sklep o ustavitvi postopka - izostanek z naroka - fikcija umika tožbe
Sklicevanje tožnice, da je zaradi iskanja sodišča zamudila narok, ni upravičen razlog za izostanek z naroka. Zaradi izostanka z naroka (poravnalnega oz. prvega naroka za glavno obravnavo) je sodišče utemeljeno štelo, da je tožnica umaknila tožbo.
izostanek z naroka - fikcija umika tožbe - sklep o ustavitvi postopka
Iskanje parkirnega prostora ni nepričakovan in upravičen razlog, zaradi katerega stranka ne bi pristopila (pravočasno) na poravnalni oz. prvi narok za glavno obravnavo.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232.
začasna nezmožnost za delo - invalid III. kategorije
Za odločitev o tožnikovi delazmožnosti ni bistveno, ali je bil premeščen na ustrezno delovno mesto v skladu z odločbo ZPIZ, kajti začasna nezmožnost za delo se presoja v okviru ugotovljene preostale delovne zmožnosti in omejitev iz dokončne odločbe ZPIZ ne glede na to, ali je dokončna odločba dejansko realizirana.
zmožnost za delo - začasna nezmožnost za delo - invalid III. kategorije
Zavarovanka svoje delo opravlja na delovnem mestu pomivalka v kuhinji ter pomožna dela iz gostinske stroke, pri tem delu pa je potrebno tudi dvigovanje bremen nad višino ramen (pospravljanje posode, sprejemanje blaga ipd.). Ker v spornem obdobju tega ni bila zmožna, je pravilna presoja, da se odpravijo odločbe toženca, da je zavarovanka zmožna za delo.
Uredba Sveta (EGS) št. 1408/71 o uporabi sistemov socialne varnosti za zaposlene osebe in njihove družinske člane, ki se gibljejo v Skupnosti člen 22. ZZVZZ člen 1, 1/3, 13, 13/2, 13/2-1, 23. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 135, 224, 225.
povračilo stroškov zdravljenja v tujini - bolnišnično zdravljenje - izčrpane možnosti zdravljenja
Ker pri tožnici niso bile izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji, saj bi šlo v Sloveniji za povsem enakovrstno zdravljenje, kot ga je prejela v tujini, ni upravičena do povračila stroškov bolnišničnega zdravljenja v Italiji.
začasna nezmožnost za delo - samostojni podjetnik - brezposelna oseba
Pri tožniku zaradi bolezenskih stanj obeh ramen v spornem obdobju ni bila podana splošna zdravstvena sposobnosti niti ni mogel opravljati težjih del, torej del, ki bi jih moral opravljati kot inštalater oz. ključavničar, tako da je pravilen zaključek, da za delo ni bil zmožen niti v času, ko je bil zavarovan kot samostojni podjetnik, niti v času, ko je bil kot brezposelna oseba prijavljen pri Zavodu RS za zaposlovanje.
ZZVZZ člen 26. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 45, 48, 48/3.
zdraviliško zdravljenje
Tožnik ima hude zdravstvene težave, povezane z močnimi bolečinami, ki jih je treba blažiti z intravenoznimi analgazijami, ker tožniku zaradi stranskih učinkov ni dopustno predpisati zdravljenja z antirevmatiki, ambulantno zdravljenje oz. fizioterapija pa pri njem ni pokazala zaželenih rezultatov. Zato je treba tožniku omogočiti, da si zdravstveno stanje izboljša ali da prepreči poslabšanje tudi z ustreznim zdraviliškim zdravljenjem, četudi je pri tem pričakovati le kratkotrajnejše, 6-mesečno izboljšanje.
ZDR člen 137. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 229, 229/2.
nadomestilo plače - začasna nezmožnost za delo - nadomestilo v breme zavoda
Četudi je delodajalec v postopku likvidacije in delavcu ne izplačuje nadomestila plače za čas začasne nezmožnosti za delo (v breme zavoda), ni podana pravna podlaga, da bi se zavodu naložilo, da nadomestilo plače (za čas začasne nezmožnosti za delo od 31. delovnega dne zadržanosti dalje) izplača direktno zavarovancu (delavcu).
ZZVZZ člen 80, 80/3, 81, 81/1, 81/2, 81/5. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232, 245.
začasna zadržanost z dela - osebni zdravnik - imenovani zdravnik - ugotovitev za nazaj
Osebna zdravnica stranske intervenientke je kot edini razlog, zakaj je po letu in pol predlagala ugotovitev začasne nezmožnosti za nazaj, navedla, da ji je intervenientka šele tedaj dostavila izvid ginekologa. Ker zgolj na podlagi tega ni mogoče sklepati, da so obstajali objektivni zadržki in opravičljivi razlogi, zakaj se intervenientka ni že prej zglasila pri osebni zdravnici z omenjenim izvidom, je odločba, s katero je bila zahteva za ugotovitev začasne zadržanosti od dela za nazaj zavrnjena, zakonita.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232. ZZZPB člen 17.b, 17.b/1.
začasna nezmožnost za delo - bolezen - brezposelna oseba
Tožnik je po poklicni izobrazbi ključavničar, v spornem obdobju pa je bil kot iskalec zaposlitve prijavljen na Uradu za delo pri Zavodu RS za zaposlovanje, tako da je treba njegovo delazmožnost ocenjevati v okviru določb ZZZPB, skladno s katerimi je brezposelna oseba zmožna za delo, če je stara več kot 15 let in ne več, kot je po predpisih o pokojninskem in invalidskem zavarovanju pogoj za pridobitev pokojnine za najnižjo pokojninsko dobo, ter izpolnjuje splošne zdravstvene pogoje. Ker tožnik splošnih zdravstvenih pogojev ne izpolnjuje (ne more opravljati dela, ki zahteva polno gibljivost zgornjih ekstremitet na višino ramenskega obroča, je omejen pri gibljivosti desne rame, ne more vztrajati v prisilni drži in ne zmore forsiranja flekcijske obremenitve ledvene hrbtenice in dvigovanja ter prenašanja težkih bremen), v spornem obdobju za delo ni zmožen.
