Konvencija o varstvu človekovih pravic in temeljnih svoboščin (EKČP) člen 6, 14. Direktiva Sveta z dne 19. decembra 1978 o postopnem izvrševanju načela enakega obravnavanja moških in žensk v zadevah socialne varnosti člen 7, 7/1, 7/1-a, 7/2. URS člen 14, 22, 33, 50, 158. ZPIZ-2 člen 27, 27/1, 27/4, 27/5, 36, 37, 183, 183/1. ZS člen 113a.
Če upoštevamo, da t. i. neprava obnova postopka po 183. členu ZPIZ-2 omogoča poseg v pravnomočno odločbo tudi v primeru kršitev materialnega prava, mora upravni organ, ki uporabi to izredno pravno sredstvo, takšen poseg posebej utemeljiti. Poseg v pravnomočno odločbo zaradi kršitve materialnega prava bi bil lahko utemeljen le, če bi temeljil na novih okoliščinah pravne narave, ki bi bile za toženca zavezujoče tako, da bi jih bil ta dolžan upoštevati. Nove okoliščine lahko predstavljajo le odločitve Ustavnega sodišča RS ali Sodišča EU o pravilni razlagi in uporabi prava EU.
ZZVZZ člen 44c, 44c-1, 44c/6. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 135c. ZDSS-1 člen 63.
zdravljenje v tujini - napotnica - direktiva EU
Sodišče prve stopnje ni razčistilo dejanskega stanja glede vprašanja, kakšen poseg je bil pri tožnici opravljen na Hrvaškem. Za razsojo je torej ključen odgovor na vprašanje, vsebina napotnice napotnega zdravnika v Republiki Sloveniji do bolnišničnih in specialistično ambulantnih zdravstvenih storitev ter kakšne zdravstvene storitve so bile pri tožnici izvedene v tujini. Priznati je mogoče le zdravstvene storitve v okviru izdane zdravstvene napotnice. Povračilo stroškov specialističnega ambulantnega zdravljenja v drugi državi članici EU, ki so pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja v Sloveniji, je po 44.c členu ZZVZZ, pogojeno z opravo storitev na podlagi predhodno izdane napotnice izbranega osebnega zdravnika ali napotnega zdravnika v Sloveniji.
ZZVZZ člen 44c, 44c-1, 44c/6. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 135c, 135c/1, 135c/1-1, 135c/7. ZDSS-1 člen 63.
zdravljenje v tujini - napotnica
Povračilo stroškov specialističnega ambulantnega zdravljenja v drugi državi EU, ki so pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja v Sloveniji, je po 44.c členu ZZVZZ pogojeno z opravo storitev na podlagi predhodno izdane napotnice izbranega osebnega ali napotnega zdravnika v Sloveniji.
URS člen 14. Odvetniška tarifa (2015) tarifna številka 16, 16-1c. ZUP člen 113, 113/1. ZUS-1 člen 20, 20/3. ZDSS-1 člen 74.
stroški postopka - socialni spor - ustavno načelo enakosti pred zakonom
OT v 1.c točki tar. št. 16 res določa, da se v zadevah, opredeljenih pod 1.b točko te tarifne številke (to je tudi v sporih s področja socialne varnosti), tarifa za zastopanje delodajalca zviša za 100 %. Za zvišanje stroškov na podlagi lastnosti ene od strank spora in s tem za privilegirano obravnavanje delodajalcev glede priznanja stroškov postopka, ni nobenega utemeljenega razloga. Šlo bi za kršitev ustavne pravice do enakosti pred zakonom (14. člen Ustave RS).
