ZZVZZ člen 19, 31.. ZPIZ-2 člen 66.. ZPP člen 247, 247/2, 287, 287/2.
vzrok začasne nezmožnosti za delo - višina nadomestila - razlaga zakonske določbe - prepoved odločanja na škodo stranke - zavrnitev dokaznih predlogov - izločitev izvedenca
Glede na prepričljive ugotovitve, da tožnica v spornem obdobju ni bila začasno nezmožna za delo, ni podlage, da bi se ugotavljal vzrok začasne nezmožnosti za delo. Ker pa odobritev tega staleža ni bila sporna, sodišče prve stopnje utemeljeno ni poseglo v odločitve tožene stranke, iz katerih izhaja, da je bila tožnica v spornem obdobju začasno zmožna za delo po 4 ure dnevno, saj bi v nasprotnem odločilo v škodo tožnice.
CIVILNO PROCESNO PRAVO - ODŠKODNINSKO PRAVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL00061000
ZPP člen 337. ZZVZZ člen 87, 87/1.
regresni zahtevek zavoda - odškodninska odgovornost delodajalca - nesreča pri delu - varstvo pri delu - nadzor - nedovoljene pritožbene novote
Edini ugovor, ki ga je toženka v postopku na prvi stopnji podala, je bil, da se je delavec samovoljno odločil nameščati gradbeni podpornik in je torej opravljal gradbena dela, za katera ni bil zadolžen, ker je bil zaposlen na delovnem mestu "gradbeni delovodja". Sodišče prve stopnje je ta ugovor zavrnilo z oceno, da nadzor nad gradbenimi deli vključuje tudi nadzor ali je balkon ustrezno podprt in bi bilo nesprejemljivo, da bi lahko delovodja le nadziral delo, ne pa tudi sam odpravil opažene napake. Višje sodišče navedeno oceno sprejema tudi samo in pritožba zgolj s ponavljanjem teh navedb ne more uspeti.
Zavarovane osebe lahko pravice iz zdravstvenega zavarovanja uveljavljajo le na način in v postopkih, kot so določeni z zakonom. Ker se je tožnik odločil izstopiti iz sistema javne mreže zdravstvenih storitev v sistem zasebnega zdravstva, je dolžan storitev plačati sam. Povračilo stroškov zavarovancem za opravljeno zdravstveno storitev je predvidena izjemoma, le v primeru nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči.
ZDSS-1 člen 61, 62.. ZZVZZ člen 80, 81, 82.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 232, 232/1.. ZUP člen 7, 7-4.
začasna nezmožnost za delo - retrogradni bolniški stalež - načelo materialne resnice - preiskovalno načelo
Po 1. odst. 232. člena Pravil OZZ lahko osebni zdravnik dejansko le izjemoma oceni začasno zadržanost z dela za nazaj za največ tri dni od dneva, ko se je zavarovanec zglasil pri njem, razen če zaradi praznikov ni bil dosegljiv. Začasno nezmožnost za delo, daljšo od tri dni, lahko prizna le imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija, če je bil zavarovanec v bolnišnici ali če je zbolel v tujini in v drugih utemeljenih primerih, ko ni mogel do osebnega zdravnika oz. mu ni mogel sporočiti razlogov za zadržanost. Že glede na besedno zvezo "drugi utemeljeni primeri, ko pacient ni mogel do osebnega zdravnika ali mu ni mogel sporočiti razlogov za zadržanost" v Pravilih OZZ ne gre za taksativno določene primere, kot povsem zmotno razloguje tožeča stranka.
začasna nezmožnost za delo - odškodninska odgovornost zavoda - obstoj protipravnosti
Sistem pravnih sredstev je namenjen prav odpravi napak v upravnih in drugih postopkih in napake v postopku pri presoji dokazov in pri uporabi materialnega prava, ki so odpravljive v postopku s pravnimi sredstvi, same zase ne pomenijo protipravnega ravnanja, še toliko bolj, če so v postopku s pravnimi sredstvi odpravljene.
