Kasneje izdana sodba v drugem sporu, na podlagi katere tožnik meni, da je bila odločitev toženca nepravilna, ne more šteti za novo dejstvo, na podlagi katerega bi se obnovil postopek, voden v zvezi s priznanjem pravice do nadomestila plače v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja pri tožencu, ki je bil zaključek z izdajo drugostopenjske odločbe, ki je postala pravnomočna, saj tožnik zoper njo ni uveljavljal sodnega varstva.
narok za glavno obravnavo – izostanek z naroka – fikcija umika tožbe
Tožnik je bil pravilno vabljen na prvi narok za glavno obravnavo in v vabilu tudi opozorjen na posledice, če se naroka ne bo udeležil. Kljub temu na narok ni pristopil, niti svojega izostanka ni opravičil. Sodišče prve stopnje je zato utemeljeno štelo, da je tožbo umaknil in je postopek ustavilo.
ZZVZZ člen 80, 81, 82. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232. ZDSS-1 člen 61.
začasna nezmožnost za delo – bolniški stalež – načelo materialne resnice
Pri odločanju o tem, ali so obstajali v spornem obdobju razlogi za priznanje začasne nezmožnosti za delo, je treba ugotoviti, ali je v postopku ugotavljanja bolniškega staleža oziroma odobritve ter podaljšanja bolniškega staleža prišlo do napak, ali gre za razloge na strani tožnika ali ne in ali je zaradi razlogov, ki niso na njegovi strani, lahko odločeno njemu v škodo.
ZZVZZ člen 23, 23/1, 26, 81, 81/2, 81/2-3. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 44, 44/2, 44/2-1, 44/2-3, 45, 45/1, 45/1-4.
zdraviliško zdravljenje – pogoji za priznanje pravice
Čeprav se je tožnikovo počutje po terapijah, vajah v bazenu ter masažah (v zdravilišču) izboljšalo, to še ne pomeni, da je zanj zdraviliško zdravljenje nujno, kar je pogoj za priznanje pravice kot pravice iz obveznega zavarovanja. Če upoštevamo še, da se je po zdravljenju v zdravilišču stanje izboljšalo za 6 mesecev, ker ne dosega standarda daljšega časa, ki je, upoštevajoč periodičnost zdraviliškega zdravljenja, približno 2 leti, je treba šteti, da tožnik ne izpolnjuje pogojev za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja.
ZDSS-1 člen 73, 73/2. ZPP člen 2, 2/1, 184, 184/1. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232.
začasna nezmožnost za delo – tožbeni zahtevek
Tožnik je v postopku pred sodiščem prve stopnje s postavljenim tožbenim zahtevkom uveljavljal začasno nezmožnost za delo od 9. 12. 2009 do 30. 3. 2010 v polnem delovnem času, čemur je sodišče prve stopnje z izpodbijano sodbo ugodilo. Zato v pritožbi zoper sodbo ne more več uveljavljati začasne nezmožnosti za delo tudi od 31. 3. 2010 dalje.
Tožnik, ki je motorično prizadet otrok, star pet let, ima ob tem, da je bila terapevtska žoga za njega koristna, s čimer je izkazana potreba po njeni nabavi, pravico do povračila stroškov za nakup terapevtskih žog, čeprav njihova nabava ni bila opravljena po predpisanem postopku.
ZPP člen 91, 91/1, 108, 108/5. ZZVZZ člen 28, 28/1, 34, 34/2. ZZZPB člen 17.b, 17.b/3.
zavrženje vloge - postulacijska sposobnost
Ker izredno pravno sredstvo ni bilo vloženo po kvalificiranem pooblaščencu, niti ni tožnik izkazal, da ima sam opravljen pravniški državni izpit, je sodišče prve stopnje tožnikovo vlogo pravilno zavrglo.
Tožnika sta pri štetju 15-dnevnega roka za pritožbo zoper sodbo zmotno upoštevala samo delovne dni, zato je pritožba zoper sodbo vložena po izteku roka in se zavrže.
ZZVZZ člen 81, 82. ZZZPB člen 17b. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232.
začasna zadržanost od dela – brezposelna oseba – nezakonito prenehanje delovnega razmerja – reintegracija – reparacija – pravni interes
Četudi bi tožnika (po pravnomočni sodbi, s katero je ob ugotovitvi, da je bila odpoved pogodbe o zaposlitvi nezakonita, pridobil pravico do reintegracije) njegov delodajalec sprejel nazaj na delo in mu za obdobje od nezakonite odpovedi pogodbe o zaposlitvi do vrnitve nazaj na delo vpisal delovno dobo ter obračunal in izplačal zneske mesečnih nadomestil plače, ni mogoče zaključiti, da se njegov pravni položaj z ugotavljanjem začasne nezmožnosti za delo v spornem obdobju ne bi v ničemer spremenil, bodisi poslabšal ali izboljšal. Iz tega razloga je treba šteti, da je podan njegov pravni interes za tožbo, s katero izpodbija odločbe toženca in zahteva ugotovitev začasne nezmožnosti za delo.