Direktiva 2011/24/EU Evropskega parlamenta in Sveta z dne 9. marca 2011 o uveljavljanju pravic pacientov pri čezmejnem zdravstvenem varstvu člen 1, 1/4. Uredba o spremembah in dopolnitvah Uredbe o programih storitev obveznega zdravstvenega zavarovanja, zmogljivostih, potrebnih za njegovo izvajanje, in obsegu sredstev za leto 2023 (2023) člen 2. ZZVZZ člen 25, 26, 44c. ZZDej člen 74, 75. URS člen 50, 51, 125. ZPP člen 251, 252, 253, 254. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 25.
zdravljenje v tujini - napotnica - sodba SEU - direktiva EU - sodni izvedenec
Pri tožniku je bila siva mrena diagnosticirana, zaradi česar je bila tudi tožniku izdana e‑napotnica. Tožniku izdana napotnica je zadoščala za ambulantno storitev, kot jo je opravil pri tujem zdravstvenem izdajalcu. Na ta način so bila upoštevana notranja pravila države članice, v kateri zavarovana oseba uveljavlja povračilo stroškov. Spoštovano je bilo ključno določilo, implementirane Direktive 2011/24/EU, na katero se nanaša 44.c člen ZZVZZ. Če socialno zavarovani pacient pridobi s strani ustreznega organa veljavno napotnico, ni v njegovi pravni sferi obveznost presojanja in preverjanja upravičenosti do njene izdaje. Prav tako ni pravne podlage za obveznost presoje postavljene diagnoze s strani lečečega specialista, ki je bila podlaga za izdajo napotnice za operacijo sive mrene. Slednje je lahko predmet razmerja toženca s tretjimi.
državna štipendija - mirovanje štipendijskega razmerja - Zoisova štipendija
8. člen ZŠtip-1, ki je veljal v spornem obdobju, ne izključuje, da bi tožnica namesto ene štipendije (ki miruje zaradi neizpolnjevanja z zakonom določenih pogojev), prejemala drugo štipendijo (državno štipendijo), če seveda za državno štipendijo izpolnjuje z zakonom določene pogoje.
Tožnik uveljavlja izplačilo dela pokojnine po določbah ZPIZ-2. Izplačilo dela pokojnine je bilo uvedeno šele z novelo ZPIZ-2B. Višina zneska je odvisna od višine starostne pokojnine, ki bi šla tožniku v času, ko uveljavlja izplačilo dela pokojnine. Toženec je zadevo utemeljeno najprej presojal po 27. členu ZPIZ-2, torej ali tožnik izpolnjuje pogoje za priznanje pravice do starostne pokojnine. Višina pokojninske osnove pa je bila izračunana po določbi 30. člena ZPIZ-2.
Uredba (ES) št. 883/2004 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 29. aprila 2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti člen 18, 18/1.
zdravljenje v tujini - nadaljevanje zdravljenja v tujini - referenčno obdobje
Pri tožniku do referenčnega datuma ni bila diagnosticirana siva mrena oziroma ni šlo za "nadaljevanje zdravljenja", kot ga opredeljuje 18. člen Uredbe (ES) 883/2004.
zdravljenje v tujini - pogoji za zdravljenje v tujini - izčrpane možnosti zdravljenja v sloveniji
Pravico do zdravljenja v tujini priznati le, če so izpolnjeni kumulativno predpisani pogoji iz 1. odstavka 44.a člena ZZVZZ. Ključno je, da temeljno zdravljenje, kot ga je priporočal konzilij v RS obstaja. Čeprav tožnici zaradi kadrovskih in organizacijsko tehničnih okoliščin v Sloveniji ni mogoče nuditi usmerjenega zdravljenja na kliniki, lahko tožnica v Sloveniji doseže bolj ali manj enak rezultat, kot bi ga dosegla na avstrijski kliniki. Ravno rezultat je pravno odločilen.