ZZVZZ člen 80, 81. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 229, 233, 233/1, 235.
začasna zadržanost od dela
Glede na to, da se tožnikovo zdravstveno stanje ni izboljšalo, bi moral njegov osebni zdravnik kot organ tožene stranke (ZZZS) zagotoviti predstavitev imenovanemu zdravniku in predlagati ponovno podaljšanje začasne zadržanosti od dela. Ker tega ni storil, škodljivih posledic, ker zaradi nezmožnosti ni delal, ne more trpeti tožnik, ampak je treba pri njem ugotoviti začasno zadržanost od dela v zahtevanem obdobju.
ZPIZ-1 člen 60, 67. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232, 244.
začasna zadržanost z dela - dokazovanje - sodni izvedenec - invalid III. kategorije - zmožnost za delo
Glede na to, da iz izvedenskega mnenja tako sodnega izvedenca specialista ortopeda kot specialista kardiologa izhaja, da je bila tožnica v spornem obdobju v letu 2008 zmožna za delo kot invalidka III. kategorije invalidnosti, je pravilna odločitev, da se ji bolniški stalež ne prizna.
začasna zadržanost z dela - zmožnost za delo - dokazovanje - sodni izvedenec
Za sporno obdobje z izjemo časa, ko je tožnik opravljal fizioterapijo, specialisti pri tožniku niso ugotovili razlogov za nezmožnost z dela, dejstvo, da je bil tožnik upoštevaje delovne operacije in obveznosti zmožen za delo, sta potrdila tudi sodna izvedenca, ki ju je določilo sodišče. Iz tega razloga sta odločbi imenovanega zdravnika in tožene stranke, da je tožnik zmožen za delo, zakoniti.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 44, 45.
zdraviliško zdravljenje
Ker pri tožnici ni bilo ugotovljeno težko stanje hrbtenice po operativnem posegu, niso bili izpolnjeni pogoji, da bi se ji odobrilo zdraviliško zdravljenje.
URS člen 51. ZZVZZ člen 23, 23/1, 23/1-2, 26, 81, 81/2, 81/2-5.
zdravljenje v tujini – povračilo stroškov
Tožnici je bila predlagana operacija v Republiki Sloveniji, a se je odločila za drugačen poseg v tujini. Njena odločitev, da si zagotovi zdravljenje, čeprav časovno in po kvaliteti na višji ravni, kot jo lahko zagotavlja zdravstveni sistem v Republiki Sloveniji, ne pomeni, da je stroške tega zdravljenja dolžna nositi tožena stranka.
Pravnomočne sodbe, s katero je bilo ugotovljeno, da je tožnik zmožen za delo v skrajšanem delovnem času po 4 ure dnevno v obdobju, ki se ne pokriva z obdobjem, na katerega se nanaša odločitev v postopku, katerega obnova je predlagana, ni mogoče šteti za novo dejstvo ali nov dokaz, na podlagi katerega bi bil predlog za obnovo postopka utemeljen.
Sodišče prve stopnje je vložnika pozvalo, naj se glede nejasne vloge izjasni, ali gre za revizijo zoper sklep pritožbenega sodišča, in mu naložilo, da – v kolikor gre za revizijo – mora revizijo vložiti po pooblaščencu ki je odvetnik ali mora izkazati, da ima opravljen pravniški državni izpit. Ker vložnik v vlogi, ki jo je vložil pravočasno, ni pojasnil, ali je vložil revizijo, je sodišče prve stopnje njegovo vlogo utemeljeno zavrglo.
ZDSS-1 člen 72, 72/1. ZPP člen 111, 111/2, 112, 112/1, 274, 274/1.
rok za vložitev tožbe – zamuda roka – zavrženje tožbe
Tožnica bi morala tožbo zoper dokončno odločbo zdravstvene komisije vložiti v roku 30 dni, ki je začel teči naslednji dan po prejemu odločbe. Ker tega ni storila, ampak je tožbo vložila kasneje, jo je sodišče prve stopnje utemeljeno zavrglo.
ZZVZZ člen 80, 80/5. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 22, 24, 105, 105/1, 254, 259, 259/3.
pravica do proste izbire zdravnika – samoplačniška ambulanta – povrnitev stroškov zdravljenja – izjemen primer
Ker gre v primeru tožnika za izjemen primer glede na njegovo starost, velikost in tip kalcinacije v desni rami, predvsem pa specifičnost oblike te kalcinacije, zaradi katere je specialist ortoped menil, da niti endoskopska operacija niti punktacija ne prideta v poštev, je pravilna odločitev sodišča prve stopnje, da se odpravita odločbi toženca in da se tožniku prizna pravica do povračila stroškov zdravstvenih storitev ESW terapije v samoplačniški ambulanti.
ZZVZZ člen 23, 23/1, 23/1-2. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 127, 129, 129/1, 132.
povračilo stroškov poroda v tujini – nujna medicinska pomoč – zasebno potovanje v tujini
Tožnica na dan poroda ni bila na zasebnem potovanju v tujini (Avstrija), temveč je šlo za predviden in načrtovan porod v tujini. Poleg tega je bila v porodnišnico v tujini sprejeta dva dni pred opravljenim porodom, kar ni šteti kot nujno zdravljenje in medicinsko pomoč. Tožbeni zahtevek na povračilo stroškov poroda v tujini je zato neutemeljen.