ZPP člen 70, 70-6, 213, 213/2, 247, 254, 254/3, 339, 339/2, 339/2-8.. ZDSS-1 člen 61, 62.. ZZVZZ člen 44a, 44b, 44c.. OZ člen 190.
povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - izčrpanje možnosti zdravljenja v domovini - izločitev izvedenca - zavrnitev dokaznih predlogov - preiskovalno načelo - načelo materialne resnice
Dejstvo, da sta pri izdelavi izvedenskega mnenja sodelovala zdravnika, zaposlena v UKC F. oz. z njim eden od članov izvedenskega organa redno sodeluje, samo po sebi ne dokazuje njune pristranskosti ali nestrokovnosti.
V okoliščinah konkretnega primera ni izpolnjen zakonski dejanski stan iz 44.a člena ZZVZZ, saj niso izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji. Še manj je izpolnjen zakonski dejanski stan iz 44.b člena ZZVZZ, saj tožnica na čakalno listo niti ni bila uvrščena, ker je bila šele v postopku diagnostike. Tudi sicer ni presežen razumen čas zdravljenja v Sloveniji, saj je izvedenski organ prepričljivo pojasnil, da bi bilo tožnici možno opraviti operacijo zaklopk, ko bi bila potrebna v razumnem časovnem obdobju, ne glede ali bi šlo za popravo ali zamenjavo zaklopke.
ZPIZ-2 člen 182, 182/2.. ZZVZZ člen 81, 82.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 232.. ZPP člen 163, 163/3.
stranska intervencija - začasna nezmožnost za delo - III. kategorija invalidnosti - pravica do dela na drugem delovnem mestu z omejitvami - denarno nadomestilo v breme zavoda
Tožena stranka je ugotovila, da je bil stranski intervenient v času od 15. 12. 2021 do 14. 2. 2022 za drugo ustrezno delo upoštevaje odločbo ZPIZ, začasno nezmožen, in sicer zaradi poškodbe izven dela.
Ker je bila stranskemu intervenientu priznana pravica do dela na drugem delu, mu s tem v zvezi pripada tudi pravica do delnega nadomestila, če so za to izpolnjeni z zakonom določeni pogoji. Riziko izplačevanja tega nadomestila je prešel na ZPIZ, s tem da je izplačevanje tega nadomestila odvisno od ravnanja delodajalca, ki mora upoštevati tako odločbo ZPIZ-a kot tudi predpise, ki urejajo zaposlovanje invalidov.
plačilo prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje - vrstni red poplačila dolgov
Ker tožnik dolga iz naslova zapadlih, a neplačanih prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje za predhodno obdobje ni poravnal v celoti (kljub večkratnim izvršbam s strani FURS), se je terjatev vodila še naprej skupaj z zakonskimi zamudnimi obrestmi. Kljub nadaljnjim rednim plačilom je toženec s tekočimi plačili tožnika terjatve pravilno zapiral skladno s tretjim odstavkom 93. člena ZDavP-2. Zaradi vrstnega reda poplačila dolga iz preteklosti se zapirajo najprej obresti, šele nato obveznosti za prispevek glede na zapadlost (glavnica). Ker je tožnik svoje obveznosti plačeval za nazaj in ne v celoti, je logična posledica, da kljub nadaljnjim tožnikovim tekočim plačilom prispevka na dan 30.3.2020 še vedno obstoji neporavnana terjatev toženca v višini 86,18 EUR.
POKOJNINSKO ZAVAROVANJE - PRAVO EVROPSKE UNIJE - SOCIALNO ZAVAROVANJE - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VDS00061392
ZPIZ-2 člen 14, 14/1, 14/3.. ZČmIS člen 3, 3-8, 7, 9, 11.. Uredba (ES) št. 883/2004 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 29. aprila 2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti člen 12.. ZZVZZ člen 85.. ZUP člen 7, 147, 147/1, 147/2, 150, 151, 207, 207/1, 207/2.. ZMEPIZ-1 člen 80, 80-6.. ZDSS-1 člen 81, 82, 82/1, 82/1-1.
