ZZVZZ člen 80, 81, 82. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232. ZPIZ-1 člen 16.
začasna nezmožnost za delo - svoje delo
Za presojo odločb toženca o začasni nezmožnosti za delo je bistveno vprašanje, ali je bil tožnik sposoben opravljati svoje delo (to je delo kmeta, saj je bil za to delo vključen v obvezno zavarovanje) brez omejitev (ker pri njem ni bila ugotovljena invalidnost). Ob ugotovitvi, da tega ni bil sposoben, ker so bile pri njem poleg časovne razbremenitve potrebne še omejitve pri delu, se odločbi toženca odpravita in se ugotovi, da je bil tožnik v spornem obdobju začasno nezmožen za delo za poln delovni čas.
ZZVZZ člen 80, 81. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 138.
začasna nezmožnost za delo - zmožnost za delo
Glede na to, da lahko tožnik opravlja svoje delo le v okviru omejitev, ki veljajo za njegovo kronično zdravstveno stanje, ni pravilen zaključek sodišča prve stopnje, da je za delo zmožen.
Strošek kazenskega postopka so tudi stroški za zdravljenje obdolženca, dokler je v priporu. Ta strošek se v postopku zaradi kaznivih dejanj, za katera se storilec preganja po uradni dolžnosti, izplača naprej iz sredstev organa, ki vodi kazenski postopek, pozneje pa se izterja od tistih, ki so ga dolžni poravnati. Izterjava stroška zdravstvenih storitev od tožnika ni utemeljena (vsaj ne v celoti), ker je obvezno zdravstveno zavarovan in tožena stranka ni navedla nobenega izključitvenega razloga za pravice iz obveznega ali prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja.
obvezno zavarovanje - prispevki - predlog za izvršbo
Toženec je bil v spornem obdobju prijavljen v obvezno zdravstveno zavarovanje na podlagi 20. točke 15. člena ZZVZZ kot oseba z drugimi prihodki in s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji. Ob ugotovitvi, da za določeno obdobje ni plačal prispevkov, je tožeča stranka zoper toženca utemeljeno podala predlog za izvršbo, s katerimi bi se neplačani prispevki poravnali.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 135.
zdravljenje v tujini - povračilo stroškov
Glede na to, da je imel tožnik možnosti enakega operativnega obravnavanja v Sloveniji, njegova odločitev za zdravljenje v tujini ni bila medicinsko utemeljena. Iz tega razloga je tožena stranka pravilno odločila, da se tožniku ne odobri zdravljenje v tujini oz. da se ne povrnejo stroški za že izvršene zdravstvene storitve v tujini.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 44, 45.
zdraviliško zdravljenje - pogoji za priznanje pravice
Pri tožnici, ki ima degenerativno okvaro vratne in ledvene hrbtenice z nevrološko okvaro leve roke in desnega stopala, se z zdraviliškim zdravljenjem zdravstveno stanje za daljši čas ne bi bistveno izboljšalo, tako da je pravilna odločitev toženca, da ji takšne pravice ne prizna.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 229, 229/4, 235, 235/1, 244.
začasna nezmožnost za delo - bolniški stalež - podaljšanje bolniškega staleža - poslabšanje zdravstvenega stanja
Ker pri tožnici ni prišlo do nenadnega poslabšanja zdravstvenega stanja (to niti ne izhaja iz predloga za podaljšanje bolniškega staleža, ki je bil podan s strani njene osebne zdravnice), v določbah POZZ ni podlage, da bi se bolniški stalež, ki je bil zaključen s pravnomočno sodbo, podaljšal.
začasna nezmožnost za delo - obnova postopka - predlog za obnovo postopka - nova dejstva - rok
Tožba, pa tudi pritožba, se nanašata na odločitev, da se predlog za obnovo postopka zavrže (zaradi poteka triletnega objektivnega roka, v katerem se lahko poda predlog za obnovo postopka), zaradi česar sodišče zadeve ni smelo obravnavati po vsebini, tako da bi ugotavljalo, ali je bil tožnik v spornem obdobju začasno nezmožen za delo.
Ob ugotovitvi, da pri tožniku v spornem obdobju ni prišlo do izboljšanja zdravstvenega stanja za težko fizično delo in da je bil zmožen le za lahko fizično delo v skrajšanem delovnem času, je pravilna odločitev sodišča prve stopnje, da se odločbi toženca (da je tožnik zmožen za delo, da je zmožen za delo v skrajšanem delovnem času) odpravita in da se ugotovi, da je bil tožnik v spornem obdobju začasno nezmožen za delo v polnem delovnem času.
