za delo - krajši delovni čas - III. kategorija invalidnosti
V pisnem izvedenskem mnenju, dopolnilnih mnenjih ter izpovedi izvedenca je strokovno medicinsko dovolj prepričljive in objektivizirane podlage za zaključek, da tožnica od 1. 12. 2021 do 16. 1. 2022 ni bila zmožna za delo zaradi bolezni v skrajšanem delovnem času 4 ure dnevno. Zgolj dejstvo, da je bila s pravnomočno odločbo ZPIZ-a razvrščena v III. kategorijo invalidnosti s pravico do opravljanja dejavnosti zavarovalniške agentke v krajšem delovnem času 4 ure dnevno, 20 ur tedensko od 1. 9. 2020 dalje, ni odločilno za pritožbeno rešitev zadeve.
Sodišče se zaradi specifičnih okoliščin lahko odloči in narok razpiše tudi na sedežu sodišča. Pooblaščenec tožnika pred sodiščem, pred katerim je tekel postopek, res ni zatrjeval posebnih okoliščin, česar pa mu nenazadnje sodišče niti ne očita. Vendar glede na specialno ureditev v ZDSS-1 to ne pomeni, da stroškov tožnikovega pooblaščenca ni mogoče naložiti v plačilo tožencu. Po oceni pritožbenega sodišča je glede na določilo 3. odstavka 13. člena v povezavi s 64. členom ZDSS-1 priglašene sporne stroške šteti za potrebne (1. odstavek 155. člena ZPP). S prednostjo pravici tožnika do svobodne izbire odvetnika se ravnovesje v položaju strank postopka ni porušilo.
ZUTD člen 62, 62/2. ZUTD-E člen 15, 53. URS člen 2, 14, 22, 50, 155.
denarno nadomestilo za čas brezposelnosti - retroaktivna veljavnost novele zakona
ZUTD-E velja in se uporablja od 27. 12. 2019 dalje, ko je bil tožnik že uživalec nadomestila za brezposelnost. V ZUTD-E ni podlage za uskladitev in izplačilo vtoževane razlike. V prehodni določbi 53. člena ZUTD-E je eksplicitno določeno, da se o vlogah za priznanje pravic, vloženih pred uveljavitvijo novele, odloči po ZUTD. Z ZUTD-E ni uzakonjena retroaktivna veljavnost 15. člena, s katerim je 350,00 EUR nadomeščenih z zneskom 530,19 EUR. Takšna zakonska ureditev je skladna s 155. členom Ustave o prepovedi retroaktivne veljavnosti pravnih aktov. Čeprav 15. člen ZUTD-E spreminja najnižji znesek denarnega nadomestila, ne določa, da ima ureditev učinek za nazaj, niti ne uzakonjuje uskladitve pred tem uveljavljenih in priznanih denarnih dajatev.
ZPIZ-1 člen 7, 15, 19, 30, 203, 203/1, 203/2, 203/4, 258. ZPIZ-2 člen 16, 22. ZMEPIZ-1 člen 81, 81/3.
ugotovitev lastnosti zavarovanca - zavarovalno razmerje - nastanek razmerja
V tožnikovem primeru, ker je bil lastnik in poslovodna oseba gospodarske družbe A. d. o. o., vpisane v register 24. 8. 2011, je zavarovalno razmerje iz pokojninskega in invalidskega zavarovanja po 7. členu ZPIZ-1 nastalo po samem zakonu, torej ex lege z vzpostavitvijo pravnega razmerja iz 15. člena ZPIZ-1.
Res je sicer, da je 19. člen ZPIZ-1 osebam, vključenim v zavarovanje v tujini, omogočal izvzem iz zavarovanja, če je bilo tako določeno z mednarodnim sporazumom. Eksplicitno je določal, da so lahko predlog podale zavarovane osebe ali delodajalci pri ministrstvu, pristojnem za delo. V obravnavani zadevi ne le, da tožnik kaj takega ni predlagal, tudi sicer izvzema iz zavarovanja ne bi bilo mogoče doseči, saj v Mednarodnem sporazumu z Avstralijo tovrstna možnost ni bila dogovorjena. V veljavnem ZPIZ-2 pa izvzem iz zavarovanj sploh ni predviden.
odločitev o stroških postopka - odsotnost iz pisarne
Utemeljena je pritožbena trditev, da je bil drugi narok za glavno obravnavo izveden v B. in ne v A. tako kot prvi. Ker ima odvetnik pisarno v B., mu v skladu s 4. odstavkom 6. člena OT za drugi narok za pot od pisarne do sodišča ni mogoče priznati 80 točk urnine za odsotnost iz pisarne v času potovanja za stranko, ampak le 20 točk.
zavrženje tožbe kot nepopolne - upravni akt, ki se izpodbija s tožbo
Tožbi, ki je vložena zoper upravni akt, ki se izpodbija, mora biti priložen upravni akt v izvirniku ali overjenem prepisu. Neuspešen mora ostati očitek, da s takšnim aktom sodišče razpolaga že iz spora, ki ga je tožnik vodil leta 2008.