ZPP člen 337, 337/1. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232.
bolniški stalež – začasna nezmožnost za delo - invalid II. kategorije
Ob dejstvu, da je bil tožnik razvrščen v II. kategorijo invalidnosti in da so mu priznane pravice iz invalidskega zavarovanja (delo v skrajšanem delovnem času po štiri ure dnevno), je za presojo delazmožnosti bistveno, ali je tožnik zmožen opravljati delo (oziroma dejavnost, na podlagi katere je zavarovan) glede na odločbo, s katero so mu bile priznane pravice iz invalidskega zavarovanja.
Kljub temu da tožniku v invalidskem postopku pravice niso bile priznane, se začasna nezmožnost za delo ugotavlja v okviru ugotovljene preostale delovne zmožnosti. Začasna nezmožnost za delo se ugotavlja za delo, za katero je bilo v invalidskem postopku ugotovljeno, da je tožnik še zmožen (z omejitvami), ne pa za delo, za katerega je bilo ugotovljeno, da ni več zmožen.
Za obravnavano zadevo je bistvena neprerekana ugotovitev sodišča prve stopnje, da tožeča stranka ni del javne zdravstvene mreže, pač pa gre za gospodarsko družbo in tudi ne posluje preko EU-KZZ. Ker je povsem jasno, da je bila storitev družbe opravljena v toženčevo korist, se toženec tudi ne more uspešno izogniti obveznosti njenega plačila s trditvijo, da zaradi svojega položaja (nezavesti) prevoza ni naročil oziroma, da v zadevi ni pasivno legitimiran.
ZZVZZ člen 23. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 43, 43/1, 43/2, 43/2-1, 44, 45, 48, 48/3.
zdraviliško zdravljenje – rehabilitacija invalidov
Čeprav je bil tožnik na rehabilitaciji na inštitutu za rehabilitacijo invalidov, ima ob izpolnjenih pogojih iz 44. in 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja tudi pravico do zdraviliškega zdravljenja.
obnova postopka - pravnomočnost - sklep o dovolitvi obnove postopka
Postopek obnove upravnega postopka poteka v dveh fazah tako, da se najprej odloči o uvedbi obnove postopka, nato pa se o glavni stvari odloča v obnovljenem postopku. Zato o glavni stvari v obnovljenem postopku (izplačevanje nadomestila za čas začasne zadržanosti z dela) ni mogoče odločati, dokler sklep o uvedbi oziroma dovolitvi obnove postopka ne postane pravnomočen.
ZPP člen 154, 154/1, 286, 286/1, 286/6, 199, 200, 200/1. ZDSS-1 člen 68, 69. ZDR člen 111, 111/1, 111/1-3. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 238, 238/3.
začasna nezmožnost za delo – invalidnost – stranska intervencija delodajalca
Ker je bil tožnik od 1. 9. 2009 dalje zmožen za delo kot invalid III. kategorije z omejitvami pri delu, je njegov tožbeni zahtevek, da je bil tudi od 1. 9. 2009 začasno nezmožen za delo, neutemeljen.
Delodajalec mora delavcu po končanem bolniškem staležu zagotovi varno delo ter ostale pravice iz delovnega razmerja, vključno s plačo, dolžan je skrbeti za varno in učinkovito delo in upravičen je ukrepati v primeru morebitnih neopravičenih izostankov, zato ima pravni interes, da v sporu glede datuma zaključka bolniškega staleža uspe toženec.
Uredba Sveta (EGS) št. 1408/71 z dne 14. junija 1971 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo v Skupnosti člen 22, 22/2. ZZVZZ člen 23. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 127, 128, 129, 225.
zdravljenje v tujini - potovanje v tujini - napotitev na zdravljenje v tujino
Pogoji za pridobitev pravice do nujnega zdravljenja in medicinske pomoči med potovanjem oziroma bivanjem v tujini (kar je tožnica koristila v septembru in oktobru 2007 v Londonu) se razlikujejo od pogojev za pridobitev pravice do zdravljenja oziroma povračila stroškov za kasnejše zdravljenje po odločitvi zavarovanca v tujini (tožnica se je odločila, da novembra 2007 zdravljenje nadaljuje v Londonu).
ZZVZZ člen 48, 48/1, 48/2-3, 58. ZDavP -2 člen 126, 126/5. OZ člen 376.
plačilo prispevkov – zakonske zamudne obresti
Odločitev sodišča prve stopnje, da tečejo zakonske zamudne obresti od posameznega zneska od nekega datuma dalje do plačila, je pravilna, saj pomeni, da tečejo do plačila take obresti, ki so v skladu z zakonom, upoštevajoč celotno zakonsko ureditev obresti, tudi pravilo ne ultra alterum tantum za čas, ko je veljalo, in ne le obrestno mero.