ZZVZZ člen 23, 81, 82. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 43, 44, 45.
zdraviliško zdravljenje - pogoji za priznanje pravice
Glede na skladna mnenja medicinskih strokovnjakov, da bi se pri tožnici s strnjenim zdraviliškim zdravljenjem bistveno izboljšalo zdravstveno stanje tudi za daljši čas, s tem pa tudi funkcionalne in delovne sposobnosti, ter ob upoštevanju, da tožnici neposredno po opravljeni operaciji in bolnišničnem zdravljenju ni bilo zagotovljeno zdravljenje v zdravilišču s souporabo naravnega zdravilnega sredstva, je pravilna odločitev sodišča prve stopnje o odpravi odločbe toženca in priznanju pravice do zdraviliškega zdravljenja.
ZZVZZ člen 80, 81, 82, 85. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 233.
zmožnost za delo - začasna nezmožnost za delo
Za ugotavljanje začasne delazmožnosti pri tožniku je odločilno vprašanje, ali je tožnik sposoben opravljati svoje dejansko delo (delo, ki ga opravlja, to je delo zidarja), ni pa pomembno, kakšna je tožnikova dejanska izobrazba.
začasna nezmožnost za delo - pravni interes - zavrženje tožbe - stroški postopka
Tožba, s katero tožnik uveljavlja, da naj se ugotovi začasna nezmožnost za delo za obdobje, za katero mu je bila začasna nezmožnost že priznana s strani osebne zdravnice, se zavrže, saj tožnik za takšno tožbo ne izkazuje pravnega interesa.
izostanek z naroka - sklep o ustavitvi postopka - fikcija umika tožbe
Začasne zapore na poti do sodišča, na katere se sklicuje tožnik, ne morejo predstavljati opravičljivega razloga za zamudo na narok za glavno obravnavo. Zaradi izostanka brez opravičljivega razloga tožnika pa je sodišče prve stopnje utemeljeno štelo, da je umaknil tožbo, in izdalo sklep o ustavitvi postopka.
začasna odredba - začasna nezmožnost za delo - nadomestilo med začasno zadržanostjo od dela
Tožena stranka je na podlagi določb ZZVZZ in Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja odločila o trajanju tožnikove nezmožnosti za delo. Navedene odločbe bodo predmet presoje pred sodiščem prve stopnje, toženi stranki pa pri njihovi izdaji ni mogoče očitati samovoljnega ravnanja, prav tako tudi ni izkazana nevarnost, da tožena stranka v primeru ugotovitve, da tožnik v spornem obdobju za delo ni bil zmožen, izplača denarno nadomestilo. Glede na navedeno niso izpolnjeni pogoji za izdajo začasne odredbe, s katero bi se toženi stranki naložilo, da tožniku do končne odločitve sodišča izplačuje denarno nadomestilo.
Tožnik je bil pred spornim obdobjem zavarovan kot oseba s stalnim prebivališčem v RS, ki ne izpolnjuje pogojev za zavarovanje na drugih podlagah in si sama plačuje prispevke, še prej pa kot brezposelna oseba, ki prejema denarno nadomestilo pri Zavodu RS za zaposlovanje. Iz njegovih zaposlitvenih načrtov je razvidno, da je bila zanj ustrezna zaposlitev hišnik, kmetijski svetovalec, asistent, voznik ali vzdrževalec zgradb. Za navedena dela izbrani zdravnik ni bil mnenja, da jih tožnik ne bi mogel opravljati, s tem so skladna tudi preostala pridobljena mnenja, tako da je odločba, da je bil tožnik zmožen za delo, zakonita.
odločba imenovanega zdravnika - pritožba - rok za pritožbo
Kljub pravilnemu pravnemu pouku, da se je mogoče zoper odločbo imenovanega zdravnika pritožiti v 5 delovnih dneh, je tožnik pritožbo vložil prepozno. Zato jo je imenovani zdravnik s sklepom pravilno zavrgel.
Rok za vložitev tožbe zoper dokončno odločbo toženca je potekel, preden je bila sodišču posredovana tožba, ki jo je tožnica zmotno naslovila direktno na toženca. Iz tega razloga jo je sodišče kot prepozno utemeljeno zavrglo.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 43, 44, 45.
zdraviliško zdravljenje - poslabšanje zdravstvenega stanja - dokazovanje
Glede na to, da iz mnenj tožničine lečeče zdravnice in specialistov izhaja, da se njeno zdravstveno stanje slabša, je najmanj preuranjena odločitev sodišča prve stopnje, da ne izpolnjuje pogojev za zdraviliško zdravljenje, ki temelji na mnenju zdravnika - ortopeda, podanem v predhodnem sodnem sporu, ki se je končal pred letom in pol.
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 43, 44, 45, 48, 48/1. ZPP člen 244, 254, 254/2, 254/3.
zdraviliško zdravljenje - podaljšano zdraviliško zdravljenje - dokazovanje - sodni izvedenec
Odločbi toženke, da se tožniku ne prizna pravica do podaljšanega zdraviliškega zdravljenja za 7 dni, sta zakoniti, saj tako iz mnenja imenovane zdravnice kot iz mnenja izvedenca ortopeda izhaja, da z enotedenskim podaljšanjem zdravljenje v zdravilišču pri tožniku ne bi dosegli bistvenega izboljšanja uspeha rehabilitacije.