Dokler potrdilo A1 ni razveljavljeno, zavezuje državo gostiteljico. Tudi nacionalno sodišče v državi gostiteljici, ko uporablja pravo EU, nima možnosti razveljaviti potrdilo A1. Kadar država gostiteljica podvomi v pravilnost podatkov, zapisanih v potrdilu A1, lahko zahteva od države pošiljateljice, da preveri pravilnost podatkov in v primeru ugotovitve drugačnega dejanskega stanja razveljavi potrdilo A1. Pristojni nosilec države pošiljateljice, ki je izdal potrdilo A1, je dolžan ponovno preučiti upravičenost njegove izdaje.
Čeprav ZČmIS za prenehanje veljavnosti potrdila A1 izrecno ne predvideva izdaje posamičnega upravnega akta oziroma odločbe, je upravni organ tudi po stališču pritožbenega sodišča pri razveljavitvi oziroma odpravi potrdila dolžan postopati po pravilih upravnega postopka. Na uporabo teh pravil napotuje tudi določba 85. člena ZZVZZ.
ZPP člen 5, 253, 254, 254/3.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 25, 25-1.. ZZVZZ člen 23, 26, 27.
povračilo stroškov zdravljenja v tujini - izčrpane možnosti zdravljenja v sloveniji - pravica do in iz obveznega zdravstvenega zavarovanja
Za sistem obveznega zdravstvenega zavarovanja je značilno, da država z zakonom ureja katalog pravic, vendar v Sloveniji tipične košarice pravic nimamo. Ker ni sistemske ureditve posamezne pravice, ki bi bile določene popolno, ni mogoče govoriti o zaprtem katalogu vsebine dajatev zdravljenja. Le-te obsegajo vse znane ukrepe zdravljenja, ki so v skladu s sprejeto zdravstveno doktrino in kodeksom medicinske deontologije.
Sodišče je pravilno ocenilo, da gre za pravico iz obveznega zdravstvenega zavarovanja in izčrpanost zdravljenja v Sloveniji. V slovenskem zdravstvenem sistemu tožnici ni bila omogočena enakovredna metoda zdravljenja zanjo. Tudi sodna praksa EU je že opozorila, da je potrebno pri presoji standarda vedno presojati, kaj standard predstavlja v mednarodni medicinski stroki, ne pa samo v točno določeni državi članici.
Za pritožbeno rešitev zadeve sta dejstvi, da pri tožniku zdravstvene storitve niso bile nujne in da so bile opravljene pri zasebnem zavodu v Sloveniji, kjer je moral tožnik sam nositi stroške opravljenih zdravstvenih storitev, odločilnega pomena. V takšnih okoliščinah namreč tožnik do povračila stroškov zdravstvenih storitev ni upravičen. V sodni praksi je bilo namreč že zavzeto stališče, da zavarovanec, ki zdravstvene storitve, ki niso nujne, uveljavlja v Sloveniji pri zasebniku in ne pri izvajalcu, ki bi bil vključen v javno zdravstveno mrežo, sam krije stroške storitev.
ZZVZZ člen 19.. ZPIZ-2 člen 66, 66/1, 66/1-1.. ZVZD-1 člen 55, 55/2, 59, 78, 78-5.
vzrok začasne nezmožnosti za delo - samozaposlena oseba - kmet - prijava poškodbe pri delu
Tožniku ni uspelo dokazati, da je do poškodbe prišlo v vzročni zvezi z opravljanjem dela oziroma dejavnosti, na podlagi katere je zavarovan. Že sodišče prve stopnje utemeljeno poudarja, da gre v primeru tožnika za samozaposleno osebo, kar pomeni, da je bil sam dolžan poskrbeti tako za prijavo poškodbe pri delu kot tudi o morebitno nastali poškodbi pri delu obvestiti inšpektorja za delo, pa tudi osebno zdravnico.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 43, 43/1, 44, 45, 45/1, 45/1-3, 197, 197/1.. ZZVZZ člen 23, 23/1, 23/1-5, 23c, 26.
