ZZVZZ člen 80, 80/3, 81, 81/1, 81/2, 81/5. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232, 245.
začasna zadržanost z dela - osebni zdravnik - imenovani zdravnik - ugotovitev za nazaj
Osebna zdravnica stranske intervenientke je kot edini razlog, zakaj je po letu in pol predlagala ugotovitev začasne nezmožnosti za nazaj, navedla, da ji je intervenientka šele tedaj dostavila izvid ginekologa. Ker zgolj na podlagi tega ni mogoče sklepati, da so obstajali objektivni zadržki in opravičljivi razlogi, zakaj se intervenientka ni že prej zglasila pri osebni zdravnici z omenjenim izvidom, je odločba, s katero je bila zahteva za ugotovitev začasne zadržanosti od dela za nazaj zavrnjena, zakonita.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232. ZZZPB člen 17.b, 17.b/1.
začasna nezmožnost za delo - bolezen - brezposelna oseba
Tožnik je po poklicni izobrazbi ključavničar, v spornem obdobju pa je bil kot iskalec zaposlitve prijavljen na Uradu za delo pri Zavodu RS za zaposlovanje, tako da je treba njegovo delazmožnost ocenjevati v okviru določb ZZZPB, skladno s katerimi je brezposelna oseba zmožna za delo, če je stara več kot 15 let in ne več, kot je po predpisih o pokojninskem in invalidskem zavarovanju pogoj za pridobitev pokojnine za najnižjo pokojninsko dobo, ter izpolnjuje splošne zdravstvene pogoje. Ker tožnik splošnih zdravstvenih pogojev ne izpolnjuje (ne more opravljati dela, ki zahteva polno gibljivost zgornjih ekstremitet na višino ramenskega obroča, je omejen pri gibljivosti desne rame, ne more vztrajati v prisilni drži in ne zmore forsiranja flekcijske obremenitve ledvene hrbtenice in dvigovanja ter prenašanja težkih bremen), v spornem obdobju za delo ni zmožen.
ZZVZZ člen 80, 81. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 229, 233, 233/1, 235.
začasna zadržanost od dela
Glede na to, da se tožnikovo zdravstveno stanje ni izboljšalo, bi moral njegov osebni zdravnik kot organ tožene stranke (ZZZS) zagotoviti predstavitev imenovanemu zdravniku in predlagati ponovno podaljšanje začasne zadržanosti od dela. Ker tega ni storil, škodljivih posledic, ker zaradi nezmožnosti ni delal, ne more trpeti tožnik, ampak je treba pri njem ugotoviti začasno zadržanost od dela v zahtevanem obdobju.
ZPIZ-1 člen 60, 67. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232, 244.
začasna zadržanost z dela - dokazovanje - sodni izvedenec - invalid III. kategorije - zmožnost za delo
Glede na to, da iz izvedenskega mnenja tako sodnega izvedenca specialista ortopeda kot specialista kardiologa izhaja, da je bila tožnica v spornem obdobju v letu 2008 zmožna za delo kot invalidka III. kategorije invalidnosti, je pravilna odločitev, da se ji bolniški stalež ne prizna.
začasna zadržanost z dela - zmožnost za delo - dokazovanje - sodni izvedenec
Za sporno obdobje z izjemo časa, ko je tožnik opravljal fizioterapijo, specialisti pri tožniku niso ugotovili razlogov za nezmožnost z dela, dejstvo, da je bil tožnik upoštevaje delovne operacije in obveznosti zmožen za delo, sta potrdila tudi sodna izvedenca, ki ju je določilo sodišče. Iz tega razloga sta odločbi imenovanega zdravnika in tožene stranke, da je tožnik zmožen za delo, zakoniti.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 44, 45.
zdraviliško zdravljenje
Ker pri tožnici ni bilo ugotovljeno težko stanje hrbtenice po operativnem posegu, niso bili izpolnjeni pogoji, da bi se ji odobrilo zdraviliško zdravljenje.
URS člen 51. ZZVZZ člen 23, 23/1, 23/1-2, 26, 81, 81/2, 81/2-5.
zdravljenje v tujini – povračilo stroškov
Tožnici je bila predlagana operacija v Republiki Sloveniji, a se je odločila za drugačen poseg v tujini. Njena odločitev, da si zagotovi zdravljenje, čeprav časovno in po kvaliteti na višji ravni, kot jo lahko zagotavlja zdravstveni sistem v Republiki Sloveniji, ne pomeni, da je stroške tega zdravljenja dolžna nositi tožena stranka.
Pravnomočne sodbe, s katero je bilo ugotovljeno, da je tožnik zmožen za delo v skrajšanem delovnem času po 4 ure dnevno v obdobju, ki se ne pokriva z obdobjem, na katerega se nanaša odločitev v postopku, katerega obnova je predlagana, ni mogoče šteti za novo dejstvo ali nov dokaz, na podlagi katerega bi bil predlog za obnovo postopka utemeljen.
Sodišče prve stopnje je vložnika pozvalo, naj se glede nejasne vloge izjasni, ali gre za revizijo zoper sklep pritožbenega sodišča, in mu naložilo, da – v kolikor gre za revizijo – mora revizijo vložiti po pooblaščencu ki je odvetnik ali mora izkazati, da ima opravljen pravniški državni izpit. Ker vložnik v vlogi, ki jo je vložil pravočasno, ni pojasnil, ali je vložil revizijo, je sodišče prve stopnje njegovo vlogo utemeljeno zavrglo.
