OZ člen 17, 17/2. ZZVZZ člen 62, 62.d, 62.d/1, 62.d/2, 62.e. Pravilnik o vrsti podatkov za izvajanje dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, ki so jih dolžni zagotavljati izvajalci zdravstvenih storitev člen 3.
dopolnilno zdravstveno zavarovanje – posredovanje podatkov za izvajanje dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja – zakonska omejitev provizije za posredovanje podatkov – izključitev avtonomije volje strank – dogovor o višji proviziji za posredovanje večjega nabora podatkov – obvezna vsebina pogodbe
Da bi bil tožbeni zahtevek utemeljen, bi se morali pravdni stranki (glede na spremenjeno pravno situacijo na področju dopolnilnih zavarovanj po uveljavitvi ZZVZZ-H) o tem posebej dogovoriti (3. člen Pravilnika), saj bi sicer določba o omejitvi nadomestila (provizije) iz prvega odstavka 62.d člena ZZVZZ za posredovanje podatkov, potrebnih za delovanje izravnalne sheme dopolnilnega zavarovanja, izgubila svoj pomen, lahko pa bi se zaobšla tudi prava pogodbena volja pravdnih strank iz časa nastanka pogodbenega razmerja.
ZZVZZ člen 80, 81, 81/2, 82. ZUP člen 129, 129/1, 129/1-4. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 244.
bolniški stalež – administrativni stalež
Naslednji dan po zaključku bolniškega staleža s strani imenovanega zdravnika oziroma zdravstvene komisije je tožničin osebni zdravnik zaradi iste bolezni podal predlog za podaljšanje bolniškega staleža. Takšnega predloga imenovani zdravnik ne sme zavreči, temveč mora ugotoviti, ali je prišlo do nenadnega in nepričakovanega poslabšanja zdravstvenega stanja.
bolniški stalež – stroški postopka – brezplačna pravna pomoč
Tožnici, ki je v socialnem sporu v celoti uspela, je bila brezplačna pravna pomoč odobrena le za vložitev tožbe, odvetnica pa jo je zastopala tudi na naroku. Toženec je zato nagrado za postopek dolžan nakazati na račun sodišča, preostalo odmerjeno nagrado pa je dolžan povrniti tožnici.
ZZVZZ člen 81. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 43, 44, 45, 45/1, 45/1-1.
zdraviliško zdravljenje – bolezni gibalnega sistema
Poškodba desnega kolena z raztrganjem notranjega miniskusa, ki je bila sanirana z artroskopsko operacijo in opravljena v lokalni anesteziji z enodnevno hospitalizacijo, ne predstavlja hujšega stanja na gibalnem sistemu s funkcijsko prizadetostjo, zato pri tožnik ne gre za stanje iz 1. alineje 1. točke 1. odstavka 45. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja in ni upravičen do zdraviliškega zdravljenja.
ZZVZZ člen 80, 80/2, 81, 81/2. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232, 233.
retrogradni bolniški stalež
Odločanje imenovanega zdravnika glede bolniškega staleža zavarovanca retrogradno je omejeno le na primere, ko je bil zavarovanec v bolnišnici ali če je zbolel v tujini in v drugih utemeljenih primerih, ko ni mogel do osebnega zdravnika, oziroma mu ni mogel sporočiti razlogov za zadržanost. Nobeden od razlogov, ki jih navaja osebna zdravnica v predlogu za retrogradno odobritev staleža tožnika (čakanje na operacijo zaradi stare poškodbe, invalidski postopek) ni takšen, da bi imenovani zdravnik lahko odločal o bolniškem staležu za nazaj.
ZDSS-1 člen 7, 7/1, 7/1-2a, 7/2, 68. ZPP člen 153, 153/1, 154.
izvedenina – plačnik
V socialnem sporu zaradi plačila odškodnine se glede stroškov postopka uporabljajo določbe ZPP. Plačilo predujma za postavitev sodnega izvedenca zato nosi tista stranka, ki je predlagala njegovo postavitev.
ZZVZZ člen 80, 80/2, 81, 81/2. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 232.
bolniški stalež – zdravstveno stanje
Iz medicinske dokumentacije ne izhaja takšno zdravstveno stanje, da tožnica svojega dela astrologinje v astrološki posvetovalnici ne bi mogla opravljati v skrajšanem delovnem času po odločbi Zavoda za pokojninsko in invalidsko zavarovanje, zato je tožbeni zahtevek, da se ji prizna bolniški stalež neutemeljen.
ZZVZZ člen 80, 81, 82. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 229, 229/4, 229/4-2, 233, 233/1, 244.
administrativni bolniški stalež – delovno mesto
Pri odsotnosti z dela zaradi bolniškega staleža je potrebno ugotovljeno zdravstveno stanje (bolečine, ki so tožnico ovirale pri hoji) aplicirati na delo, ki ga zavarovanec opravlja (delo računovodkinje). Ker gre za dela, ki se v pretežni meri opravljajo sede, hoje je le minimalno, bolniški stalež pri tožnici ni utemeljen. Ker pa odločitev imenovanega zdravnika, da je tožnica od 2. 6. 2011 dalje zmožna za delo, velja le za naprej, to je od njene vročitve tožnici (14. 6. 2011), je tožnica kljub temu začasno nezmožna za delo od 3. 6. 2011 do 14. 6. 2011.