zdraviliško zdravljenje - izpolnjevanje pogojev - izvedensko mnenje
Neutemeljene so pritožbene navedbe, da v tej zadevi ni podano stanje po 45. členu POZZ. Iz prepričljivo podanega izvedenskega mnenja izhaja, da je pri tožnici šlo za težjo funkcionalno prizadetost prsno ledvene hrbtenice po spontanem osteoporotičnem kompresivnem zlomu 8. in 9. prsnega vretenca. Podan je torej zlom hrbtenice, prav tako tudi težja funkcionalna prizadetost, ki pa je popravljiva. Sodni izvedenec namreč ugotavlja, da bi bilo mogoče z individualno večtirno vodeno in usmerjeno fizikalno terapijo, ki jo izvajajo v zdraviliščih, brez dvoma bistveno izboljšati funkcijo prsno ledvene hrbtenice. S tem bi se izboljšala gibljivost, okrepile pa bi se tudi prsno ledvene in trebušne mišice ter zmanjšale bolečine. V tem primeru je podano stanje po 3. alineji 3. točke 45. člena POZZ, prav tako pa tudi stanje po določbi 44. člena POZZ, ki govori o pričakovani povrnitvi funkcionalnih sposobnosti.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 103, 103/1, 103/2, 129.. ZZVZZ člen 25, 25/2.
povrnitev stroškov zdravljenja v tujini - nujno zdravljenje v tujini
Ob upoštevanju podanega izvedenskega mnenja je tudi po oceni pritožbenega sodišča zdravstveno stanje tožnika pogojevalo neodložljivo zdravstveno storitev, zaradi preprečitve nenadnega hudega poslabšanja zdravstvenega stanja v smislu drugega odstavka 25. člena ZZVZZ oziroma prvega in drugega odstavka 103. člena Pravil. Pritožbeno sodišče zato soglaša z odločitvijo sodišča, da je tožnik do povračila stroškov zdravljenja v tujini upravičen.
URS člen 14, 50, 51.. ZZVZZ člen 63, 65.. ZPacP člen 2, 2-11.. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 158, 158/1, 254.. ZZDej člen 38.
obvezno zdravstveno zavarovanje - izdaja receptov za osebno rabo zdravnika - zasebnik
Trenutno veljaven javni sistem obveznega zdravstvenega zavarovanja v Sloveniji ne dopušča povrnitve stroškov zdravljenja, ki ga zavarovana oseba opravi kot samoplačnik pri izvajalcih v zasebnem zdravstvu, ki z zavodom nima sklenjene niti koncesijske pogodbe. Zasebnemu zdravniku brez koncesije pooblastilo za izpolnjevanje zelenih receptov ni podeljeno. Ker so javna sredstva za zagotavljanje zdravstvenega varstva že po naravi omejena, je nujna ureditev natančnega obsega storitev z določitvijo standardov in normativov.
začasna nezmožnost za delo - odločba imenovanega zdravnika - poškodba pri delu - zaključeno zdravljenje - dokazovanje z izvedencem medicinske stroke
V okoliščinah obravnavanega primera je bila brezposelnemu tožniku priznana začasna nezmožnost za delo do 11. 10. 2019, ker si je kot pogodbeni rezervist pri počepu maja 2017, ko je bil zavarovan po šifri 050 po 18. členu ZZVZZ za poškodbo pri delu, poškodoval desno koleno. Ker je zdravljenje desnega kolena po artroskopskem posegu 4. 4. 2019 zagotovo zaključeno, več ni dejanske niti pravne podlage za podaljševanje bolniškega staleža zaradi poškodbe pri delu po 12. 10. 2019.