ZPIZ-1 člen 36, 39, 50, 51, 402, 406, 409. ZPIZ-2 člen 35, 395, 430, 430a. ZPIZ-2L člen 1.
pogoji za priznanje pravice do pokojnine - uskladitev pokojnin - starostna pokojnina - ponoven vstop v zavarovanje
Bistven je odgovor na vprašanje, kdaj je bila tožniku priznana pokojnina. Tožnik namreč uveljavlja, da mu je bila priznana 1. 7. 2006 in da je zaradi tega upravičen do dodatne uskladitve pokojnine v višini 3,5 %, medtem ko je toženec odločil, da je bila tožniku z odločbo z dne 9. 1. 2017 priznana pravica do starostne pokojnine od 11. 3. 2016 dalje in mu je zato pokojnino dodatno uskladil za 1 % od 1. 1. 2022 dalje.
ZZVZZ člen 23, 23/1, 23/1-2, 44a. ZZDej člen 1. ZPP člen 70, 70-6, 247, 254, 254/3.
zdravljenje v tujini - nestrinjanje z mnenjem izvedenca - priznana metoda zdravljenja - zdravstvena dejavnost - sodba SEU
Nestrinjanje in nezadovoljstvo toženca z izvedenskim mnenjem, ugotovitvam izvedenca avtomatično ne odvzame veljave.
Pri zdravljenju tožnice je bila uporabljena priznana in ob tako specifičnem zdravstvenem stanju kot je bilo izkazano pri tožnici, običajna metoda zdravljenja. Tudi Sodišče EU zahtevo "običajnost" zdravljenja razlaga tako, da dovoljenja za zdravljenje v tujini ni mogoče zavrniti, ko je zdravljenje zadostno preizkusila in odobrila mednarodna medicinska znanost.
Ker tožnik v postavljenem roku tožbe ni dopolnil tako, da je primerna za obravnavo, sodišče ni moglo preizkusiti izpodbijanega upravnega akta. Slednje predstavlja tako pomanjkljivost, da je moralo sodišče tožbo zavreči.
Pri tožniku je predvideno celjenje rane na trtici, vendar slednje še ne pomeni, da zdravljenje v smislu 63. člena ZPIZ-2 ni zaključeno. Vprašanje konca zdravljenja je potrebno ugotoviti v vsakem primeru posebej.
68. člen ZDSS-1 določa, da v socialnih sporih o pravicah do in iz socialnih zavarovanj krije toženec (zavod) stroške za izvedbo dokaza z izvedencem ne glede na izid postopka. Dejstvo plačila izvedenine s strani toženca, v tem sporu ne more predstavljati razloga za izločitev. Imenovana sodna izvedenka ni zaposlena ali v delovnem razmerju pri tožencu in okoliščine, na katere se sklicuje pritožba, v ničemer ne ogrožajo ustavnega jamstva enakopravnosti strank v dokaznem postopku, niti sodišče ni tožniku odvzelo možnosti do učinkovite obrambe zoper ugotovitve sodne izvedenke.
Tožnica uveljavlja povračilo stroškov za pet postopkov oploditve z biomedicinsko pomočjo (OBMP), ki jih je opravila po dopolnjenem 43 letu v samoplačniški ambulanti ter štirih zdravil (Estima, Utrogestan, Menopur in Dipherelin), ki so bili potrebni za opravo zdravstvenih storitev in jih je kupila na bel recept v lekarni. Obrazložitev, ki jo je podalo sodišče prve stopnje, po oceni pritožbenega sodišča ne utemeljuje zaključka, da je v pogodbeno dogovorjeno ceno vključen tudi strošek za zdravili Menopur in Dipherelin in se odločitve ne da preizkusiti.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 232.
začasna nezmožnost za delo - dejansko stanje v času izdaje odločbe - sodni izvedenec
Za razsojo je ključno dejansko stanje, kakršno je obstajalo v času izdaje izpodbijane dokončne odločbe toženca. Morebitne kasnejše odločbe, enako kot tudi predhodne odločbe, nikakor ne izkazujejo, da je stanje ves čas enako in da bi torej morala biti tožnica začasno nezmožna za delo v polnem delovnem času tudi v spornem obdobju.