ZDSS-1 člen 72, 72/1. ZPP člen 111, 111/2, 112, 112/1, 274, 274/1.
rok za vložitev tožbe – zamuda roka – zavrženje tožbe
Tožnica bi morala tožbo zoper dokončno odločbo zdravstvene komisije vložiti v roku 30 dni, ki je začel teči naslednji dan po prejemu odločbe. Ker tega ni storila, ampak je tožbo vložila kasneje, jo je sodišče prve stopnje utemeljeno zavrglo.
ZZVZZ člen 80, 80/5. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 22, 24, 105, 105/1, 254, 259, 259/3.
pravica do proste izbire zdravnika – samoplačniška ambulanta – povrnitev stroškov zdravljenja – izjemen primer
Ker gre v primeru tožnika za izjemen primer glede na njegovo starost, velikost in tip kalcinacije v desni rami, predvsem pa specifičnost oblike te kalcinacije, zaradi katere je specialist ortoped menil, da niti endoskopska operacija niti punktacija ne prideta v poštev, je pravilna odločitev sodišča prve stopnje, da se odpravita odločbi toženca in da se tožniku prizna pravica do povračila stroškov zdravstvenih storitev ESW terapije v samoplačniški ambulanti.
ZZVZZ člen 23, 23/1, 23/1-2. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 127, 129, 129/1, 132.
povračilo stroškov poroda v tujini – nujna medicinska pomoč – zasebno potovanje v tujini
Tožnica na dan poroda ni bila na zasebnem potovanju v tujini (Avstrija), temveč je šlo za predviden in načrtovan porod v tujini. Poleg tega je bila v porodnišnico v tujini sprejeta dva dni pred opravljenim porodom, kar ni šteti kot nujno zdravljenje in medicinsko pomoč. Tožbeni zahtevek na povračilo stroškov poroda v tujini je zato neutemeljen.
Kasneje izdana sodba v drugem sporu, na podlagi katere tožnik meni, da je bila odločitev toženca nepravilna, ne more šteti za novo dejstvo, na podlagi katerega bi se obnovil postopek, voden v zvezi s priznanjem pravice do nadomestila plače v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja pri tožencu, ki je bil zaključek z izdajo drugostopenjske odločbe, ki je postala pravnomočna, saj tožnik zoper njo ni uveljavljal sodnega varstva.
narok za glavno obravnavo – izostanek z naroka – fikcija umika tožbe
Tožnik je bil pravilno vabljen na prvi narok za glavno obravnavo in v vabilu tudi opozorjen na posledice, če se naroka ne bo udeležil. Kljub temu na narok ni pristopil, niti svojega izostanka ni opravičil. Sodišče prve stopnje je zato utemeljeno štelo, da je tožbo umaknil in je postopek ustavilo.
ZZVZZ člen 80, 81, 82. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232. ZDSS-1 člen 61.
začasna nezmožnost za delo – bolniški stalež – načelo materialne resnice
Pri odločanju o tem, ali so obstajali v spornem obdobju razlogi za priznanje začasne nezmožnosti za delo, je treba ugotoviti, ali je v postopku ugotavljanja bolniškega staleža oziroma odobritve ter podaljšanja bolniškega staleža prišlo do napak, ali gre za razloge na strani tožnika ali ne in ali je zaradi razlogov, ki niso na njegovi strani, lahko odločeno njemu v škodo.
ZZVZZ člen 23, 23/1, 26, 81, 81/2, 81/2-3. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 44, 44/2, 44/2-1, 44/2-3, 45, 45/1, 45/1-4.
zdraviliško zdravljenje – pogoji za priznanje pravice
Čeprav se je tožnikovo počutje po terapijah, vajah v bazenu ter masažah (v zdravilišču) izboljšalo, to še ne pomeni, da je zanj zdraviliško zdravljenje nujno, kar je pogoj za priznanje pravice kot pravice iz obveznega zavarovanja. Če upoštevamo še, da se je po zdravljenju v zdravilišču stanje izboljšalo za 6 mesecev, ker ne dosega standarda daljšega časa, ki je, upoštevajoč periodičnost zdraviliškega zdravljenja, približno 2 leti, je treba šteti, da tožnik ne izpolnjuje pogojev za priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja.
ZDSS-1 člen 73, 73/2. ZPP člen 2, 2/1, 184, 184/1. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232.
začasna nezmožnost za delo – tožbeni zahtevek
Tožnik je v postopku pred sodiščem prve stopnje s postavljenim tožbenim zahtevkom uveljavljal začasno nezmožnost za delo od 9. 12. 2009 do 30. 3. 2010 v polnem delovnem času, čemur je sodišče prve stopnje z izpodbijano sodbo ugodilo. Zato v pritožbi zoper sodbo ne more več uveljavljati začasne nezmožnosti za delo tudi od 31. 3. 2010 dalje.
Tožnik, ki je motorično prizadet otrok, star pet let, ima ob tem, da je bila terapevtska žoga za njega koristna, s čimer je izkazana potreba po njeni nabavi, pravico do povračila stroškov za nakup terapevtskih žog, čeprav njihova nabava ni bila opravljena po predpisanem postopku.