OBLIGACIJSKO PRAVO - ODŠKODNINSKO PRAVO - ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE
VSL00061082
ZZVZZ člen 86, 86/1, 87, 87/1, 91. ZVZD-1 člen 3, 3/1, 5, 5/1, 9, 19, 38, 39.
regresni zahtevek zavoda - odškodninska odgovornost delodajalca - varstvo pri delu - nesreča pri delu - dejanski delodajalec - skupno delovišče - zmotna uporaba materialnega prava - kršitev pravil o varnosti in zdravju pri delu - dokazna ocena - vzročna zveza - navodila delodajalca
Ugotovljeno dejansko stanje nasprotuje materialnopravnemu zaključku sodišča prve stopnje, da naj bi se pri prvotoženi stranki, upoštevaje kriterije, izoblikovane v sodni praksi, pravno konstruirale njene odgovornosti in obveznosti iz naslova t. i. dejanskega delodajalca v razmerju do zavarovanca tožeče stranke (kot delavca drugotožene stranke). V tej zadevi prvotožena stranka do poškodovanega delavca ni imela položaja dejanskega delodajalca in ne more odškodninsko odgovarjati, kot da bi bila delodajalec podizvajalčevega delavca. Njegov delodajalec je bila (le) drugotožena stranka.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 232.. ZPP člen 254, 254/3, 287, 287/2, 337.
začasna nezmožnost za delo - III. kategorija invalidnosti - odločba imenovanega zdravnika - preostala delovna zmožnost - zavrnitev predloga za postavitev novega izvedenca - pritožbena novota
Iz izvedenskega mnenja izhaja, da pri tožnici od predstavitve pred invalidsko komisijo ni ugotovljenega poslabšanja zdravstvenega stanja oziroma pojava novega obolenja, s katerim invalidska komisija ne bi bila seznanjena v času odločanja.
Kadar je pri zavarovancu zaradi trajno omejene oziroma zmanjšane delovne zmožnosti podana invalidnost III. kategorije, se začasna nezmožnost za delo ugotavlja glede na preostalo delovno zmožnost. Za pritožbeno rešitev zadeve je edino bistveno, ali je bila tožnica v obdobju od 18. 4. 2021 do 6. 6. 2021 zmožna za delo z upoštevanjem omejitve, določene v odločbi ZPIZ.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (1994) člen 232.
začasna nezmožnost za delo - retrogradni bolniški stalež - poškodba pri delu - dokazna ocena
Sodišče je osebnega zdravnika prepoznalo kot verodostojno pričo, zato mu je pravilno poklonilo vero glede trditve, da tožnik ni nikoli predlagal novega bolniškega staleža.
Predpisan postopek uveljavitve pravic zavarovancev iz ZZVZZ ter Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja je potrebno spoštovati. Postopek uveljavitve pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja sledi cilju enakopravne obravnave vseh zavarovancev in opredelitev možnosti v primeru nesoglasja z odločitvami osebnega in imenovanega zdravnika ter zdravstvene komisije.
začasna nezmožnost za delo - predhodni postopek kot procesna predpostavka - zavrženje tožbe
Sodišče nima izvirne pristojnosti za sojenje o začasni nezmožnosti za delo ali nadomestilu za bolniški stalež, če pred tem pravica ni uveljavljana v predsodnem upravnem postopku. Socialni spor je po definiciji v 58. členu ZDSS-1 spor o pravicah, obveznostih in pravnih koristih, v katerem se zagotavlja sodno varstvo proti odločitvam državnih organov ali nosilcev javnih pooblastil. Glede na 63. člen ZDSS-1 je socialni spor dopusten, če stranka uveljavlja, da je prizadeta v pravicah ali pravnih koristih zaradi dokončnega upravnega akta ali zaradi tega, ker upravni akt ni bil izdan in ji vročen v zakonitem roku.