ZZVZZ člen 23, 23/4, 23/5. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 44, 45.
zdraviliško zdravljenje – bolezni gibalnega sistema
Pri tožniku zaradi stanja kolka ne gre niti za stanje po hujših poškodbah, težjih operacijah in opeklinah na gibalnem sistemu s funkcijsko prizadetostjo ter težke bolezni in stanja hrbtenice po poškodbah in operativnih posegih na hrbtenici niti za degenerativno revmatično bolezen sklepov in hrbtenice, kot so artroze velikih sklepov, s funkcionalno prizadetostjo ter generalizirana spondiloza hrbtenice s težjo funkcionalno prizadetostjo, zato tožbeni zahtevek na priznanje pravice do zdraviliškega zdravljenja ni utemeljen.
Dopolnitev tožbe, s katero je tožnica izpodbijala odločbo toženca o zaključku bolniškega staleža, je bila vložena po izteku roka za sodno varstvo (30 dni od vročitev dokončne odločbe), zato je sodišče tožbo v tem delu utemeljeno zavrglo.
Pogodba o delovanju Evropske unije člen 56. Uredba Sveta (EGS) št. 1408/71 člen 22, 22a, 22(1)(i). Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 128.
zdravljenje v tujini - začasno bivanje v tuji državi - enako obravnavanje
Ker špansko obvezno zdravstveno zavarovanje za španske državljane ne krije stroškov zdravljenja posledic prometnih nesreč, tožnica, ki je bila napotena na delo v Španijo, ni upravičena do povračila stroškov zdravljenja posledic prometne nesreče s strani toženca iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja.
bolniški stalež – stroški postopka – uspeh v sporu
Tožnik je s tožbenim zahtevkom uveljavljal, da se začasna nezmožnost za delo zaradi bolezni ugotovi za čas od 1. 11. 2010 do 6. 1. 2011. Ker je sodišče tožbenemu zahtevku delno ugodilo, tako da je ugotovilo bolniški stalež od 25. 11. 2010 do 6. 1. 2011, za čas pred 25. 11. 2011 pa tožbo zavrglo, je tožnik v sporu uspel le delno (70 %), tožnik ni upravičen do povračila celotnih stroškov postopka, temveč le delno glede na uspeh.
Tožnik je bil v spornem obdobju zmožen za delo, zato neutemeljeno uveljavlja, da se mu prizna bolniški stalež. Zmožnost za delo je sodišče ugotovilo na podlagi izvedenih dokazov (z zaslišanjem tožnika in njegovega osebnega zdravnika), zato je utemeljeno zavrnilo dokazni predlog, da se o delazmožnosti pridobi izvedensko mnenje.
Ker pritožba zoper sodno odločbo pritožbenega sodišča ni dovoljena, se tožničina vloga, ki po vsebini predstavlja pritožbo tožnice zoper sklep pritožbenega sodišča, zavrže.
ZZVZZ člen 23, 23//4, 23/5. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 44, 44/2, 45, 45/1, 45/1-2.
zdraviliško zdravljenje – pogoji za odobritev
Če ni dokazan vsaj eden izmed pogojev iz 44. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja (bistveno izboljšanje zdravstvenega stanja za daljši čas, povrnitev funkcionalnih in delovnih sposobnosti, preprečitev napredovanja bolezni ali slabšanja zdravstvenega stanja za daljši čas, zmanjšanje pogostosti zadržanosti od dela zaradi bolezni ali zdravljenja v bolnišnici), zavarovanec ni upravičen do zdraviliškega zdravljenja.
ZZVZZ člen 23, 23/4, 23/5. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 43, 44, 45, 45, 45/1, 45/1-1.
zdraviliško zdravljenje – bolezni gibalnega sistema
Ker pri tožnici ne gre za težke bolezni in stanja hrbtenice po poškodbah ter operativnih posegih na hrbtenici, temveč za zelo lahek primer poškodbe hrbtenice, ni upravičena do zdraviliškega zdravljenja.
Osebna zdravnica je tožniku dne 10. 5. 2010 izdala potrdilo, da je od 19. 3. 2010 dalje neprekinjeno v bolniškem staležu in da zaradi njene napake ni bilo predlagano podaljšanje. Poleg tega je bilo tožniku že dne 30. 3. 2010 izdano tudi potrdilo o začasni zadržanosti z dela od 19. 3. 2010 do 17. 4. 2010. Postopanje osebne zdravnice, ki v nasprotju z 235. členom Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja imenovanemu zdravniku ni predlagala podaljšanja bolniškega staleža, ne more iti v tožnikovo škodo. Tožbeni zahtevek na ugotovitev začasne nezmožnosti za delo od 19. 3. 2010 do 3. 5. 2010, ko je bil tožniku bolniški stalež ponovno odprt, je zato utemeljen.
ZZVZZ člen 80, 81. Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja člen 244. ZVoz člen 48, 48/1, 81, 82, 84. Pravilnik o zdravstvenih pogojih voznikov motornih vozil člen 9, 9/1. Pravilnik o preventivnih zdravstvenih pregledih delavcev člen 1, 2.
bolniški stalež – poslabšanje zdravstvenega stanja – poklicni voznik
Ker je odločitev o zaključku bolniškega staleža z dnem 30. 11. 2011 postala dokončna in pravnomočna, pri tožniku pa po 1. 12. 2011 ni prišlo do nenadnega in nepričakovanega poslabšanja zdravstvenega stanja, je tožbeni zahtevek na ugotovitev začasne nezmožnosti za delo od 1. 12. 2011 dalje neutemeljen.